Contextul familial: date epidemiologice
Pe parcursul necesarului travaliu de indiduare si de rupere a legaturii cu imaginile oedipiene interiorizate pe care adolescentul trebuie sa-l realizeze, "functia parentala" este, in mod edent, implicata. Aceasta implicare nu priveste doar imaginile parentale, ci si pe parintii reali, pe cei ce interactioneaza in prezent cu copilul lor. in ceea ce-i priveste, parintii trebuie sa realizeze si ei un oarecare "travaliu psihic", iar o anumita forma de "travaliu de doliu", in particular cel al copilului ideal, asupra caruia ei au proiectat o parte din propriile idealuri, nu este dintre cele mai putin importante. Se intelege, in aceste conditii, importanta contextului familial, ale carui principale caracteristici le vom examina mai departe.In epidemiologie, am vazut mai inainte faptul ca autorii au facut aprecieri diverse asupra caracteristicilor familiilor de adolescenti deprimati. Unii scot in edenta factorii de risc pe care i-ar putea reprezenta neintelegerea parentala, divortul, dificultatile socio-economice in sens larg. Altii resping aceste corelatii. O analiza discriminativa se dovedeste uneori necesara pentru a evalua efectul unui eveniment extern asupra aparitiei unei depresii la adolescent. Decesul unui parinte ar putea fi un eveniment favorizant pentru episodul depresiv major. Se pare, de asemenea, ca existenta unor antecedente in familie prind depresia sau alcoolismul ar putea fi un factor destul de des intalnit ( submodulul urmator).
Importanta depresiei unuia dintre parinti si evaluarea incidentei acesteia la copil, apoi la adolescent au facut obiectul unui mare numar de studii. Guedeney (1989) a propus o trecere in resta critica a acestor lucrari. Dincolo de aspectul strict genetic ( modulul 3), studiile intreprinse se centreaza mai ales pe calitatea interactiunii dintre parintele deprimat, in special mama, si bebelusul sau copilul mare. Diferitele studii raportate nu par a lua in considerare situatia specifica a adolescentului in relatia cu un parinte care este sau a fost deprimat. Se intelege in mod intuitiv ca efortul triplu de rupere a legaturii cu obiectul oedipian, de deidealizare a imaginii parentale si de elaborare a identificarilor va avea relatii complexe cu imaginea unui parinte deprimat: relatie de solicitudine fata de un parinte perceput ca fragil, pe care adolescentul poate dori sa-l ingrijeasca ; relatie de culpabilitate fata de acelasi parinte fragil, pe care adolescentul poate sa-si interzica sa-l deidealizeze sau sa-l devalorizeze; relatie de fragilizare a imaginii de sine atunci cand trebuie sa elaboreze identificari pornind de la un piedestal a carui vulnerabilitate este edenta. Ce sa spui atunci cand un parinte a avut o tentativa de suicid ! Totusi, nu exista nici un studiu prospectiv care sa tina cont de acesti parametri. Trebuie deci sa ne raportam la cateva evaluari statistice globale. Din acest punct de vedere, este incontesil ca prezenta unuia sau a ambilor parinti deprimati constituie un factor de risc si de vulnerabilitate atat pentru copil, cat si pentru adolescent.

Decesul unui parinte
Gray (1987) studiaza efectele mortii unuia sau a ambilor parinti la adolescenti in varsta de 12-l9 ani, deces survenit in urma cu sase luni pana la cinci ani. Acesta considera ca pierderea unui parinte antreneaza intotdeauna o stare depresiva importanta, chiar si atunci cand decesul a avut loc cu mai multi ani in urma. Autorul sugereaza ca la adolescent procesul de elaborare a decesului unui parinte se desfasoara intr-o perioada mai lunga decat la adult.In epidemiologie, la populatia generala, decesul unui parinte este evaluat de catre Choquet (1994) la 3,7% dintre adolescenti. in ancheta asupra populatiei generale a lui Fahs si Marcelii (1998), noua adolescenti din 465 (1,93%) au un parinte decedat: de sapte ori tatal, de doua ori mama. Acest numar mic n-a permis o analiza statistica pertinenta.In ancheta acelorasi autori, efectuata asupra populatiei clinice ( modulul 2), acestia constata urmatoarele :
- decesul parental (17 cazuri din 102 adolescenti depresi, adica 16,5%) este mult mai frecvent decat la populatia generala (3,7% in ancheta lui Choquet, 1,93% in ancheta noastra);
- este vorba cel mai adesea de decesul tatalui (15 cazuri). Decesul mamei n-a fost constatat decat de doua ori;
- raportat la sex, sunt mult mai multi baieti depresi care au suferit decesul tatalui (zece baieti din 45, adica 22%) decat fete (cinci din 57, adica 9%). Aceasta diferenta este semnificativa (0,056);
- in schimb, in raport cu tipul de stare depresiva, variabila sex pare importanta. intr-adevar, nu exista diferenta semnificativa intre fete si baieti in ceea ce priveste episodul depresiv major (noua adolescenti din 29 au suferit un deces parental, dintre care cinci baieti din 14, adica 37%, cu deces al tatalui la baietii cu episod depresiv major si patru fete din 15, adica 27%, cu deces al tatalui la fetele cu episod depresiv major: aceasta diferenta nu este semnificativa). Diferenta repartitiei prone in mod esential de la alte stari depresive (proasta dispozitie, criza anxios-depresiva si mai ales depresitate).
Astfel, decesul unui parinte creste riscul aparitiei depresiei majore la adolescenta la ambele sexe si amplifica la baieti riscul aparitiei unor manifestari depresive, altele decat depresia majora.

Divort si/sau separare parentala
Ponderea separarii parintilor este apreciata in mod diferit ca factor de risc pentru depresie la adolescent. Sa retinem ca in majoritatea studiilor, inclusiv in cele pe care le-am amintit anterior, varsta copilului in momentul separarii parintilor si, in consecinta, vechimea separarii la momentul consultatiei n-au fost niciodata mentionate. De asemenea, informatiile prind modalitatile de relationare dintre copil si fiecare dintre parinti dupa separare sunt rar sau niciodata precizate (Cu ce parinte locuieste in mod obisnuit copilul ? II vede in mod regulat pe celalalt parinte? Cu ce frecventa? Cum? Fratii au fost separati? etc). Este edent ca toate aceste aranjamente joaca un rol considerabil, asa cum o arata loul clinic indidual.
Separare parentala si depresie : studiu asupra populatiei clinice
Studiile prind frecventa separarii parentale efectuate asupra populatiei de adolescenti deprimati care au apelat la consultatie (Schwartzberg, 1980; Marcelii, 1987) dau cifre intre 27% si 42%, dar cel mai adesea fara diferenta semnificativa fata de frecventa separarii parentale la ansamblul populatiei consultante. Bouvard (1987), studiind adolescentii spitalizati la psihiatrie, nu gaseste nici o diferenta intre adolescentii deprimati si cei nondeprimati in ceea ce priveste divortul parental. in schimb, acesta constata ca exista mai multe familii incomplete (parinte absent, disparut, decedat, separat fara divort) la adolescentii spitalizati deprimati decat la adolescentii spitalizati fara simptome de depresie. Beverina, Basquin si Quemada (1993) au constatat existenta unui numar ridicat de tulburari asa-zis reactionale sau nevrotice doar la fetele cu parinti separati ori divortati, dar nu si la baieti.In studiile noastre prind populatia clinica ( modulul 2) s-a constatat ca 23,5% dintre adolescentii depresi veniti la consultatie au parinti separati sau divortati. Diferenta nu este semnificativa in raport cu populatia generala.In schimb, exista diferente in functie de starea depresiva: cu cat aceasta este mai grava, cu atat incidenta separarii sau a divortului parental este mai mica. Astfel:
- 39% dintre adolescentii care au apelat la consultatie cu proasta dispozitie au parinti separati sau divortati;
- 30% dintre adolescentii care au apelat la consultatie cu depresi-tate majora au parinti separati sau divortati;
- 14% dintre adolescentii care au apelat la consultatie cu episod depresiv major au parinti separati sau divortati.

Aceasta diferenta este semnificativa (p = 0,03).

Putem concluziona ca in populatia care a apelat la consultatie, ponderea separarii, a divortului parental este cu atat mai importanta cu cat manifestarile depresive sunt "minore". Aceasta constatare trebuie pusa in relatie cu observatiile asupra populatiei generale.

Separare parentala si depresie : studii asupra populatiei generale
Referindu-se la populatia generala, unii autori considera ca divortul si separarea parentala sunt factori de risc pentru depresie la adolescenta (Kandel si Daes, 1982; Kashani si colab., 1988; Garrisson si colab., 1990 etc). in ancheta sa epidemiologica recenta, Choquet (1994) constata, intr-o populatie cu varste intre 11 si 19 ani, ca 15,8% dintre adolescenti au parintii separati sau divortati. Aceasta frecventa este putin mai crescuta in cazul depresiei, mai ales pentru scorurile intermediare (8-l0 pe scara Kandel: crestere cu 40%).In ancheta noastra asupra populatiei generale (Marcelii si Fahs, 1998), nu exista nici o diferenta intre adolescentii nondepresi cu parinti separati sau divortati (17,5%) si adolescentii depresi cu parinti separati sau divortati (21%): diferenta este nesemnificativa.
Totusi, daca tinem cont de natura starii depresive, constatam o diferenta semnificativa pentru proasta dispozitie : 27 % dintre adolescentii cu proasta dispozitie au parinti separati sau divortati (diferenta semnificativa: p = 0,03).In schimb, nu exista nici o diferenta pentru episodul depresiv major (15% dintre adolescentii cu episod depresiv major au parinti separati sau divortati; 17,5% dintre adolescentii fara probleme depresive au parinti separati sau divortati).
Separarea si divortul parintilor nu reprezinta factori de risc pentru starile depresive grave ale adolescentului (episod depresiv major, conform criteriilor DSM-III-R), dar par, in schimb, sa joace un rol in starile depresive minore sau intermediare (proasta dispozitie, depresitate).
Mai mult, in cadrul acestei anchete asupra populatiei generale am analizat factorii asociati consultatiei psihiatrice. Se pare ca separarea parintilor este, de departe, primul factor asociat consultatiei psihiatrice pentru adolescent: un adolescent cu parinti divortati sau separati are de opt ori mai multe sanse (sau risc ?) sa consulte un psihiatru decat adolescentul cu parinti nonseparati. Ceilalti factori asociati consultatiei sunt problemele de sanatate ale parintilor (anxietate si/ sau depresie) si problemele legate de scoala ale adolescentului.
Aceste doua exemple referitoare la un eveniment usor reperabil (doliu dupa un membru al familiei, separare si/sau divort parental) demonstreaza cat de prudenti trebuie sa fim atunci cand silim o relatie intre un eveniment extern si o problematica psihologica. in mod spontan, fetele adolescente par sa invoce mai des un eveniment extern drept cauza a starii lor depresive decat baietii, dar analiza evenimentelor, pe de o parte, a naturii manifestarilor depresive, pe de alta parte, arata diferente sensibile in functie de gratatea starii depresive si de sex (o mai mare sensibilitate a baietilor in caz de deces).
Putem sa alaturam aceste concluzii anchetei epidemiologice a lui Aro si a lui Rantanen (1990), efectuata pe un numar de 2.194 de adolescenti cu varste intre 15 si 19 ani si care compara starea afectiva, scolara si sociala a celor ce traiesc intr-o familie bi-parentala cu a celor ce traiesc intr-o familie divortata si, in sfarsit, cu a celor care au pierdut un parinte prin deces (70 de adolescenti - cel mai adesea tatal: 54, mama : 13, ambii parinti: 3). ati cu adolescentii provenind din familii intacte, cei din familiile divortate prezinta mai multe semne de suferinta si o scadere a stimei de sine. Ei au, de asemenea, mai putine rezultate bune la scoala si episoade mai frecvente legate de consumul de alcool. Aceste constatari sunt mai clare la fetele cu parinti separati decat la baieti. in schimb, in caz de deces parental, baietii prezinta semne de suferinta psihologica si au rezultate scolare mai slabe decat cele ale baietilor cu familii intacte si chiar decat ale fetelor din familii divortate. Aceste concluzii epidemiologice, precum si constatarile obtinute cu ajutorul unei anchete pe baza de chestionar sunt asemanatoare propriilor constatari asupra unei populatii de adolescenti care a apelat la consultatie.

Sanatatea parintilor perceputa de adolescent
Relatiile dintre depresie la adolescenta si patologie parentala pot fi analizate intr-o maniera descendenta sau ascendenta.
Kaschani si colaboratorii sai (1988) au constatat ca 40% dintre copin si adolescentii cu parinti deprimati sufera de depresii, Weissman si colaboratorii sai (1987) considera ca riscul aparitiei unei depresii la adolescent este cu atat mai mare cu cat parintii prezinta o tulburare anxioasa adaugata starii depresive : daca unul dintre parinti prezinta un episod depresiv major, avem o proportie de episoade depresive la adolescent de 13% ; aceasta frecventa este de 22% daca este vorba de o agorafobie si de 26% in caz de tulburare de panica.In anchetele ascendente, Bouvard (1987) gaseste un procent de tulburari depresive de 37,76% la parintii cu adolescenti deprimati. Dupa Strober (1988), 72% dintre familiile adolescentilor cu depresie majora au tulburari afective. Kandel si Daes (1982) au gasit o corelatie semnificativa intre tulburarile depresive ale adolescentului si cele ale parintilor.In cadrul populatiei noastre clinice, formata din 102 cazuri de adolescenti deprimati care au apelat la consultatie, am gasit 25% mame anxios-depresive, un procent mai ridicat (36%) in caz de episod depresiv major si procente mai mari atunci cand este vorba de fete: 50% dintre fetele deprimate au o mama cu patologie anxios-depresiva (21 % dintre baietii deprimati au o mama anxios-de-presiva; semnificatie: p < 0,05).
Pe ansamblul adolescentilor deprimati, tatal prezinta mai rar decat mama (11,5% fata de 25%) probleme anxios-depresive. Totusi, in episodul depresiv major (elul 4-l), 33% dintre baieti aveau un tata anxios-depresiv (fata de 27% la fete), in timp ce mama este mai rar anxios-depresiva (21% fata de 50% la fete).

Probleme de sanatate ale parintilor la adolescentii suferind de EDM
EDM
Baieti
Fete

Mama anxios-depresiva

21%
50%
Tata anxios-depresiv
33%
27%
In populatia generala, aceste corelatii sunt mai dificil de silit deoarece, in mod obisnuit, nu dispunem decat de chestionarul adolescentului.
Bailly si colaboratorii sai (1990) constata ca adolescentii veniti la prima consultatie care raspund criteriilor de recunoastere a episodului depresiv grav au mai des parinti in dificultate : alcoolism la tata, depresie la mama, boala cronica la unul dintre parinti.In studiul nostru (Fahs si Marcelii, 1998), adolescentii deprimati au mai des parinti cu probleme de sanatate decat adolescentii nonde-primati (elul 4-II).

Populatia de adolescenti "la prima consultatie".

Probleme de sanatate ale parintilor

Probleme de sanatate ale tatalui ale mamei

Non-deprimati 14% 13%

Prost dispusi 23% 27%

Depresi majori 34% 27%

Era vorba despre o problema "deschisa", iar raspunsurile au fost foarte diferite : boli somatice adesea cronice, oboseala, stres, alcoolism la tata, anxios-depresitate. Se pare ca exista o corelatie intre gratatea depresiei la adolescent si frecventa problemelor de sanatate parentale pentru tata (adolescent nondepresiv: 14% dintre tati cu "sanatate proasta" ; adolescenti depresi, exceptand episodul depresiv major: 23% [p < 0,01]; adolescenti cu episod depresiv major: 34% [p < 0,01]).
Anchetele lui Choquet (1994) confirma aceste constatari: mediul familial este unul dintre cei mai importanti factori, fie de vulnerabilitate, fie invers, de rezistenta la depresie a adolescentului.
Todd si colaboratorii sai (1996) constata si ei un nivel ridicat al depresiei si al alcoolismului in familiile cu copii si adolescenti deprimati. Ei precizeaza ca, daca tulburarile afective ale celor doi parinti par sa favorizeze aparitia unei tulburari depresive precoce la copilul lor, doar alcoolismul paternal pare sa joace un rol decisiv.
atia dintre familiile cu copii si adolescenti deprimati si familiile cu adulti deprimati (Neuman si colab., 1997) arata ca frecventa aparitiei tulburarilor de dispozitie in primul grup este de doua pana la trei ori mai mare decat in al doilea. Tinand cont de acest rezultat, autorii trag concluzia ca exista, fara indoiala, mai multi factori genetici implicati in aparitia depresiilor precoce (cu debut in copilarie sau in adolescenta) decat in cea a depresiilor adultului.
Kovacs si colaboratorii sai (1997) s-au intrebat daca prezenta antecedentelor familiale de tulburare de dispozitie era un factor de risc specific pentru depresie la copii si adolescenti sau daca nu cumva aceasta era asociata si altor diagnostice psihiatrice nontimice. Studiul lor pune in edenta faptul ca antecedentele familiale de depresie sunt mai frecvente la tinerii deprimati decat la cei care au apelat la consultatia psihiatrica pentru un alt motiv. Ei constata, de asemenea, ca, asa cum au observat la adult, depresia in familie este mai frecventa la rudele de primul grad decat la cele de gradul doi si ca este mai frecventa la femei decat la barbati. Mamele tinerilor deprimati erau ele insele mai tinere atunci cand au avut primul lor episod depresiv decat mamele subiectilor din grupul de control. Printre alte antecedente familiale semnificative autorii releva, in ceea ce priveste mamele, alcoolismul si toxicomania, iar in ceea ce priveste tatii, alcoolismul si personalitatea antisociala.In sfarsit, autorii remarca faptul ca la tinerii cu tulburari de comportament asociate depresiei exista mai multe antecedente familiale cu alcoolism, toxicomanie si personalitate antisociala decat la tinerii cu depresie "simpla".
Printre factorii de risc vom cita, de asemenea, problemele legate de somaj, invaliditate, inactitate a tatalui, boala de lunga durata. Adolescentii deprimati au, mai des decat ceilalti, sentimentul ca sunt nemultumiti de ata familiala. in grupul adolescentilor deprimati, adolescentii cu tendinte suicidare sau care au avut o tentativa de suicid se remarca prin frecventa mare a olentelor suportate in copilarie si printr-un climat olent in familie. Acesta este un criteriu extern adolescentului, care poate trage un semnal de alarma in ceea ce priveste aparitia unei tentative de suicid atunci cand un adolescent prezinta o stare depresiva.

Calitatea relatiei cu parintii descrisa de adolescenti
Tensiune relationala si tulburare depresiva la adolescent (elul 4-III)
Fahs si Marcelii (1998) exploreaza intr-o maniera globala "calitatea" relatiei adolescenti-parinti cu ajutorul itemului: "Aveti relatii incordate cu parintii?". in cadrul populatiei de adolescenti scolarizati, 20% dintre adolescentii nondepresi au relatii incordate sau foarte incordate cu parintii. Aceasta tensiune relationala creste semnificativ odata cu instalarea unei tulburari depresive si este cu atat mai importanta cu cat tulburarea este mai grava.
Aceasta dificultate de relationare cu parintii a adolescentului deprimat a fost observata clinic si de alti autori (Joffe si Sandler, 1967). Bailly si colaboratorii sai (1990), intr-un studiu asupra a 744 de adolescenti scolarizati, au notat ca 33,3% dintre adolescentii deprimati (major) considerau relatiile lor cu parintii ca fiind "mai degraba proaste sau chiar foarte proaste" - fata de 9,6% dintre adolescentii nondeprimati.
Tensiunea relationala ar trebui sa constituie un indiciu pentru identificarea unei tulburari depresive atunci cand aceasta dene intensa si permanenta, indiciu esential pentru parintii care pot sa nu cunoasca bine, asa cum se intampla adesea, tulburarea depresiva a adolescentului.

Tensiune relationala si idei suicidare la adolescentii depresi
Remarcam, de asemenea, o asociere semnificativa (p < 0,05) intre tensiunea relationala cu parintii si prezenta unor idei suicidare (elul 4-IV): cu cat relatiile sunt mai tensionate, cu atat procentul adolescentilor cu idei suicidare frecvente sau permanente este mai mare (Fahs si Marcelii, 1998).
Idei suicidare si relatiile adolescentilor depresi cu parintii
(/ = 15,41, p