in fata unui subiect care a avut o tentativa de suicid, recenta sau mai veche, ori in fata unui subiect ce eca posibilitatea unei treceri la actul suicidar, este indispensabil sa identificam unele manifestari simptomatice sau comportamente asociate (factori de risc). Putem distinge simptomele de prim rang (dimensiunea anxios-depresiva), de rangul doi (dimensiunea impulsiva si organizarea personalitatii), de rangul trei (mediul contextual).

Factorii de prim rang : dimensiunea anxios-depresiva

Dimensiunea anxios-depresiva se sileste prin:

- identificarea ideatiilor suicidare, diferentiind pe cat posibil ideile suicidare (a gandi sa se omoare), intentiile suicidare (a gandi sa se omoare intr-un anumit mod) si urile suicidare (a ifica si a-si procura materialul necesar pentru a-si realiza ul, de exemplu: sa stranga medicamentele si sa le ascunda sau sa cumpere o sfoara pentru a se spanzura si s-o ascunda, asteptand momentul potrivit). Exista, bineinteles, o gradatie in ceea ce priveste gravitatea potentiala (Stoelb si colab., 1998);

- identificarea tentativelor de suicid la adolescenta" class="text">suicid (ts)" class="text">suicid anterioare;

- existenta unui sentiment de disperare (toate acestea nu servesc la nimic, totul este inutil, nimeni nu ma poate ajuta, doar moartea);
- prezenta tulburarilor afective anxioase sau depresive (probabilitatea unei tentative de suicid sau a recidivei pare corelata cu intensitatea acestor manifestari simptomatice - Stoelb si colab., 1998, Goldston si colab., 1998).
Prezenta unuia sau a mai multora dintre aceste simptome trebuie in mod imperativ sa impuna o actiune de ingrijire energica, de preferinta o spitalizare imediata mai degraba decat o dispensarizare ambulatorie initiala: este rba de a proteja cu prioritate acest tanar de amenintarea unei recidive precoce si apoi de a trata aceasta suferinta depresiva

Factorii de rangul doi: dimensiunea impulsiva si tulburarile de personalitate

Evaluarea consta in identificarea:

- conduitelor impulsive - vagabondaj, certuri, conduite violente fata de obiecte sau de persoane, treceri la act, accidente repetate etc.;
- consumului abuziv de substante, in special in cadrul unei dimensiuni autoterapeutice, definitorie pentru utilizarea riscanta sau nociva (tutun, alcool, hasis, medicament autoadministrat - Gould si colab., 1998, Stoelb si colab., 1998);
- tulburarii de personalitate, in special a tulburarii de identitate de gen (Fergusson si colab., 1999, Herrell si colab., 1999).
Prezenta factorilor de rangul doi poate sa induca teama de o recidiva, dar nu in mod necesar una precoce. Obiectivul prioritar in acest caz este acela de a controla atat impulsivitatea acestui tanar, cat si pe cea a cadrului de viata asociat in mod frecvent acesteia. Spitalizarea nu este poate necesara in mod sistematic, dar o abordare terapeutica rapida si relativ intensa este indispensabila. Organizarea vietii sub forma unui internat, a unui camin se poate dovedi necesara.

Factorii de rangul trei: familie, mediu

Trebuie evaluata calitatea:
- functionarii familiale, in particular identificarea tuturor factorilor de dezorganizare relationala sau sociala - separare, dirt, dar mai ales conflictele parentale majore si durabile, antecedentele de violenta familiala intre soti sau de agresiuni fizice asupra copiilor (asupra subiectului insusi ori asupra unui membru al fratriei sale), antecedent de abuz sexual, afectiune mentala a parintilor etc.;
- relatiilor dintre adolescent si parintii sai (nivel de tensiune, de satisfactie in cadrul acestor relatii);
- mediului si a relatiilor sociale ale tanarului: izolare sociala, repliere si dificultati relationale sau, dimpotriva, relatii frecvente si multiple cu cei de o seama cu el in detrimentul relatiilor cu familia.
Prezenta acestor factori familiali sau de mediu ne fac sa ne temem de banalizare si de absenta unei reorganizari dupa o tentativa de suicid, propice unei recidive. Necesitatea implicarii anturajului, a parintilor in primul rand, este esentiala in acest context. O ingrijire in cadrul familiei, cel putin a adolescentului si a parintilor sai, se va dovedi adesea utila in prima faza, inainte de a propune o terapie a adolescentului insusi.

Factorii de rangul trei: evenimente de viata

Se cerceteaza:

- expunerea la suicid in cadrul familiei si, mai mult decat atat, in grupul celor de o seama cu adolescentul: se va identifica o sinucidere mai veche sau mai recenta in cadrul familiei, definind gradul de implicare a tanarului in raport cu aceasta persoana (foarte familiar, bine cunoscut, respectiv, total ignorat, in aparenta, pana in prezent); o sinucidere (sau o tentativa de suicid) printre cei de o seama: prieten(a), coleg(a) de clasa, vecin(a), verisor(oara) etc.;
- factorii de stres: conflict cu prietenii, ruptura sentimentala, rezultate slabe la scoala in cazul unui elev bun la invatatura, care acorda o atentie exagerata activitatii sale scolare, pedeapsa, examen important, schimbarea domiciliului etc.
Prezenta unor astfel de evenimente de viata ne face sa ne gandim la masuri de protectie si la o interventie numita "de criza", cu atat mai mult cu cat sunt prezenti si factori de primul si al doilea rang. Organizari tranzitorii ale vietii, o spitalizare de scurta durata pot proteja si calma un adolescent a carui tensiune anxioasa poate deveni

debordanta.

Realizarea acestei evaluari, adica clarificarea diverselor probleme, punerea adolescentului in situatia de a le preciza el insusi, intalnirea cu grupul familial, aflarea unor informatii in legatura cu anturajul sau si cu relatiile sale sociale, cercetarea - in trecutul lui recent sau mai vechi, familial ori legat de prietenii sai - a unor cazuri de suicid sau de tentativa de suicid, toate aceste actiuni pot avea in sine valoare de ingrijire atunci cand adolescentul este convins sa ofere informatii despre el insusi si despre mediul lui de viata, informatii asupra carora, mai tarziu, ar putea sa inceapa sa reflecteze. Cele cateva conrbiri necesare obtinerii acestor informatii pot constitui o psihoterapie scurta, intr-un context de solicitudine empatica, si constituie adesea prima si singura abordare relationala acceptata initial.