Antiacidele

ANTIACIDELE

Sunt substante ce contin cationi bazici care neutralizeaza acidul clomrhidric, reducand aciditatea continutului gastric si scazand cantitatea de HCl care ajunge in duoden. Secundar cresterii pH-ului la valori mai mari de 5, se produce oscadere a activitatii proteolitice a pepsinei, aceasta devenind inactiva la un pH de 7-8.

Eficacitatea lor depinde de capacitatea lor de neutralizare si de viteza actiunii neutralizante. Neutralizarea aciditatii gastrice e obtinuta prin administrarea unei cantitatii de antiacid corespunzatoare la 500-l000 mEq(sau mmol)in 24 ore. Reactia rapida cu HCl determina un efect intens dar trecator, pe cand reactia lenta are efect durabil.

Timpul de golire a stomacului limiteaza efectjul la 5-6 minute in conditiile administrarii pe nemancate. Existenta alimentelor intarzie golirea, mentinand un efect antiacid 1-2 ore. Se recomanda impartirea cantitatii de antiacid necesare la 24 ore in 6-7 doze, care sa asigure continuu valori crescute de pH, ducand la reducerea cu 72% a secretiei acide diurne, si cu 38% a secretiei acide nocturne.

EFECT TERAPEUTIC

Linistesc durerea ulceroasa, fiind eficace simptomatic; accelereaza procesul de vindecare a ulcerului duodenal (endoscopic 77-81% fata de 24-25% cu placebo). Eficacitatea in ulcerul gastric sau esofagita de reflux e mai putin documentata. In cadrul tratamentului cu antiacide,cantitatea de acid care trebuie neutralizata este mare datorita abolirii procesului de inhibare a secretiei acide prin insasi aciditatea acesteia (in special ulcerul duodenal). Marirea pH-ului la nivelul antrului determina eliberarea reflexa de gastrina ce stimuleaza secretia HCl si motilitatea gastrica. Pentru unele antiacide se produce un rebound al aciditatii , hipersecretia continuand si cand pH-ul gastric revine la valori joase, fiziologice. Acest rebound se produce fie prin actiunea de stimulare a secretiei de gastrina plus mecanisme vagale, de catre unele saruri rezultate din interactiunea antiacidelor cu acidul gastric (mai ales clorura de calciu), fie prin alcalinizarea continutului jejunal proximal.

CLASIFICARE

                 antiacidele nesistemice. Intra in reactie cu HCl in stomac, cationul bazic rezultat formand in intestin saruri insolubile care nu se absorb, astfel ca echilibrul acido-bazic nu este modificat

                 antiacidele sistemice. Dau absorbtie intestinala de bicarbonat de sodiu, dand alcaloza metabolica la doze mari.

Compusii de aluminiu sunt antiacide nesistemice; compusii de calciu si magneziu sunt antiacide predominant nesistemice, iar bicarbonatul de sodiu este sistemic.

Toate antiacidele(in special cele sistemice) alcalinizeaza urina.

Alcaloza metabolica data de antiacide nu este evidenta clinic decat cand functia respiratorie este insuficienta. Alcaloza cronica determina un sindrom calciu-alcali, caracterizat prin hipercalcemie, alcaloza si cresterea creatininei serice. Alcalinizarea urinii duce la litiaza urinara.

ADMINISTRARE

Se administreaza asociate intre ele,sub forma de comprimate orale sau pentru supt , pulberi, suspensii (au disponibilitate pentru absorbtie mai mare).

Preparatele antiacide contin hidroxid de Al (antiacid nesistemic), oxid sau hidroxid de Mg si carbonat de Ca, ultimele doua fiind antiacide predominant nesistemice.

Ajustarea dozelor se face astfel incat motilitatea intestinala sa nu fie tulburata; compusii de Mg au efect laxativ; compusii de Al au efect constipant; carbonatul de Ca are efect constipant in masura mai mica.

Preparatele antiacide contin si alte substante cu efecte avantajoase: sarurile de bismut au actiune protectoare fata de mucoasa; sarurile de beladona sau alte anticolinergice inhiba activitates secretorie acida a celulelor parietale si intarzie golirea stomacului, prelungind efectul antiacid; acidul alginic face o spuma ce mentine antiacidele in partea superioara a continutului gastric si la poarta spre esofag, fiind avantajos in esofagita de reflux; dimeticona (simeticona) este un derivat siliconic ce scade tensiunea superficiala si are proprietati antispumante cu con secinte antiflatulente.

Schema de tratament: doza 1- la o ora dupa ingestia alimentelor, cand efectul de tamponare al acestora diminua si secretia acida creste; doza 2- dupa alte doua ore, urmand ca din nou sa se reia ciclul masa antiacide dupa o ora; ultima doza se ia seara la culcare.

INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE

Sunt comune/ particulare fiecarui antiacid.

       alcalinizarea sucului gastric favorizeaza dizolvarea acidului acetilsalicilic si a altor medicamente slab acide administrate in capsule, creandu-le disponibilitate pentru absorbtie;

       este ingreunata dizolvarea tetraciclinelor;

       preparatele de Fe formeaza in mediu alcalin polimeri de oxizi de Fe greu absorbabili;

       prin alcalinizarea urinii se intarziata elimjinbarea medicamentelor alcaline de felul amfetaminei si chinidinei.

INDICATII

Sunt larg folosite in tratamentul ulcerului. Nu se dau ca medicatie unica datorita dozelor mari neplacute si greu de luat. Se dau asociate cu un antisecretor in prima saptamana de tratament al ulcerului activ, realizand chiar la doze mici linistirea durerii si usurare simptomatica. Tratamentul de lunga durata nu este avantajos datorita efectelor nedorite.

1. COMPUSII DE ALUMINIU

HIDROXIDUL DE ALUMINIU este un antiacid nesistemic cu actiune slaba si lenta.

Un gram de gel uscat de Hidroxidul de aluminiu, echivalent cu 500 mg. oxid de Al neutralizeaza 7,5 mEq de acid in 60 minute. Puterea neutralizanta variaza cu preparatul,scade pe masura invechirii lui si scade la caldura (prin deshidratare). Formele lichidiene permit o mai rapida reactie cu acidul. Produsele alimentare scad puterea de neutralizare.

Leaga acizii biliari (util in ulcer gastric, gastrita, esofagita), bila refluata din ca biliara contine acizi biliari agresivi pentru mucoasa gastrica.

Aluminiul trivalent inhiba motilitatea gastro-intestinala, intarziind golirea stomacului si provocand constipatie. Ionii de aluminiul interactioneaza cu proteinele si au actiune astringenta ce contribuie la efectul constipant. La nivelul stomacului actiunea astringenta este cauza de iritatie manifestata prin greata si voma. In intestin formeaza fosfat de aluminiu insolubil, ce se elimina. In tratamentul indelungat se produce carenta fosfatica cu osteoporoza, hipercalciurie si nefrolitiaza secundara. Sarurile insolubile de acizi grasi cu aluminiu pot forma concretiuni care se elimina prin scaun si rareori produc obstructie intestinala. Ionii de aluminiu se absorb in cantitati reduse din intestinul subtire, realizand concentratii detectabile. La bolnavii cu insuficienta renala depozitele tisulare de aluminiu cresc; au fost semnalate cazuri de encefalopatie prin intoxicatie acuta cu aluminiu.

Interactiuni: biodisponibilitatea urmatoarelor medicamente este scazuta cand se asociaza cu Hidroxidul de aluminiu: izoniazida, sulfadiozina, tetraciclina, indometacin, clorpromazina, propranolol, anticolinergice. Biodisponibilitatea diazepamului este crescuta.

Prezentare: gel in suspensie apoasa 5-30 ml; gel uscat 0,56 mg o data; Preparatele sunt utilizate cu oxid de Al si carbonat bazic de Al. Contiuntul in Al2O3 este de 4% in suspensii si 47% in gel uscat. Dozele recomandate pentru o data sunt 5-30 ml gel in suspensie sau 0.5-l g gel uscat.

Carbonat bazic de aluminiu, glicinatul de aliminiu, fosfatul de aluminiu au proprietati asemanatoare hidroxidului de aluminiu

Fosfatul de aluminiu poate creste fosfatemia daca este administrat timp indelungat la bolnavi cu insuficienta renala.

2.COMPUSII DE MAGNEZIU

HIDROXID DE MAGNEZIU este un antiacid cu actiune nesistemica intensa, rapida si de durata relativ scurta.

Actiune: capacitate de neutalizare in 30 minute: 34 mEq acid pentru 1 g hidroxid de Mg. Administrat in exces creste pH-ul gastric la 8-9. In intestin formeaza fosfat si bicarbonat de Mg, saruri insolubile care se elimina prin scaun. La persoanele normale nu se produce alcaloza, dar urina poate deveni alcalina. Mg bivalent din intestin actioneaza osmotic, atrage apa, mareste continutul intestinal si creste reflex peristaltismul cu consecinte laxative. Poate interveni si o stimulare directa a secretiei si motilitatii intestinale. O mica parte din Mg ( 5-25%) se absoarbe, fara sa provoace efecte sistemice, deoarece se elimina renal. In prezenta insuficientei renale Mg se acumuleaza in cantitati toxice, provocand fenomene de deprimare centrala.

Hidroxidul si ceilalti compusi de Mg scad biodisponibilitatea digoxinei si a tetraciclinei.

Prezentare: suspensie apoasa de hidroxid de Mg(laptele de magneziu) in doza de 5-l5 ml si pulberea de Mg 500-750 mg o data.

OXID DE MAGNEZIU; formeaza in apa hidroxid de Mg, actionand ca atare. 1 g reactioneaza cu 8-20 mEq acid in decurs de 30 minute. Este indicat 250 mg-l g ca antiacid sau 2-5 g ca laxativ.

CARBONAT DE MAGNEZIU este antiacid mai slab, mai lent si mai durabil. Elibereaza in stomac CO2 ce poate da senzatie de greutate epigastrica. Ca si ceilalti compusi Mg, poate fi cauza de intoxicatie cu Mg in insuficienta renala.

Dozare: 250mg-lg ca antiacid; 2-5g ca laxativ.

TRISILICAT DE MAGNEZIU este un antiacid putin activ; nu ridica pH-ul la valori mai mari de 3. Are efect lent si durabil. In doze mari are efect laxativ.

Reactii adverse: rar face concretiuni intestinale; Mg absorbit da fenomene toxice la bolnavi cu insuficienta renala; exista cazuri de calculoza renala silicica in tratamentul indelungat.

Doze: 0,5-2g o data.

CARBONATUL DE CALCIU sau creta preparata este o sare foarte putin solubila.

Actiune: -antiacida nesistemica intensa, rapida si de durata medie. Un gram de carbonat de Ca neutralizeaza 13 mEq de acid in 30 minute. Reactia cu HCl duce la formarea de clorura de Ca solubila si CO2.

Calciu stimuleaza secretia de gastrina plus mecanisme vagale, respectiv provoaca un rebound al secretiei acide. Tot de calciu este stimulata si secretia pancreatica enzimatica si provoaca contractia culei biliare.

In intestin calciu precipita in cea mai mare parte, prin formarea de carbonat, fosfat si sapunuri. Aceasta poate avea consecinte constipante; uneori se formeaza concretuni fecale. O mica parte din Ca (10%) se absoarbe, crescand calcemia.

In tratament prelungit, dozele mai mari de 8g/zi dau hipercalcemia cronica, ce este periculoasa la bolnavii cu insuficienta renala. Hipercalcemia favorizeaza formarea calculilor renali. Uneori urina devine alcalina, rar se dezvolta o alcaloza sistemica. Folosirea abuziva a antiacidului in conditiile unei diete lactate indelungate duce la hipercalcemie cu alcaloza si calcinoza.

Doza: 1-2g/zi. se asociaza cu alte antiacide, pentru a evita dozele prea mari si constipatia.

4. BICARBONATUL DE SODIU este o sare alcalina solubila.

Actiune: antiacida sistemica rapida, foarte relevanta clinic.Un gram neutralizeaza 12 mEq HCl. Administrata postprandial creste pH-ul la 7-8, realizand un beneficiu terapeutic imediat.Efectul este de scurta durata, antiacidul fiind rapid epuizat. Se produce un rebound moderat al secretiei gastrice. Este un antiacid sistemic tipic, dand exces de baze. Dioxidul de carbon ce se elibereaza in reactia cu HCl da distensie abdominala si neplacere epigastrica. Corespunzator, produce alcalinizarea urinii, iar riscul alcalozei este semnificativ cand medicamentul se administreaza frecvent, timp indelungat. Uneori da sindromul calciu-alcalin. De aceea, bicarbonatul de sodiu nu este potrivit pentru folosire unica.

Contraindicatii: In insuficienta cardiaca, HTA si insuficienta renala, datorita continutului crescut de sodiu.

Doze: pentru efect antiacid gastric 0,5-4 g o data; a nu se depasi 16 g/ zi, iar pentru varste inaintate 8 g/ zi.

ANTIULCEROASE CITOPROTECTOARE

Sunt medicamente ce favorizeaza mecanisme citoprotectoare; actioneaza prin protejarea leziunii ulceroase de agresiunea clorhidropeptica si alti factori agresivi.

1.SUCRALFATUL (sucralfat, ulcogant)

Cuprinde in molecula zaharoza sulfatata si un polihidroxid de aluminiu. Adera de leziunea ulceroasa formand o patura protectoare; leaga H si ii impiedica retrodifuzia, leaga pepsina si sarurile biliare si creste secretia de PG E2, consecutiv este redusa agresionarea mucoasei lezate care se vindeca mai usor sub un strat izolator realizat de medicament.

INDICATII TERAPEUTICE

In ulcer gastric, produce vindecare in 6 saptamani la 63 % din cazuri; in ulcer duodenal, produce vindecare in 4-l2 saptamani in 79% din cazuri (ca cimetidina); scade recaderile la 6 luni la 7%;

Doza: oral 1g de 4ori pe zi cu de ora inainte de mese, plus la culcare, sau 2g de 2 ori pe zi (inainte de masa de dimineata si seara).

REACTII ADVERSE

Provoaca- constipatie, scaderea disponibilitatii pentru absorbtie a tetraciclinei; in caz de asociere cu antiacide, se administreaza cu ora inainte sau dupa sucralfat.

2. SARURILE DE BISMUT

CARBONAT BAZIC DE BISMUT (bismuth subcarbonate) si AZOTAT BAZIC DE BISMUT (bismuth subnitrate)

Se iau pe stomacul gol 5g de 3ori/ zi.

Au efect de pansamente ale mucoasei gastro-intestinale; protejarea mucoasei lezate, la care adera, fata de agresuiunea clorhidropeptica.

REACTII ADVERSE

Eficacitatea este controversata; genereaza constipatie; coloreaza scaunul in negru prin sulfura de bismut care se formeaza in intestin; dozele mari (peste 20g) au efect laxativ; fenomene toxice in caz de insuficienta renala sau sindrom subocluziv cu astenie, cefalee, tulburari de echilibru, dificultate de concentrare, tulburari de somn; poate dezvolta o intoxicatie grava (encefalopatie mioclonica) cu mioclonii exacerbate de stimuli externi sau tulburari psihice care sunt reversibile la oprirea medicatiei-pot avea evolutie

severa cu coma si deces; azotatul bazic de bismut poate determina o intoxicatie cu nitriti

cu methemoglobinemie si colaps (in doze mari, mai ales la copii sau in obstructie intestinala).

2.SUBCITRAT DE BISMUT COLOIDAL (DE-NOL).

Este un preparat de bismut coloidal eficace ca antiulceros.

MECANISM DE ACTIUNE

Este lipsit de toxicitate sistemica si are eficacitate mai mare sau egala cu a cimetidinei. Formeaza o patura protectoare pe leziunea ulceroasa, avand afinitate pentru resturile proteice de la suprafata leziunilor, de care adera rezultand un depozit cristalin cand pH-ul este acid. Stimuleaza secretia de mucus, inhiba pepsina si creste formarea PG E2. Are actiune antimicrobiana fata de germenii Campylobacter pylori, care sunt asociati local gastritei si ulcerului.

Se administraza sub forma de solutie tamponata, continand echivalentul a 120 mg bioxid/ ml. Se administreaza 5 ml cu de ora inainte de mese si la 2 ore dupa ultima masa. Nu se da concomitent cu lapte si alte antiacide pentru ca interfera cu actiunea sa locala.

REACTII ADVERSE

In general bine tolerat; pot aparea pigmentarea bruna a mucoasei bucale si a scaunului reversibila

3.CARBENOXOLONA (carbenozolone, biogastrone )

Sarea disodica a hemisuccinatului de enoxolona (acid gliceretinic)substanta continuta in radacina de licuritie.

MECANISM DE ACTIUNE

Administarea carbenoxolonei la bolnavii cu ulcer gastric si duodenal determina vindecari superioare efectului placebo dar inferioare cimetidinei.Ca mecanism, produce stimularea secretiei de mucus bogat in glicoproteine protectore si prelungirea duratei de viata a celulelor epiteliului mucoasei gastroduodenale.

Se administreaza: oral 100 mg de 3 ori pe zi dupa mese, in prima saptamana si 50 de mg de 3 ori pe zi dupa mese, alte 3 saptamani.

REACTII ADVERSE

Efecte de tip mineralocorticoid de tip retentie hidrosalina la doze mari, la batrani si la bolnavi cardiovasculari, cu crestere in greutate, edeme, HTA, scaderea potasemiei.In acest caz se vor controla tensiunea si potasemia, dieta hiposodata, evitarea antiacidelor cu sodiu. Nu se face tratament de lunga durata. Efectele mineralocorticoide se datoresc actiunii unor receptori intracelulari la nivelul rinichiului si altor tesuturi. Spironolactona ce antagonizeaza efectul mineralocorticoizilor, actionand intracelular, impiedica atat reactiile adverse, cat si efectul antiulceros.

Interactiuni cu triamterenul si amiloridul (ce au actiuni inverse aldosteronului, exercitate la nivelul membranei celulare) nu au fost precizate.

Oricare medicamente agresive pentru mucoase sau refluxul duodeno-gastric de bila pot da modificari ale mucusului cu favorizarea retrodifuziunii ionilor de H catre suprafata epiteliului, unde pH-ul scade si pepsina este activata. Celulele epiteliale lezate pierd capacitatea de a secreta bicarbonat si de a se regenera, agresiunea clorhidropeptica ducand la autodigestia mucoasei cu formarea unui crater ulceros.