In copilarie, abilitatea copiilor de a intelege notiunea de moarte este determinata de aceeasi posibilitate de a se raporta la orice concept astral.
Copilul, inaintea varstei de 5 ani, are o atitudine animista: orice obiect, situatie este "insufletita". Intre 5 si 10 ani (stadiul concret-operational), copin dezvolta sentimentul legat de faptul ca moartea este ineila; ei se tem ca parintii lor vor muri, iar ei vor fi abandonati. De exemplu, in proiectiile copiilor, prin desene sau povestiri, apar scenarii legate de moarte, survenind ca o pedeapsa pentru faptul ca au fost neascultatori candva.
Dupa varsta de 10 ani, copilul conceptualizeaza moartea ca pe ceva care i se poate intampla inclusiv lui. La pubertate, tanarul poate conceptualiza moartea ca pe un fenomen universal, ineil si ireversibil.
Educatia fata de acest concept ca eveniment ce face parte din ata depinde de rasa, clasa, cultura, traditii etc. Educatia prin care copilului i se ascunde existenta acestui eveniment creeaza teama, fantasme de distrugere incontrolabile.
Adolescentii pot fi preocupati de probleme legate de imaginea corporala, ca si de controlul mediului; nevoia permanenta de independenta si control asupra situatiilor de mediu determina atitudini dificile fata de moarte, uneori riscante.
Adultii tineri apartin stadiului comunicarii versus al dezvoltarii (Erickson) ei se tem ca pot muri devreme si nu pot avea continuitate in cresterea copiilor sau constituirea familiei.
Adultul mediu se confrunta cu conflictul dintre integritate si disparitie si accentueaza constientizarea legaturii dintre propria disparitie si cea a prietenilor sau membrilor din familie.
Suferinta la copil creeaza un stres emotional puternic ce poate avea efect asupra cronicizarii bolii. John Bowlby (teoria atasamentului) sustine ca un insotitor suportiv din punct de vedere afectiv prezent alaturi de copilul spitalizat poate determina cresterea efectului ingrijirii medicale, reducand anxietatea.

Supararea, doliul, sentimentul nenorocirii

Acesti termeni apartin reactiilor psihologice care insotesc pierderea unei persoane apropiate. Supararea este urmata de reactia fireasca de doliu si apoi de sentimentul nenorocirii, al pierderii ireparabile. Reactia de doliu reprezinta un proces complex care implica pierderea atasamentului si necesita interventia pentru re/.olvarca panicii si a deznadejdii.

Suferinta normala
Dupa o pierdere, apar reactii normale care se manifesta initial ca o stare de soc, la incepui persoana care a suportat pierderea ncllind capabila sa inteleaga ceea ce s-a intamplat. Apar senzatii de slabiciune fizica, scaderea apetitului, pierderea in greutate, dificultate in concentrarea atentiei si gandirii, tulburari de somn, experiente de s (in care persoana disparuta apare ca si cum ar exista aievea).
Ganduri de novatie se pot concentra cu deosebita forta asupra psihicului celui care a suportat pierderea, l-'enomenul este cunoscut sub numele de "na supraetuitorului". Supraetuitorii pot crede uneori ca influenteaza existenta celorlalti si nu se mai apropie de ei, crezand ca le pot face rau. La persoanele ramase in ata pot aparea fenomene de negare a realului (ca si cum pierderea nu ar fi avut loc). De asemenea, supraetuitorii pot investi in obiecte care au apartinut persoanei decedate. Pot aparea iluzii sau halucinatii referitoare la persoana disparuta. Pot aparea, de asemenea, manifestari ale unor comportamente tipice persoanei disparute, de genul "manierismelor".
Bowlby descrie patru stadii ale sentimentului nenorocirii aparute in urma pierderii unei persoane apropiate.
Stadiul 1 - Stadiu timpuriu al disparitiei avute, care se caracterizeaza prin protest si torpoare. Negarea urmeaza imediat insotita de manifestari de manie si disperare.
Stadiul 2 - Cautarea persoanei disparute. Aceasta faza poate dura latent de la cateva luni la cativa ani.
Stadiul 3 - Dezorganizarea insotita de senzatii de suferinta fizica, pierdere in greutate, insomnii. Supraetuitorul evoca mereu memoria celui decedat. Apar sentimente de dezamagire atunci cand cel aflat in ata constientizeaza ca sunt practic numai amintiri.
Stadiul 4 - Reorganizarea caracterizata prin descresterea sentimentelor acute de panica. Persoana aliata in suferinta are dorinta de a se intoarce la ata. Apar proieete amenajate in noul eonlext al existentei, iar amintirea persoanei disparute se intemalizeaza.
Perioada de suferinta in urma pierderii unei persoane apropiate dureaza in medie de la 6 luni la un an. Anumite semne earacleristice stadiilor descrise anterior pot persista si pana la 1-2 ani. Supraetuitorul poate avea oscilatii prind sentimentele, gandurile si comportamentul raportai la pierdere. Perioada acuta se sterge in timp de 1-2 luni.

Suferinta anormala
Aceasta poate lua forme grave caracterizate prin absenta, suferinta intensa si prelungita asociata cu ideatic suicidara sau simptome psihotice. Cei expusi acestui risc sunt mai ales cei care suporta o pierdere neasteptata, cei care sunt izolati social sau cei care se simt responsabili de pierdere, cei cu pierderi traumatice sau cei care au dezvoltat o relatie de ambivalenta sau de dependenta cu persoana decedata.
Suferinta psihotica implica identificarea cu persoana decedata, prezenta halucinatiilor, credinta ca persoana decedata traieste.
Suferinta manifestata prin depresie implica tristete, teama, pierderea apetitului, tulburari de somn, scaderea interesului pentru ata, sentimente de novatie, rusine. Riscul cel mai crescut il prezinta persoanele care au dezvoltat si in trecut episoade depresive.
Suferinta copilului
Bowlby considera ca apar la copil trei faze ale suferintei prin moartea unei persoane apropiate, similare cu cele ale separarii.
/. Protestul

dorinta e a copilului fata de persoana apropiata decedata ca acea persoana sa rena.
2. Disperarea - copilul pierde speranta intoarcerii celui disparut, ge excesiv, apoi dene absent, apatic.
.?. Detasarea - copilul renunta treptat la atasamentul emotional, reluand interesul pentru ceea ce este in jurul sau.
Profesionistii vor recunoaste nevoia copilului de a gasi un substitut pentru persoana pierduta. Este importanta asistarea pierderii la copil, altfel la varsta adulta pot aparea tulburari depresive, idei suicidare. Este importanta participarea copilului la ceremoniile legate de inmormantarea si amintirea celui decedat, astfel ca dorintele copilului si gandurile sale sa nu fie insotite de mister, teama mistica, ce pot antrena fantezii dezorganizatoare.

CAZ CLINIC

Doua fetite gemene, in varsta de 8 ani, au pierdut-o in urma cu trei luni pe mama lor, care a decedat in urma suicidului (prin spanzurare in sala de baie). Fetitele au participat la sedinte de terapie prin care s-a urmarit amenajarea sentimentelor de durere, ca si constientizarea pierderii personajului iubit. Exemplifica mai jos desenele si scrisorile adresate mamei intr-una din sedintele de terapie.

Suferinta adultului
Pierderea unui copil, nasterea unui copil malformat sunt evenimente pentru care adultul parcurge in suferinta sa stadiile descrise anterior de Kubler-Ross pentru fazele terminale: soc, negare, furie, negociere, depresie, acceptare.
La adult sunt prezente puternice sentimente de novatie, asociate cu autoblamarea.
Din punct de vedere psihodinamic, in 1917, Freud, in lucrarea sa Suferinta si melancolia, explica la adult pierderea libidoului prin atasamentul de obiectul pierdut.
In suferinta normala, pierderea nu este perceputa ambivalent, iar in procesul de derulare a suferintei, persoana pierduta este internalizata ca si persoana iubita (obiect al iubirii).
In suferinta anormala (melancolia), obiectul pierdut este incorporai in psihicul supraetuitorului ca un obiect infiltrat cu sentimente negative. Aceste sentimente negative sunt experimentate ca o parte a sinelui si supraetuitorul dene depresiv, ii scade stima de sine, se autoacuza si dezvolta sentimente de pedeapsa.
Karl Abraham descrie introiectia unui obiect pierdut fata de care iubirea este ambivalenta si sustinuta de directionarea urii spre obiectul introiectat.

Terapia suferintei (durerii)

Persoanele indurerate sunt incurajate sa discute despre sentimentele lor care insotesc pierderea si despre persoana decedata. Multe persoane aflate in suferinta se tem sa discute despre ambivalenta lor, ca si despre furia pe care o resimt fata de evenimentul suportat. Ele sunt asigurate de catre persoane specializate ca aceste sentimente sunt normale.
Atasamentul care apare fata de psihoterapeut ofera suport si un sens al increderii in itor. Psihoterapeutul incurajeaza persoana sa preia noi responsabilitati si sa dezvolte un nou sens al autonomiei.In terapiile de suport, profesionistii trebuie sa stie sa manuiasca emotiile si reactiile de disperare ale pacientilor. Psihoterapeutii den parteneri acti la luarea deciziilor de independenta ale pacientilor.
Grupurile de sustinere sunt importante pentru a reduce izolarea sociala sau familiala (de exemplu: grupul de suport familial).