Consideratii generale - particularitati
Manifestarile clinice ale LMNH sunt, in general, nespecifice si sunt asemanatoare cu cele din BH, fata de care prezinta insa unele deosebiri. in antecedentele apropiate sunt relatate frecvent infecpi recurente.
1. Debutul bolii este insidios. in cazul in care acesta se produce la nivelul ganglionilor, se constata aparitia mono-oiigo- sau poliadenopatiei superficiale sau profunde (mediastinale, subdiafragmatice); debutul poate avea loc in splina, cu generalizarea ulterioara a bolii.
Cel mai adesea insa, LMNH se prezinta initial cu limfadenopatii generalizate sau izolate, predominante in jumatatea superioara a corpului: cervical, axilar, supraclavicular. Examinarea bolnavului permite, frecvent, constatarea limfadenopatiilor si in alte zone: inghinale, epitrohleene si mai ales la nivelul inelului Waldeyer. Aspectul adenopatiei pledeaza pentru existenta bolii, inca din momentul diagnosticului, intr-un stadiu generalizat, ca urmare a debutului multicentric al acesteia si a extinderii sale neordonate.
Coafectarea amigdaliana, prezenta in aproximativ o treime a cazurilor de LMNH, reprezinta un risc crescut pentru determinari de boala la nivelul stomacului si impune investigatii specifice (gastroscopie).

Afectarea intratoracica (mediastinala, hilara, pulmonara) este intalnita in 20-30% din cazuri si se asociaza, adesea, cu revarsate pleurale. Localizarile mediastinale intereseaza aproape intotdeauna sectoarele anterior si mijlociu ale acestuia, pledeaza pentru un LM cu celule T sau pentru un LM limfoblastic; ele pot fi asimptomatice (descoperite intamplator) sau se pot manifesta prin semne de compresie mediastinala (compresie de vena cava superioara, tuse persistenta, dureri toracice etc.) (. 3.5.1.).
Afectarea la debut a ganglionilor profunzi mezenterici, retroperitoneali, pelvieni poate fi constatata in 50-60% din cazurile de LMNH; in cazul unor adenopatii voluminoase, fenomenele compresive, meteorismul sau jena dureroasa abdominala, edemele membrelor inferioare (secundare compresiei pe caile limfatice) sunt prezente in momentul apelarii bolnavului la medic.
LMNH prezinta multiple posibilitati de debut extraganglionar (in aproximativ 30% din cazuri, cu o incidenta in crestere in ultimele decenii). Cele mai frecvente situsuri de debut extraganglionar, in ordine descrescanda, sunt stomacul, pielea, cavitatea orala si faringele, intestinul subtire, creierul si sistemul nervos central (SNC), colonul si rectul. De mentionat ca LMNH pot debuta in orice alt organ sau tesut (plaman, sistem osos, pancreas, tiroida, testicul etc), dezvoltandu-se din structurile limfatice existente la acest nivel.
Unele dintre LMNH recunosc un debut atipic. in cadrul acestora trebuie mentionate urmatoarele aspecte care pot fi incadrate in grupul de manifestari paraneoplazice:
a aparitia de vasculite alergice si a unei hipereozinofilii (sindromul "hipereo-zinofilie-vasculite alergice") care pot insoti evolutia mascata a unor LM cu celule T. in producerea acestui sindrom sunt incriminate limfokinele secretate de limfocitele T maligne; in plus, limfocitele T produc factori stimulatori ai coloniilor granulocitare si macrofagice si interleukina 5 (IL-5), primii inducand eozinofilia, iar IL-5 fiind un factor de diferentiere a limfocitelor B cu capacitate stimulatorie a eozinofilelor. Cazurile descrise in literatura si de catre colectivul Compartimentului de hematologie I (Tg. Mures) (Oltean si colab.) au prezentat asemenea manifestari cu 6-l2 luni inaintea confirmarii diagnosticului de LMNH.
a aparitia de manifestari de tip reumatic inca de la debutul LMNH; uneori si aceste manifestari pot instala cu luni de zile inaintea diagnosticarii hemopatiei (sindroame paraneoplazice). Este vorba despre poliartralgii, artrite fluxionare, dureri la nivelul coloanei vertebrale sau dureri ale periostului.
a alte fenomene paraneoplazice descrise in debutul LMNH au fost: icterul colestatic, hipertensiunea portala necirotica (si corectata prin splenectomie), pierderi de memorie (sindromul Ophelia), degenerescenta cerebeloasa, sindrom nefrotic etc.
Desi reprezinta fenomene rare, mai putin obisnuite ca elemente de debut, aceste manifestari pot fi sesizate in cazul unui examen clinic atent si sa atraga atentia asupra unei hemopatii maligne, inclusiv a unui LMNH.
2. Starea generala, initial nealterata, se agraveaza treptat, cu aparitia simptomelor generale (febra, scadere ponderala, sudoratii nocturne) sau a anemiei, in fazele finale, LMNH imbraca aspectul unor suferinte grave, generalizate, adesea cu descarcare leucemica, cu prabusirea starii generale si a apararii antiinfectioase.
Modificarea starii generale, cu alterarea principalelor functii vitale se produce ca urmare a afectarii diverselor organe si tesuturi (mai devreme sau mai tardiv in evolutia LMNH). Astfel, afectarea splenica este diagnosticata inca de la debutul bolii in 30-40% din cazuri, pe cand cea hepatica, depistata in 15-50% dintre bolnavi in momentul diagnosticului ajunge a fi, in timp, prezenta la toti bolnavii. Determinarile pulmonare si renale sunt raspunzatoare de alte manifestari ce completeaza loul clinic si intuneca prognosticul. Afectarea maduvei osoase poate explica instalarea unui sindrom anemic sau hemoragipar si aparitia de infectii recurente, adesea severe. Determinarile in sistemul nervos central (mai ales in formele limfoblastice), inclusiv afectarea leptomeningelui si a nervilor cranieni, precum si infiltrarea nervilor periferici explica o multitudine de manifestari clinice specifice prezente la bolnavii cu LMNH. Tulburarile de vedere (diplopie, vedere incetosata, nistagmus), de auz (afectarea perceptiei, acufene) sau din partea altor organe de simt apar in contextul determinarilor de boala la nivelul acestora.
3. Spre deosebire de BH, LMNH se caracterizeaza prin aspecte biologice si evolutive particulare (interesare mai frecventa a maduvei osoase, descarcare subleucemica sau leucemica, frecvent anemie si trombocitopenie, evolutie frecvent mai agresiva) care sunt prezentate in modulele referitoare la modificarile biologice si la evolutia LMNH.

Aspecte clinice in functie de gradul de malignitate
1. LMNH cu grad redus de malignitate prezinta unele aspecte clinice specifice:
a apar de regula la varste mai inaintate (55-60 de ani; sunt rare sub 40 de ani) si predomina la barbati; aproape intotdeauna au fenotip B si se aseamana clinic si evolutiv cu o LLC;
a adenopatiile au o evolutie lent progresiva; ganglionii sunt mobili, elastici, fara infiltrarea pielii supraiacente, pot fi voluminosi, dar nu sunt durerosi;
a evolueaza frecvent cu determinari hepatice, splenice si ale maduvei osoase fiind diagnosticate, de regula, in stadii avansate de boala;
a determinarile extraganglionare pot fi prezente in pleura, plaman, piele, san, tractul gastrointestinal; infiltrarile in sistemul nervos central (meninge sau parenchim), in testicul sau rinichi sunt rare;
a adenopatiile, cand sunt voluminoase, pot cauza limfedem, obstructia ureterala sau compresie epidurala;
evolueaza, in general, cu hemograma normala; leucocitoza (cu prezenta de celule atipice in circulatie), anemia hemolitica autoimuna sau citopenia (secundara infiltrarii medulare de boala sau hipersplenismului) sunt neobisnuite si apar doar intr-un procent redus al cazurilor.
2. LMNH cu grad intermediar sau crescut de malignitate au o serie de aspecte clinice comune:
a se instaleaza in timp scurt prin aparitia de adenopatii care cresc repede in volum; ganglionii sunt mobili, dar frecvent ei pot fi aderenti de pielea supraiacenta (pe care o infiltreaza), iar uneori usor durerosi;
a adenopatii voluminoase ("bulky"; cu diametrul peste 10 cm) pot invada mediastinul, retroperitoneul sau /si mezenterul si pot cauza limfedem, obstructie ureterala, sindrom de vena cava soperioara, tromboflebite si compresii medulare;
afectarea inelului Waldeyer este frecventa si adesea asociata cu determinari de boala la nivelul stomaculului si/sau intestinului; pe langa afectarea gastro-intestinala, determinarile extraganglionare mai pot fi prezente in piele, plaman, oase, sistemul nervos central, ovar, testicul, rinichi; afectarea ficatului (hepatomegalie cu teste hepatice modificate) si a maduvei osoase este frecventa si adesea asociata cu determinarile meningiene si cu descarcarile de celule atipice in sangele periferic.

LMNH de fenotip B

Aspectele clinice ale LMNH variaza in functie de tipul histologic al acestora si in primul rand poate fi silita o corelatie cu gradul de malignitate. LM de malignitate redusa cuprind majoritatea LM foliculare, pe cand limfoamele difuze sunt, in general, cu grad intermediar sau crescut de malignitate. Gruparea LMNH in functie de fenotipul celular a permis silirea unor corelatii dinico-morfologice si clinico-fenotipice, utile in practica prin prisma orientarii prognostice si silirii unei terapii adecvate.
1. Limfoamele foliculare deriva din limfocitele B ale centrilor germinativi normali, mai fiind denumite si limfoame centrofoliculare. Aceste proliferari maligne monoclonale formeaza un grup omogen din punct de vedere clinic, ele reprezinta 25-40% din LMNH, fiind intalnite cel mai adesea la varsta de peste 50 de ani si mai frecvent la barbati decat la femei. Cel mai frecvent LM foliculare se prezinta ca boala generalizata (70% din cazuri sunt diagnosticate ca stadiu IV de boala, formele localizate fiind rare, 10-l5% din cazuri). Zonele afectate sunt ganglionii superficiali si profunzi, dar adesea determinarile de boala sunt prezente in splina, maduva osoasa, ficat sau in cavum; au fost descrise si leziuni extraganglionare, mai ales cutanate. Localizarile digestive sunt foarte rare, iar afectarea cerebro-meningiana este exceptionala. in 20-30% din cazuri pot fi prezente simptome generale ca stari febrile, transpiratii, ameteli. Evolutia clinica este, in general, indolenta, cu o lunga perioada asimptomatica, cu adenopatii al caror volum poate creste sau scadea (ondulator) timp de 2-3 ani de zile; in alte cazuri (mai rar) se poate inregistra o evolutie mai rapida, uneori agresjva, cu adenopatii voluminoase, aparitia febrei si cu diseminare extraganglionara. in aceste din urma cazuri este foarte verosimil ca LM folicular cu celule mici s-a transformat intr-un LM difuz, cu o componenta mai mult sau mai putin voluminoasa de celule mari.
Pe langa LM folicular cu celule mici, in grupul LM foliculare este incadrat si LM folicular cu celule mari, care evolueaza clinic asemanator cu LM difuz cu celule mari (in care de regula se transforma) si in care determinarile medulare si hepatice sunt mai rare. LM folicular cu celule mari se poate constitui si in urma evolutiei unui LM folicular cu celule mici. Aceste transformari ale LM foliculare pot fi deosebite prin recurgerea la o noua biopsie ganglionara.
2. Limfoamele difuze reprezinta un grup heterogen in care pe primul se afla LM difuz cu celule mici bine diferentiate (asemanatoare cu limfocitele din LLC). Se caracterizeaza clinic prin adenopatii adesea diseminate, afectarea splinei si ficatului (hepato-splenomegalie). Descarcarile de limfocite in sangele periferic sunt frecvente si diferentierea dintre acest tip de LM si LLC o face gradul limfocitozei (cele fara hiperlimfocitoza in sangele periferic fiind considerate LM). Infiltrarea maduvei osoase este constanta. LM difuz cu celule mici are o evolutie lenta, indolenta; el se transforma, in 10-l5% din cazuri, intr-un LM agresiv (difuz cu celule mari neclivate sau imunoblastic, conturandu-se sindromul Richter) sau poate evolua inspre o LLC.
LM difuze cu celule mari B constituie 30-40% din LMNH ale adultilor, aparand in general peste varsta de 50 de ani (desi au fost descrise si la copii). Clinic bolnavii se prezinta cu adenopatii care cresc repede in volum, au un caracter invaziv si pot cauza fenomene compresive (mediastinale, pe traiecte nervoase) sau leziuni distructive osoase. Frecvent se insotesc de determinari extraganglionare la nivelul pielii, glandelor salivare, tractului gastro-intestinal, sistemului nervos central, os, etc. Manifestarile sistematice (febra, transpiratii, scadere ponderala) sunt frecvente, la fel ca si afectarea initiala a maduvei osoase (in 10-30% din cazuri). LM difuze cu celule mari imunoblastice de tip B, desi in clasificarea "Working Formulation" sunt prezentate ca entitate aparte, din punct de vedere clinic si terapeutic sunt tratate din ce in ce mai frecvent, in ultimii ani, impreuna cu LM difuze cu celule mari B (fiind, de fapt, o varianta a acestora).
LM difuze cu celule mici neclivate (nediferentiate) isi au originea in limfocitele B ale centrilor germinativi si sunt reprezentate de limfomul Burkitt (forma endemica africana si forma sporadica americana) si limfomul non-Burkitt.
Limfomul Burkitt african este intalnit indeosebi la copii (cu incidenta maxima intre 5-7 ani). Debutul bolii este reprezentat de aparitia, cel mai adesea, a unei tumori la nivelul obrazului, cu punct de plecare la nivelul alveolelor dentare de unde invadeaza si distruge maxilarele 'si orbita; determinarile meningiene si in maduva osoasa sunt frecvente. Alte determinari ale limfomului Burkitt african sunt cele retroperitoneale, cu posibilitatea fenomenelor compresive medulare sau cu asocierea ascitei. Localizarile abdominale sunt insa mai frecvente in forma americana si europeana a limfomului Burkitt; si aceasta forma apare la varste tinere, frecvent adolescenti, mai adesea la sexul masculin. Organele cel mai frecvent afectate sunt ileonul distal, cecul si/sau mezenterul; mai pot apare determinari in oase, rinichi sau san, iar invadarea maduvei osoase si a sistemului nervos central este frecventa. Evolutia este agresiva, prognosticul rezervat.
Clasificarea extinderii limfoamelor Burkitt este prezentata in elul nr. 3.5.1. (dupa Magrath).

3. Alte forme de LMNH de fenotip B.

Unele dintre acestea sunt tratate in modulul referitor la LMNH cu debut extraganglionar.
a. limfoamele B cu punct de plecare in tesutul limfoid asociat mucoaselor (MALT);
b. limfoamele mediastinale;

c. limfoamele splenice cu celule viloase;

d. LMNH derivate din celulele mantalei ganglionare ("mantie cell lymphoma") sunt caracterizate prin adenopatii generalizate inca din momentul diagnosticarii lor. Apar mai frecvent la varste adulte si inaintate (peste 60 de ani), predominand net la barbati. Determinarile de boala includ, pe langa adenopatii, splina, inelul Waldeyer, maduva osoasa (peste 50% din cazuri inca de la debutul bolii); descarca frecvent si in sangele periferic, in 25% din cazuri fiind vorba despre adevarate forme leucemice si putand fi confundate cu o LLC. Afectarea extraganglionara intereseaza indeosebi tubul digestiv (ca polipoza limfomatoasa). Acest tip de LM au o evolutie agresiva (indeosebi varianta cu celule blastoide), nu reactioneaza favorabil la polichimioterapie, durata medie de supravietuire fiind de 3-5 ani.
e. limfoamele limfoblastice cu celule B reprezinta un procent foarte redus; majoritatea LM limfoblastice sunt de fenotip T si sunt descrise in continuare.

LMNH de fenotip T

LM de fenotip T pun probleme diagnostice, prognostice si terapeutice specifice. in atie cu LM de fenotip B, ele se caracterizeaza printr-o evolutie mai agresiva, un raspuns mai putin favorabil la polichimioterapie si printr-un prognostic mai sever. Determinarile extraganglionare sunt mai frecvente (indeosebi cele cutanate), ca si descarcarile leucemice. LMNH de fenotip T reprezinta un grup heterogen incluzand limfoamele T periferice (provenite in urma proliferarii de limfocite T posttimice, diferentiate), limfoamele limfoblastice si LM epidermotrope (de ex. micozisul fungoid).
1. Limfoamele T periferice prezinta la randul o pronuntata heterogen itate morfologica si fenotipica. Ele reprezinta aproximativ 15% din LMNH. Din punct de vedere clinic bolnavii (de regula adulti) prezinta, de obicei, poliadenopatie generalizata, majoritatea cazurilor fiind diagnosticate in stadiul IV de boala. Aproximativ 60% dintre bolnavi prezinta simptome generale B, la o treime dintre ei statusul de performanta fiind peste 1 (4). Localizarile extraganglionare sunt frecvente, in peste 50% din cazuri existand determinari cutanate caracteristice de boala (epidermotropismul fiind una dintre caracteristicile LM cu celule T); atingerea hepatica, medulara, pleuro-pulmonara sau splenica este prezenta la 30-50% dintre bolnavi, dar boala poate interesa oricare alt organ sau tesut. Descarcarea in sangele periferic este si ea frecventa, indeosebi in cazurile cu prezenta determinarilor cutanate. De remarcat ca 15-25% dintre bolnavi au in antecedentele personale patologice variate suferinte dis-imunitare sau autoimune (sindromul SjOgren, tiroidita Hashimoto, boala celiaca etc.) . Evolutia clinica este in general agresiva, cu recaderi mai frecvente decat in LM cu fenotip B (4,13).
In grupul LM T periferice au fost descrise si unele subtipuri aparte, cu anumite caracteristici specifice.
a. Limfoamele T periferice pot apare, la adult, in corelatie cu o infectie cu virusul HTLV-l. Aspectul clinic al acestei entitati se caracterizeaza prin poliadenopatie, hepatosplenomegalie, atingerea cutanata si leziuni osoase frecvente. Adesea sunt prezente determinari neuromeningiene si pulmonare, atingeri ale maduvei osoase cu posibilitatea constituirii (la debut sau pe parcursul evolutiei) a unor adevarate forme leucemice. Majoritatea bolnavilor sunt adulti prezentand anticorpi la HTLV-l si provin din anumite zone ale globului: Japonia, insulele Caraibe, anumite regiuni (sud-est) din S.U.A. in cadrul LM cauzate de HTLV-l au fost descrise mai multe forme clinice:
a o forma "acuta", care evolueaza cu hepato-splenomegalie, leziuni litice osoase, numar leucocitar crescut si hipercalcemie; supravietuirea medie este mai mica de un an de zile;
a forma cu limfadenopatie izolata, fara leucemizare ("smoldering"), uneori cu limfocitoza moderata si eruptii cutanate; supravietuirea este usor mai prelungita decat in forma acuta;
a forma cronica, cu evolutie indolenta, care evolueaza cu numar leucocitar scazut, fara hepato-splenomegalie sau hipercalcemie.
b. Limfoamele T de tip limfadenopatie angio-imunoblastica, prin proliferarea maligna a celulelor CD4, reprezinta entitati mai rare, dar cu aspect clinic distructiv. Bolnavii prezinta o boala sistematica, cu limfadenopatie generalizata, dar rareori voluminoasa, hepato-splenomegalie, rash cutanat, febra, pierdere ponderala. Acest tip de LM evolueaza cu hiper-gamaglobulinemie si anemie hemolitica cu test Coombs pozitiv. Evolutia este moderat agrsiva, cu repetate episoade infectioase; uneori pot apare remisiuni spontane, dar frecvent acest tip de limfoproliferare evolueaza inspre un limfom T de inalta malignitate.
c. Limfomul intestinal cu celule T apare la adulti (adesea cu antecedente de enteropatie glutenica), manifestandu-se cu dureri abdominale, adesea asociate cu perforatie jejunala. Evolutia agresiva este in relatie directa cu producerea de perforatii intestinale multifocale (cauzate de ulcere maligne refractare).
2. Limfoamele T limfoblastice apar indeosebi la barbati tineri sub 30 de ani; acest tip de limfoproliferare reprezinta aproximativ 40% din LM care apar la copii. Manifestarile clinice sugestive pentru un sindrom mediastinal au drept cauza o masa tumorala mediastinala sau timica care se dezvolta rapid. Sunt prezente, de asemenea, adenopatii periferice, hepatosplenomegalie si simptomele generale de boala. in 25-70% din cazuri sunt evidentiate determinarile limfomatoase la nivelul maduvei osoase, adesea (20-40% din cazuri) cu descarcare leucemica in sangele periferic. Localizarile cerebro-meningiene sunt frecvente. Evolutia este rapida si agresiva, acest tip de LM evoluand, in lipsa tratamentului, inspre o LA terminala (de care este, de fapt, greu de diferentiat pe intreg parcursul evolutiei bolii).
3. Limfoamele T de tip micozis fungoid si sindrom Sezary sunt descrise, de obicei, la bolnavi adulti, ca placi sau noduli cutanati multipli sau ca eritrodermie generalizata, cu aparitia adenopatiei doar in stadii tardive de evolutie. Descarcarea (din leziunile limfomatoase CD4 cutanate) in sangele periferic caracterizeaza sindromul Sezary. in fazele terminale ale bolii poate apare un LM cu celule mari, similar (morfologic si imunofenotipic) limfomului anaplastic.
4. Alte limfoame de fenotip T includ limfoamele T angiocentrice (considerate recent ca fiind produse prin proliferarae de celule NK), limfoamele anaplastice (cu celule T sau cu celule tip "nuli") si limfomul limfoepitelioid Lennert.
a LM anaplastice (CD 30+) sunt relativ rare, reprezentand 2-5% din LMNH si aparand mai frecvent sub varsta de 20 de ani. Aceste LM se pot prezenta sub doua forme distincte:
o forma sistemica, cu poliadenopatii si cu determinari extraganglionare, inclusiv cutanate;
a o forma primara cutanata, fara diseminare extracutanata in momentul diagnosticului. Tumorile care apar in cadrul diseminarii sistemice extracutanate (cu sau fara afectarea pielii) apar fie la copii, fie la adulti si sunt clinic mai agresive, similare cu alte limfoame cu celule mari; formele primare cutanate apar predominant la adulti; pot regresa spontan si au o evolutie indolenta. Limfomul Lennert se manifesta clinic prin poliadenopatii, atingerea amigdaliana si medulara frecventa, determinarile cutanate fiind rare. Evolutia este lenta, supravietuirile pot atinge 15-20 de ani, iar transformarea intr-un limfom cu celule mari putand surveni oricand pe parcursul bolii.

LMNH cu celule NK
Au fost descrise initial de Imamura si colaboratorii, in 1990, ca limfoproliferari avand originea in celule etichetate ca reprezentand o a treia filiatie celulara limfocitara. Aceste celule cu fenotip CD3 negativ si CD56 pozitiv, lipsite de markeri de limfocit T sau B, pot da nastere la LMNH caracterizate printr-o evolutie agresiva si un prognostic deosebit de sever (supravietuirea de cateva luni). LM cu celule NK pot apare la orice varsta, cel mai adesea intre 30-40 de ani si sunt de 2 ori mai frecvente la barbati. Ele evolueaza frecvent cu determinari extraganglionare, afectarea hepatica, splenica, a maduvei osoase, pielii, plamanilor si altor tesuturi si organe fiind frecventa. Au predilectie pentru regiunile nazale si paranazale . Aproape toate cazurile evolueaza cu un lou sanguin leucemie, desi in 10-20% din cazuri (mai ales in stadiile incipiente ale bolii) leucopenia este o caracteristica. Determinarile in sistemul nervos central sunt frecvente in limfoamele cu celule NK, fapt care ar putea fi explicat prin aceea ca antigenul CD56 este o molecula de adeziune a celulelor neurale . Un procent redus al cazurilor de LM cu celule NK au o evolutie "cronica", in care supravietuirea poate atinge 20-24 de luni.
Sunt descrise si LM de tip T cu aspect morfologic asemanator celulelor NK ("NK - like T - cells"), dar cu fenotip aparte (CD3+); si acest tip de LMNH are o evolutie severa.
O parte dintre LM angiocentrice (din listarea REAL) imbraca aspecte clinice similare LM cu celule NK si se presupune a avea ca baza celulara proliferarea acestor celule .
Utilizarea tehnicilor de citometrie in flux ("flow-cytometry"), de imunohistochimie si citochimie, studiile citogenetice si de imunogenotipizare, precum si cele de amplificare a reactiei in lant a polimerazei (PCR) aduc date importante pentru diagnosticul corect al LM cu celule NK.
Sunt LM rezistente la polichimioterapie, celulele NK poliferante exprimand glicoproteina P (PgP) si fenotip MDR ("multi-drug resistence").

Aspecte clinice speciale

1. LMNH la persoane in varsta. Aproximativ 20-40% dintre LMNH apar la persoane mai in varsta de 65 de ani. Cel mai adesea este vorba despre forme cu grad intermediar sau crescut de malignitate, in peste o treime din cazuri boala fiind in momentul diagnosticului, in stadiul III sau I Tratamentul acestor LM necesi chemoterapie mai agresiva, dar aceasta este in multe cazuri limitata de efectele secundare (adesea letale) reprezentate, cel mai frecvent, de infectii sistemice severe . in cazurile de LMNH cu grad redus de malignitate evolutia clinica este asemanatoare unei LLC, iar tratamentul poate fi reprezentat doar de monochimioterapie (Leukeran, Ciclofosfamida, Alkeran), cu o incidenta scazuta a efectelor secundare.
2. LMNH la copii prezinta anumite particularitati (clinice, evolutive si terapeutice) fata de cele aparute la adult. Acest grup de LM sunt tratate intr-un modul aparte.
3. LMNH si sarcina. Incidenta acestei asocieri este mult mai mica decat in cazul BH, intrucat majoritatea bolnavelor, in momentul aparitiei unui LMNH, sunt la o varsta la care activitatea reproductiva este mult redusa. LMNH la gravide au, de regula, un grad inalt de malignitate, evolutie agresiva, boala fiind cel mai adesea diseminata; afectarea oaselor si a glandelor mamare, ca si evolutia rapida pot fi in legatura cu modificarile hormonale asociate sarcinii si lactatiei. Desi s-a afirmat ca sarcina nu influenteaza evolutia LMNH, se constata insa frecvent o accelerare a acesteia in perioada postpartum. Riscul de afectare a fatului prin diseminarea bolii (metastaze) se apreciaza a fi redus . Natura agresiva a LMNH influenteaza frecvent cursul sarcinii, putand determina decesul gravidei inaintea nasterii. Procedurile de stadializare utilizate in cazurile de LMNH asociate cu sarcina trebuie sa fie limitate la examinarea fizica atenta, utilizarea examenului radiologie toracic cu protectie abdominala, teste sanguine' de rutina si biopsia de maduva osoasa. Date utile pot aduce echografia abdominala si rezonanta magnetica, efectul acestora asupra fatului apreciindu-se a nu fi important.
Tratamentul LMNH la femeile gravide recunoaste anumite particularitati. in putinele cazuri la care acestea au grad redus de malignitate si sunt localizate (stadiul I) se poate recurge la radioterapie locala, cu utilizarea de campuri de protectie abdominala si doze reduse (sub 10 rad). Bolnavele cu LMNH de aspect histologic nefavorabil, cele care necesita chimioterapie agresiva si/sau radioterapie cu doze mai mari, cele cu boala progresiva sau cu determinari voluminoase abdominale, vor fi sfatuite sa recurga la avortul terapeutic in primul trimestru al sarcinii. Bolnavele care refuza avortul terapeutic sau cele care se prezinta in trimestrele ll-lll de evolutie a sarcinii vor fi tratate cu ajutorul polichimioterapiei (9,29).
4. LMNH si infectia cu HI Aspectele specifice acestui grup de LM sunt prezentate intr-un modul aparte.