ASEZARE, LIMITE, FORMA, SUBIMPARTIRE
Duodenul este primul segment al intestinului subtire, fiind asezat intr-o regiune profunda a cavitatii abdominale, regiunea celiaca, unde ocupa ul superficial, visceral (Gregoire, citat de 1), impreuna cu pancreasul (ul profund fiind cel vasculo-nervos - aorta, cava inferioara, trunchiul celiac si plexul celiac). El se deosebeste de restul intestinului subtire prin situarea retroperitoneala (in cea mai mare parte), precum si datorita faptului ca este un organ relativ fix, are o structura, un calibru si conexiuni particulare cu canalele bilio-pancreatice (2). De aceea a fost denumit si intestinul pancreatic\" (Luschka) sau ansa fixa a intestinului subtire (Th. lonescu). Cu toate ca este situat retroperitoneal, fixitatea duodenului este relativa, fapt demonstrat radiologie prin decelarea unei mobilitati rticale de cea 3 cm (de inaltimea unei rtebre), la trecerea din elino- in ortostatism (1).

Dorsal, duodenul se intinde (in sens cranio-caudal) intre prima si a patra rtebra lombara, originea sa proiectandu-se la nilul Li, paramedian drept, iar flexura duodenojejunala, la nilul L2, paramedian stang (1). La nilul peretelui abdominal ntral, el se proiecteaza in regiunea epigastrica si partial sub limita superioara a mezogastrului (regiunea ombilicala) (1,14,15).
Lungimea sa este de 30-35 cm (1,9), aproximativ egala cu douasprezece latimi de deget, conform anatomistilor din chime (in limba greaca - dodecadactylon, in limba germana - zwolffingerdarm) (1,2,14,15).

Duodenul se intinde de la pilor, de care este separat prin santul duodeno-piloric (marcat si de na prepilorica sau na pilorica Mayo) pana la flexura duodeno-jejunala, unde se continua cu jejunul.
Forma duodenului poate fi cea a unei potcoa, care circumscrie, in concavitatea sa cefalopancreasul si este prezenta este prezenta in cea 25% din cazuri(1), mai frecnt fiind intalnita forma inelara, si, mai rar, cea asemanatoare literei V\" (atunci cand portiunea a treia a duodenului lipseste) (.16).

Chirurgical, duodenul prezinta doua portiuni, una mobila, ce continua in aval pilorul si una fixa, intim aderenta la capul pancreatic (1).
Din punct de dere anatomic - descriptiv, duodenului i se disting patru parti (superioara, descendenta, orizontala si ascendenta) (1,2,9,14,15).
Partea superioara, cuprinsa intre pilor si flexura duodenala superioara, este situata in dreptul colului culei biliare si are un calibru mai mare decat al celorlalte segmente duodenale. Aceasta parte a duodenului este singura sa parte mobila, ea fiind legata cranial de nilul hepatic prin ligamentul hepatoduodenal. Din ea, doar o mica portiune, cea din proximitatea flexurii duodenale superioare, ramane retro-peritoneala (1).

Raportul intim de la acest nil, cu cula biliara, permite efectuarea facila a colecisto-duodenoanastomozei atunci cand aceasta este indicata. Cranial vine in raport si cu ficatul iar caudal , cu cefalopancreasul; dorsal, prima portiune a duodenului vine in raport cu artera gastroduodenala, canalul coledoc si bursa omentala.
Partea descendenta, rticala, este cuprinsa intre cele doua flexuri (superioara si inferioara), ale duodenului si este intersectata pe fata anterioara de radacina mezocolonului transrs, care o imparte intr-un segment supramezocolic, ce vine in raport cu lobul drept hepatic si cula biliara si unul submezocolic, in raport cu jejunul.

Partea orizontala se intinde de la flexura duodenala inferioara, pana la radacina mezenterului si are un traiect transrsal, de la dreapta spre stanga, incrucisand anterior coloana rtebrala (L3 si chiar L4) si vasele mari (fapt pentru care este denumita si partea preaortica). Are o lungime de aproximativ 8-9 cm (1,2,4,9,14,15). Este portiunea cea mai expusa traumatismelor, rupturilor, strivirilor intre agentul vulnerant si ul dur, dorsal al coloanei lombare (2,4).Partea ascendenta (pars ascendens), intinsa intre radacina mezenterului si flexura duodeno-jejunala, urca pe rsantul stang al aortei si rtebrelor L3 si L2 (denumita si partea latero-aortica) (1,2,9).

Flexura duodeno-jejunala (flexura duodenojejunalis) reprezinta limita distala a duodenului. Ea consta dintr-un cot intre duoden si jejun si se proiecteaza la nilul rsantului stang al rtebrei L2 sau discului interrtebral LrL2 (1).
Din punct de dere radiologie, duodenului i se descriu doua portiuni: bulbul duodenal (datorita formei pe imaginea radiologica de bulb de ceapa) ce corespunde primei portiuni a partii superioare, partea mobila, si inelul (sau potcoava duodenala), corespunzator restului organului (1,2,4).
ativ cu restul intestinului subtire calibrul duodenului este mai mare, ceva mai dilatate fiind partea superioara, urmata de segmentul suprapapilar al partii descendente.

Prezinta o serie de stramtori la nilul extremitatilor si al incrucisarii cu vasele mezenterice superioare. Partea ascendenta are calibrul mai redus (2,4).
Mijloace de fixare
Mentinerea duodenului in pozitie este asigurata de urmatoarele elemente: ligamentul hepato-duodenal, ligamentul colecisto-duodenal, (ce ancoreaza portiunea superioara si uneori flexura superioara), peritoneul parietal dorsal (ce acopera celelalte trei potiuni), incrucisarea cu radacina mezocolonului transrs si radacina mezenterului, canalul coledoc, duetul pancreatic principal, conexiunile vasculare, nervoase, limfatice si fibroase (ce unesc portiunea descendenta cu capul pancreatic), muschiul (ligamentul) lui Treitz si presa abdominala (1,2,9).

Raporturile duodenului
Partea superioara: anterior vine in raport cu fata viscerala a ficatului (lobul patrat) si cu corpul culei biliare. Raporturile de la acest nil au importanta in patologia chirurgicala: cointeresarea culei biliare in periduodenite, ulcere caloase, perforatii ulceroase ce pot fi blocate de colecist, sau, cointeresarea duodenului in patologia inflamatorie: blocul subhepatic, fistulele colecisto-duodenale, sau tumorala: cancerul culei biliare invadant in duoden, pe de alta parte (permitand totodata realizarea facila a unei colecisto-duodeno-anastomoze pentru paleatia icterului prin neoplasm cefalo-pancreatic (2,4,9,14,15).

Prima portiune a partii superioare este intraperitoneal, fiind inlit pe toate fetele de seroasa. Pe ea se insera ligamentul hepato-duodenal si ia parte la delimitarea foramen epiploicum (2).
Posterior, partea superioara a duodenului prezinta doua portiuni distincte, in functie de raportul cu seroasa peritoneala: o portiune retroperitoneala, in cinatatea flexurii superioare si una intraperitoneala, delimitate de catre linia de reflexie a peritoneului periduodenal pe peretele abdominal posterior, nil la care se afla artera gastro-duodenala, ce se bifurca sub marginea inferioara a partii superioare duodenale in cele doua ramuri terminale: a. gastroepiplooica dreapta si supraduodenala superioara (surse de hemoragie in ulcerele bulbare posterioare) (2,14,15).

Fata posterioara a portiunii superioare duodenale, are raporturi cu: arcul arterei hepatice comune, ce trece initial posterior, apoi superior de aceasta; na porta care urca pe fata dorsala a colului pancreatic spre pediculul omonim; portiunea retroduodenala a canalului coledoc, ce vine descendent si oblic spre dreapta, pentru a se continua cu segmentul retropancreatic; in si mai profund se afla na cava inferioara (1,2,14).
Caudal se afla capul pancreatic. La acest nil se insera ligamentul duodeno-colic (2,4).
Partea descendenta, anterior vine in raport cu radacina mezocolonului transrs (si cu colonul transrs), intre ele interpunandu-se fascia lui Toldt (2).

Insertia transrsala a mezocolonului transrs imparte fata anterioara a partii descendente duodenale in doua parti: o parte superioara, situata supramezocolic si o parte inferioara, inframezocolic. Anterior, prima parte vine in raport cu fundul culei biliare (de care este legata prin ligamentul colecisto-duodeno-colic) si cu fata viscerala a lobului hepatic drept (pe care lasa impresiunea duodenala). Cea de-a doua parte, inframezocolica, vine in raport anterior cu ansele jejunale, la stanga, si cu colonul ascendent la dreapta (1,2,4,9,14,15).

Posterior, partea descendenta a duodenului, vine in raport cu o parte a fetei anterioara si cu marginea mediala a rinichiului drept, cu bazinetul, portiunea initiala a ureterului drept, cu na renala dreapta si cu na cava inferioara. Toate aceste raporturi se realizeaza prin intermediul fasciei duodeno-pancreatice Treitz (1,2,4,9,14).La dreapta, se gaseste fata viscerala a ficatului si flexura colica dreapta.
La stanga, se gaseste capul pancreasului. La nilul peretelui dorso-medial, patrund in - si isi au portiunea intraparietala canalul coledoc si duetul pancreatic principal (2,4,14,15).

Partea orizontala. Anterior este incrucisata de vasele mezenterice superioare (na la stanga, artera la dreapta), continute in radacina mezenterului. in aceasta regiune, a. mezenterica superioara, avand un unghi de emergenta ascutit din aorta, cuprinde impreuna cu aceasta duodenul in ceea ce este cunoscut ca pensa aorto-mezenterica. in cazuri rare, cand se exercita tractiuni in sens caudal, la nilul radacinii mezenterului (ptoza intestinului subtire, aderente), coarda\" mezentericei superioare poate comprima lumenul duodenal pe ul aortic posterior, generand subocluzii sau ocluzii cu sediul la acest nil (1,2). Mai vine in raport cu vasele colice drepte. Pars horizontalis duodeni, impreuna cu segmentul submezocolic al partii descendente, sunt, in aria delimitata de radacina mezocolonului transrs si cea a mezenterului, acoperite de doua ori de peritoneu, alcatuind asa numita pars tecta duodeni. Aici, partea orizontala vine in raport cu ansele jejunale (1).

Posterior, vine in raport de la dreapta la stanga, cu na cava inferioara, coloana rtebrala (L3 sau L4) si aorta abdominala (prin intermediul fasciei de coalescenta duodeno-pancreatice Treitz).
Inferior are raporturi cu ansele jejunale si cu spatiul prertebral, iar superior, cu procesul uncinat al pancreasului (2).
Partea ascendenta. Anterior, vine in raport cu ansele jejunale, colonul si mezocolonul transrs, iar prin intermediul acestuia din urma, cu bursa omentala si fata dorsala gastrica (1,2,4,7). Posterior, prin intermediul fasciei duodeno-pancreatice, vine in raport cu muschiul psoas stang, pediculul renal stang si vasele ovariene (testiculare) stangi, lantul simpatic si na mezenterica inferioara (1,2,4). La dreapta, este in raport cu procesul uncinat, vasele mezenterice superioare, aorta abdominala si rsantul stang al coloanei lombare (rtebrele L4 - L2) (2).

La stanga, in tesutul celular ce separa partea ascendenta a duodenului de marginea mediala a rinichiului stang, trec na mezenterica inferioara si ramura ascendenta a arterei colice stangi (ce alcatuiesc impreuna arcul vascular al lui Treitz), iar mai lateral, ureterul stang (1,2,4,9,14,15).
Flexura duodeno-jejunala, situata sub radacina mezocolonului transrs, are raporturi anterior, cu ansele jejunale si colonul transrs. Un raport important la acest nil, este cel cu prima ramura stanga a mezentericei superioare (artera primei anse jejunale), care trece spre stanga pe rsantul antero-lateral drept al flexurii, spre mezenterul primei anse jejunale, nil la care se bifurca, intr-o ramura superioara, care se va anastomoza cu ramura anterioara a a. pancreatico-duodenaie stangi si o ramura inferioara, care, dupa un traiect descendent pe marginea dreapta a flexurii spre prima ansa jejunala, se va anastomoza cu ramura ascendenta a celei de-a doua artere jejunale, formand prima arcada arteriala jejunala.

Cunoasterea conuratiei arterelor de la acest nil este importanta pentru chirurgul pancreatolog; este prudent sa mobilizam unghiul duodeno-jejunal de pe rsantul sau stang si sa nu intrerupem (in cadrul unei duodenopancreatectomii cefalice, de exemplu), vascularizatia de la acest nil, decat dupa ce am silit cu certitudine rezecabilitatea tumorii. in caz contrar, se poate ajunge la asa numitul point of no return\", situatie cand dupa devascularizarea unghiului duodeno-jejunal, constatam ca am de-a face cu o tumora pancreatica nerezecabila!

Cranial, flexura duodeno-jejunala este in raport cu radacina mezocolonului transrs si cu corpul pancreatic. La dreapta, se afla coloana lombara (L2 sau discul interrtebral L-i - L2), iar la stanga, arcul vascular al lui Treitz (cel mai apropiat element finnd na mezenterica inferioara, care, la acest nil are un traiect curb cu concavitatea la dreapta; trecand pe fata dorsala a flexurii, se varsa retropancreatic in na splenica sau in na mezenterica superioara (2,4,9). Posterior, flexura duodeno-jejunala este solidarizata la peretele abdominal dorsal in muschiul suspensor al duodenului (omologat de N.A.), descris de Treitz si Turnescu (citati de 2, 9).

Prezent in 81 - 89% din cazuri (1) este un muschi digastric, cu un pantec inferior, alcatuit din fibre musculare netede (cu originea in stratul muscular circular al flexurii) ce urca prin radacina mezocolonului transrs si se termina la nilul tesutului conjunctiv din jurul trunchiului celiac. De la acest nil pleaca fibrele striate ale pantecului superior, care se termina la nilul pilierului diafragmatic drept (2, 9). Cu varsta, sufera un proces de fribrozare de unde si denumirea de ligament suspensor Treitz (1). Rolul acestei structuri este de a fixa, de a ancora, de a mentine in pozitie, flexura duodeno-jejunala supusa tractiunii in sens caudal, datorita greutatii anselor jejunale.

Plicite si recesuriie duodenaleIn cinatatea partii ascendente si a flexurii duodeno-jejunale, adesea se pot evidentia o serie de plici, falduri semilunare peritoneale, determinate de procesul de acolare a mezourilor primiti sau vase sanguine si care, uneori, delimiteaza depresiuni, fosete, care atunci cand sunt suficient de adanci pot captura\" anse jejunale si genera hernii interne (1, 2, 9). Cea mai constanta foseta (reces) este cea duodenala inferioara (prezenta in 75% din cazuri), delimitata de plica duodenala inferioara (plica duodenomezocolica). Recesul se poate prelungi dorsal de partea ascendenta a duodenului (1, 2, 9).

Recesul duodenal superior (Th. lonescu) este prezent in 50% din cazuri si situat la stanga partii ascendente duodenale, cranial fiind delimitata de plica duodenala superioara (plica duodeno-jejunala) ce este constituita de na mezenterica inferioara (numita de aceea si plica noasa) (1, 2).
Mai rar intalnite sunt plica paraduodenala situata la stanga flexurii duodeno-jejunale si care delimiteaza recesul paraduodenal Landzert; recesul retroduodenal Gruber-Landzert, este situat intre partea ascendenta duodenala si aorta.

Papila duodenala mare
Pentru prima data, papiia duodenala mare (papiia duodeni major) a fost descrisa de Gottfried Bidloo de la Haga, in 1685. Ea a fost redescrisa in 1720 de Abraham Vater (6). Modal, ea este situata la nilul partii descendente a duodenului, pe peretele postero-medial, la 7 - 10 cm (6) sau 10 - 15 cm (2) in aval de pilor. Uneori insa o gasim la nilul portiunii orizontale duodenale. Identificarea papilei, endoduodenal, se face la nilul la care, o plica mucoasa longitudinala (plica longitudinalis duodeni) formata de traiectul intraparietal al celor doua canale biliar si pancreatic ce se varsa aici intalneste un fald transrsal al mucoasei (realizand un aspect asemanator literei t\" rasturnat) (1, 6).

Aici ea apare ca o proeminenta mamelonara lunga de circa 8-l0 mm si larga de 6 - 8 mm, de la care, in aval porneste o plica rticala lunga de 6 - 8 mm (fraul carunculei mari) (5).In interiorul papilei, se afla ampula hepato-pancreatica (Vater) care se prezinta ca o dilatatie sacciforma a duetului comun, pancreatico-biliar. in cazul in care intre cele doua canale adiacente exista un sept pana la papila, dilatatia (ampula) este absenta (.17). in functie de aceasta Michels (citat de 6) descrie 3 tipuri: tipul 1 cu canal bilio-pancreatic comun (85%) dilatat sau nu; tipul 2, in care septul intercanalar ajunge la papila, cele doua canale varsandu-se foarte aproape unul de celalalt la nilul papilei, dar totusi prin orificii separate (5%) si tipul 3, cand cele doua canale se varsa separat si la distanta unul de celalalt (9%).
In concluzie, ampula propriu-zisa, dilatata, o gasim la circa 75% din cazuri (6).in ceea ce priste aparatul sfincterian ampular, conceptul actual admite existenta unor sfinctere separate alcatuite din fibre musculare netede ce circumscriu: portiunea intramurala a coledocului terminal, sfmcterul canalului coledoc (bine reprezentat, lung de 8 - 10 mm), fibrele sale se continua cu cele ale sfincterului comun, ampular; la nilul portiunii terminale a duetului pancreatic principal, aceste fibre sfincteriene sunt mult mai slab reprezentate si nu intotdeauna evidentiabile.
In fine, sfincterul ampulei hepatopancreatice, specificat in N.l. este alcatuit din fibre netede, oblice si circulare, care se continua cu fibrele sfincterelor canalare, biliar si pancreatic (2, 8).Acest complex sfincterian are origine embrionara separata de cea a musculaturii duodenale, fiind autonom din punct de dere functional (6). El poate aa o lungime totala ce variaza intre 6 si 30 mm, functie de oblicitatea traiectului intraparietal duodenal al celor doua canale (2, 6, 8), (amanunt important pentru sfincterotomie).

Papila duodenala mica
Se afla la 2 - 3 cm in amonte de papila duodenala mare. Este mult mai mica si nu prezinta faldurile mucoase caracteristice celei din urma, astfel incat, este mai dificil de identificat (2, 6). Un reper important il constituie artera gastroduodenala , situata anterior de duetul pancreatic accesor si papila mica. Disectia duodenului este bine sa se opreasca la acest nil, aspect important mai ales pentru cazurile in care duetul Santorini reprezinta singura sau principala cale de drenaj a sucului pancreatic (10% din cazuri) (5, 6).