LM pot afecta sistemul nervos la variate nivele ale acestuia cauzand direct sau indirect un larg spectru de
tulburari neurologice. LMNH afecteaza secundar sistemul nervos in stadiile lor avansate indeosebi atunci cand apar la o varsta tanara, iar histologic este vorba despre forme de inalta malignitate cu interesarea precoce si a maduvei osoase. Diseminarea metastatica a unui LM in parenchimul cerebral se produce insa intr-un procent redus al cazurilor (sub 1%). Cel mai adesea limfoamele SNC sunt LM primare de tip non-hodgkinian care debuteaza si se dezvolta in tesutul nervos, celulele proliferante fiind identice cu limfocitele maligne din LMNH sistemice. Ele reprezinta 1-2% din toate tumorile cerebrale, aproximativ 2% din toate LM, iar frecventa lor este in crestere in ultimele doua decenii. Apar in general la varsta de peste 50-60 de ani. Localizarea centrala este deosebit de severa avand un prognostic foarte rezervat.
Etiopatogenia LMNH primare ale SNC nu este cunoscuta, dar se considera ca deficitele imunitare, atat cele congenitale cat si cele castigate (transt de organe, SIDA), joaca un rol important in aparitia acestor limfoproliferari. Un risc crescut de dezvoltare a acestor LM este asociat cu prezenta bolilor de colagen (sindromul SjOgren, LES, poli
artrita reumatoida" class="text">artrita reumatoida), cu imunosupresia cronica intalnita dupa transtul cardiac, renal sau timic, cu sindroamele imunodeficitare congenitale sau cu SIDA. in SIDA, LMNH cerebrale apar intr-un stadiu avansat al bolii si reprezinta cea mai frecventa leziune neinfectioasa (apare la 20% din cazuri) si o importanta cauza de deces. Relatia dintre limfomul cerebral primar si SIDA este atat de edenta incat diagnosticarea unui asemenea LM la un pacient sub varsta de 60 de ani ridica suspiciunea de SIDA si obliga la efectuarea testelor de laborator specifice. Aceste LM au o incidenta mai mare decat a astrocitomului si aproape similara cu cea a meningioamelor. Larga utilizare a medicamentelor imunosupresive, alaturi de perfectionarea mijloacelor moderne de diagnostic, explica (cel putin in parte) cresterea incidentei reale a LM ale sistemului nervos (4). in producerea lor a fost incriminat si VEB, studii imunohistochimice localizand antigene ale acestui rus in celulele tumorale si ridicand posibilitatea inducerii tumorale rale, indeosebi in LM cerebrale aparute in cadrul SIDA. Scaderea supravegherii imune ar permite conversia unei proliferari policlonale de limfocite B intr-o leziune maligna, indeosebi la persoane in varsta la care se produce o interactiune intre supravegherea imuna diminuata si stimularea cronica de catre anomaliile cromozomiale existente.
Incidenta LM primare cerebrale este mai crescuta la pacientii cu antecedente familiale canceroase sau cu deficite imune ereditare.
Histologic celulele proliferante maligne sunt identice (morfologic, ultrastructural si imunologic) cu cele din LM extracerebrale. Cele mai multe LM cerebrale sunt
tumori solide, unice, in contiguitate fie cu meningele, fie cu suprafata ventriculara. in 20% din cazuri leziunile sunt multiple. LM ale SNC debuteaza prin infiltrate perivasculare si ulterior invadarea parenchimului cerebral. Cele mai multe dintre ele sunt de grad intermediar sau inalt de malignitate si sunt reprezentate de LM difuze de celule mari sau mixte. Cele mai rare forme histologice sunt cele imunoblastice si cele cu celule mici clivate. Majoritatea acestor LM pron din limfocite B, iar un numar mai mic sunt identificate ca LM cu celule T (4).
Manifestarile clinice sunt nespecifice si nu cuprind semne de focar in aproximativ 50% din cazuri. Cei mai multi pacienti acuza in momentul diagnosticului cefalee, greturi,
varsaturi si semne de
hipertensiune intracraniana" class="text">hipertensiune intracraniana. Manifestarile clinice pot fi grupate in:
a manifestari generale: cefalee, cresterea presiunii intracraniene;
a manifestari focale: afectarea functiei motorii sau senzitive pe o jumatate a corpului, modificari in campul zual, afazie,
tulburari cerebeloase, in unele cazuri edem papilar, encefalopatie sau dementa.
a manifestari generale si focale asociate, inclusiv crize comitiale si convulsii.
Uneori apar manifestari
oculare (indeosebi uveite) care pot precede cu luni de zile simptomele neurologice.
Sunt constatate unele deosebiri in simptomatologia clinica a LM primare ale SNC asociate cu SIDA fata de cele in care acest sindrom nu este prezent (el nr. 3.10.4.1.)
In unele cazuri debutul limfomului este meningian (LM primar meningian). Semnele clinice cele mai caracteristice sunt atingerea nerlor cranieni, in mod particular cu
anestezia regiunii mentoniere si cu paralizii oculomotorii. Atingerea meningiana poate fi asimptomatica, diagnosticul fiind pus doar prin constatarea prezentei celulelor limfomatoase in LCR (3).
Alteori LM apare in
maduva spinarii (LM primar intramedular). Durerile radiculare preced instalarea deficitului neurologic (compresie medulara sau sindrom al cozii de cal).
Diagnosticul LM primar al SNC este clarificat cu ajutorul unor investigatii radiologice, tomografice, prin studiu LCR si precizat in urma biopsiei tesutului tumoral. Cele mai utilizate sunt
tomografia computerizata (cu sau fara utilizarea de substanta de contrast) si rezonanta magnetica nucleara care pot edentia leziunea unica, hiperdensa, omogena, de dimensiuni variabile (de regula intre 3-5 cm), localizata supratentorial; in SIDA leziunile sunt multiple, adesea (50-60% din cazuri) se situeaza in teritoriile cerebrale periferice sub aspect inelar si pun probleme de diagnostic cu
abcesele toxoplasmozice. Angiografia cerebrala edentiaza un aspect nespecific si anume cel al unei mase cerebrale vasculare.
' Studiul citologic al LCR poate fi efectuat numai la pacienti fara hipertensiune intracraniana sau numai dupa tratamentul acesteia. in aproximativ 10% din cazuri studiul LCR permite edentierea de celule limfomatoase (si deci atingerea meningiana). in LCR poate fi gasita o crestere a valorilor proteinelor si pleiocitoza (in peste 40% din cazuri).
Biopsia stereotactica sau cu ajutorul unui ac ghidat prin tomodensitometrie (etand astfel sechelele neurologice frecvente aparute prin abordarea chirurgicala) vor permite efectuarea unui examen histologic confirmand existenta unui LM, intotdeauna de inalta malignitate, agresiv, cel mai adesea cu celule mari sau (mai rar) imunoblastic.
Tratamentul LM primar cerebral cuprinde:
a polichimioterapia cu utilizarea de
droguri care pot traversa bariera hematoencefalica (methotrexat sau/si citozin-arabinozida) in doze mari, la care se asociaza intotdeauna corticoterapia. Alte citostatice care sunt uzual folosite in tratamentul LMNH sistemice nu sunt utilizate intrucat nu traverseaza bariera hemato-encefalica decat intr-o masura nesemnificativa (3,4).
a chimioprofilaxia meningiana este realizata prin aplicatii intratecale ale acelorasi citostatice (2,5).
a iradierea cerebrala are un efect benefic, influentand pozitiv durata de supraetuire (4); cel mai adesea se recurge la iradierea cerebrala totala utilizand 45-50 Gy, cu aplicarea unei iradieri aditionale asupra maduvei spinarii atunci cand examenul citologic al LCR a fost gasit pozitiv (iradierea maduvei spinarii, in lipsa simptomelor clinice pledand pentru afectarea acesteia, nu este unanim recomandata).
a tratamentului chirurgical nu i se confera un rol important, interventia fiind efectuata doar in cazurile in care prin alte mijloace nu se poate preciza diagnosticul.
Prognosticul este mai nefavorabila decat cel al LM cu alte localizari. Pacientii netratati au o supraetuire de 4-6 saptamani. In urma tratamentului, durata medie de supraetuire este sub 2 ani, iar supraetuirea la 5 ani de zile doar de 3-5% din cazuri (4).
