TRAUMATOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE

Anatomie

33-34 vertebre: 7 cervicale, 12 dorsale, 5 lombare, 5 sacrate si 4-5 coccigiene

- corp vertebral, arc vertebral unit de corp prin cei doi pediculi. Arcul vertebral: 2 lame vertebrale, procesul spinos, 2 procese transversare si 2 procese articulare

C1: atlasul, lipsit de corp vertebral

- C2: axisul ce prezinta pe fata superioara a corpului odontoida

- articulatiile intervertebrale sunt complexe, elementele mai importante f 515c27f iind discurile intervertebrale, ligamentul vertebral longitudinal anterior, ligamentul vertebral longitudinal posterior, ligamentele galbene, interspinoase si capsula articulatiilor proceselor articulare

- musculatura ce asigura echilibrul coloanei vertebrale

- triplul rol al coloanei: static, dinamic si de protectie a maduvei

Etiopatogenie

traumatica mai ales la barbati tineri

batrani cu osteoporoza

uneori pe teren patologic

accidentele rutiere, caderile de la inaltime, accidentele din constructii sau de sport

mecanismul de producere este cel mai adesea indirect: hiperflexie, hiperextensie, rotatie, compresiunea verticala si inclinarea laterala

hiperflexia: leziuni cervicale sau la nivelul sarnierei dorso-lombare (D₁₂-L₂) unde mobilitatea este maxima

hiperextensia: leziuni mai grave, adesea cu interesare mielica, in special la nivelul coloanei cervicale

rotatia si inclinarea laterala sunt rar pure, fiind de obicei asociate primelor doua mecanisme

compresiunea verticala: forta transmisa axial

Anatomie patologica

- entorse, luxatii, fracturi sau fracturi-luxatii

- fracturile pot interesa corpul vertebral, pediculii, lamele, procesele transversare, articulare sau spinoase

- notiunea de stabilitate-instabilitate lezionala

- notiunea de perete posterior: pastrarea integritatii complexului ligament intervertebral comun posterior - condensarea posterioara a corpului vertebral portiunea posterioara a discului intervertebral este premisa unei evolutii de obicei favorabile

- leziunile medulare

- comotia medulara este un proces functional, reversibil

- contuzia medulara cu hemoragie intramedulara are prognostic mai rezervat

- sectiunea traumatica a maduvei, partiala sau totala este grava, leziunile fiind ireversibile

- leziunile sunt agravate de procesele vasculare de compresiune sau de ischemie

- leziunile produse sub nivelul L₂ sunt strict radiculare, maduva terminandu-se la acest nivel

Clasificare

Putti: leziuni mielice si amielice

Nicole: leziuni stabile si instabile

Arseni, Constantinovici si Panozza: clasificare anatomo-patologica

Fracturi ale corpului vertebral:

prin tasare cuneiforma sau totala

parcelare

cominutive

Fracturi ale arcului neural: lame, procese traversare, articulare, spinoase, pediculi

Leziuni mixte:

luxatii, fracturi-luxatii, leziuni disco-ligamentare

Simptomatologie

examenul obiectiv minutios fara a agrava leziunile existente

inspectie: marci traumatice, pozitiile particulare (torticolis, cifoza, scolioza posttraumatica)

palpare: contractura paravertebrala, sediul durerii, modificari de curbura, mobilitate anormale a proceselor spinoase

examenul obiectiv va evita flexia sau extensia coloanei pentru a nu produce leziuni neurologice

examenul ORL: fistule LCR, hematoame retro-faringiene

examenul neurologic complet

sensibilitatea

mobilitatea activa

tetraplegii in leziuni cervicale, paraplegii in leziuni dorso-lombare

retentia de urina si fecale apare in toate sectiunile complete

semnele neurologice apar la distanta variabila de vertebra lezata

Explorari imagistice

radiografiile din incidentele standard: AP, LL si oblice

radiografii in flexie-extensie pentru aprecierea instabilitatii efectuate DOAR IN PREZENTA MEDICULUI si contraindicate daca leziunea este evident instabila

radiografia transbucala in leziunilor cervicale superioare

TC pentru aprecierea canalului vertebral

RMN pentru diagnosticarea leziunilor mielo-radiculare

Diagnostic pozitiv si diferential

diagnosticul pozitiv pe baza datelor clinice si radiologice

diagnosticul diferential: malformatiile vertebrale, spondiloza, spondilolistezis, spondilita, hernia de disc

Evolutie, prognostic, complicatii

- fracturile amielice au un prognostic bun, tratamentul corect asigurand o evolutie buna, fara complicatii majore

- leziunile mielice evolueaza dificil. Compresiunile medulare au un prognostic mai bun in conditiile unui tratament precoce, insa sectiunile traumatice sunt leziuni ireversibile, cu complicatii neurologice definitive, ce se agraveaza in timp

- evolutia neurologica :

sindromul motor consta in aparitia paraliziilor flasce, reversibile in 48 de ore in comotia medulara. Daca dupa 48 de ore paraliziile persista exista leziuni organice. Dupa 3 saptamani apare automatismul medular, caracterizat prin aparitia unei paraplegii spasmodice.

- sindromul urinar si digestiv consta in aparitia unei retentii de fecale si urina

- sindromul distrofic: tulburari metabolice, edeme, escare

- hipertermia prin leziuni ale sistemului simpatic, cu abolirea sudoratiei

Principii de tratament

Primul ajutor

extragerea accidentatului

se va evita flexia coloanei

daca se suspicioneaza o leziune cervicala se va aplica un guler Schantz

transportul se va face pe targa tare de preferat in decubit dorsal. Daca pacientul este gasit in decubit ventral va fi transportat astfel.

Tratamentul general in serviciile de specialitate

este complex si adaptat formei anatomo-clinice

in leziunile peste T₆ vor apare hipotensiunea arteriala, bradicardia si hipotermia prin afectarea sistemului nervos simpatic

tratamentul leziunilor asociate

Tratamentul leziunii

leziunile stabile, amielice se trateaza ortopedic prin imobilizare

leziunile instabile necesita reducere de urgenta prin extensie continua ce va fi mentinuta pana la consolidare sau pana la stabilizarea chirurgicala

leziunile grave foarte instabile vor fi stabilizate chirurgical de la inceput

tratamentul chirurgical consta in decompresia maduvei, spondilodeza si osteosinteza cu imobilizare pana la consolidare

leziunile mielice necesita masuri speciale de ingrijire: igiena riguroasa, masajul si protejarea zonelor de sprijin, folosirea unor paturi si saltele speciale ce degajeaza alternativ zonele expuse presiunilor, prevenirea complicatiilor tromboembolice, mobilizarea articulara si mobilizarea generala in carucioare adecvate, utilizarea sondelor urinare si educarea reflexului de masa si nu in ultimul rand suportul moral, social si psihologic al pacientilor cu leziuni irecuperabile

LEZIUNILE COLOANEI CERVICALE

Conduita terapeutica

depinde de aprecierea caracterului stabil sau instabil al leziunilor apreciat radiologic

Obiectivele tratamentului

realinierea coloanei vertebrale

stabilizarea coloanei vertebrale

evitarea deficitului neurologic

imbunatatirea recuperarii neurologice

recuperarea functionala precoce

Tratamentul fracturilor stabile

imobilizare cu corset gipsat Minerva mare sau cu vesta de tractiune tip Halo pentru 8-l2 saptamani

Tratamentul fracturilor instabile

extensie cu dispozitiv Halo

daca reducerea se obtine si evaluarea CT a canalului vertebral e satisfacatoare se mentine extensia 3 luni sau la 6 saptamani se inlocuieste cu imobilizare gipsata Minerva mare

daca reducerea nu se obtine, extensia nu este suportata sau canalul vertebral este ingustat, se practica decompresie chirurgicala si spondilodeza cervicala anterioara sau posterioara

leziunile foarte instabile vor beneficia de la inceput de stabilizare chirurgicala

Luxatia atlantooccipitala

leziune foarte rara, frecvent fatala, foarte instabila

necesita artrodeza cervicala posterioara precoce

Fracturile atlasului

fracturi de arc posterior, de mase laterale, de arc anterior, de procese transverse, fracturi cominutive si fracturi bilaterale de arc anterior si posterior (fractura Jefferson)

cele mai multe se trateaza conservativ

fracturile cominutive sunt uneori ireductibile sau instabile, fiind tratate chirurgical precoce

Fracturile odontoidei

fracturi ale varfului, bazei si cu fragment corporeal

fracturile varfului nu afecteaza stabilitatea si se trateaza conservativ

fracturile bazei consolideaza greu, de aceea daca sunt cu deplasare peste 5 mm se opereaza

fracturile cu fragment corporeal consolideaza bine, se trateaza prin imobilizare precoce sau dupa reducere prin tractiune pentru 6 saptamani Spondilolistezisul traumatic al axisului

fractura bilaterala a pediculilor axisului

produsa prin hiperextensie in timpul spanzurarii

foarte instabila, necesita adesea spondilodeza

Leziunile ligamentare

leziunile strict ligamentare scapa adesea diagnosticului, radiografiile simple fiind normale

testele identifica instabilitati care netratate pot duce la grave complicatii neurologice

se produc uneori prin mecanismul de bici

vindecarea se soldeaza cu instabilitati reziduale de aceea se prefera spondilodeza posterioara precoce

LEZIUNILE COLOANEI TORACO-LOMBARE

Conduita terapeutica

leziunile toraco-lombare se trateaza in functie de stabilitate si de interesarea canalului

la nivel toracic prezenta toracelui osos confera fracturilor o relativa stabilitate, dar canalul vertebral este ingust si vascularizatia medulara deficitara, ceea ce creste sansele de a aparea compresiuni mielo-radiculare

coloana lombara este mobila dar canalul larg si prezenta exclusiva a radacinilor nervoase sub L₂, face ca leziunile neurologice sa fie mai rare

leziunile stabile fara leziuni mielo-radiculare vor fi tratate conservativ daca evaluarea CT a canalului vertebral releva lipsa fragmentelor osoase compresive. Tratamentul consta in repaus pe pat tare, urmat de imobilizare cu corset Minerva mic pentru fracturile coloanei dorsale superioare, respectiv cu corset tip Bhler cu sprijin lombar, sternal si pubian pentru cele lombare sau dorsale inferioare.

- tasarile peste 1 cm cu angulari peste 15⁰ dar sub 30⁰ se trateaza prin reducere dupa metoda Watson Jones sau Bhler prin lordozare maxima urmata de imobilizare cu corset pentru 3 luni

- fracturile instabile, fracturile-luxatii sau cu tasare peste 30⁰ au indicatie chirurgicala. Tot de indicatie chirurgicala beneficiaza si fracturile stabile dar la care evaluarea CT a canalului vertebral releva prezenta stenozei vertebrale de peste 50

- se prefera reducerea indirecta prin ligamento-taxie cu spondilodeza posterioara si fixare cu suruburi pediculare

- daca reducerea indirecta esueaza sau fractura este mai veche este necesara reducerea directa prin abord anterior, decompresie si spondilodeza anterioara, eventual si posterioara