Spre deosebire de majoritatea infectiilor bacteriene neonatale care sunt dobandite intra- sau postnatal, si de multe ori sunt infectii nozocomiale,
infectiile virale neonatale sunt dobandite intrauterin, agentul responsabil fiind transmis vertical, transplacentar. Deoarece acest mod de transmitere si manifestarile clinice precoce sunt comune cu cele ale infectiilor virale, se vor trata in acest modul si alte doua infectii congenitale nevirale (toxoplasmoza si luesul congenital).
Se considera ca 2% din feti sunt infectati viral transplacentar. Din pacate, cu exceptia chimioterapiei antiherpetice, nici una din aceste infectii nu beneficiaza de tratament specific in perioada neonatala, iar manifestarile clinice decelate la
nastere constituie de fapt sechelele infectiei debutate intrauterin.
Unele infectii se transmit fatului numai daca
gravida dobandeste infectia in cursul acelei
sarcini (boala incluziilor citomegalice - BIC, toxoplasmoza).In functie de varsta sarcinii, infectia dobandita intrauterin poate produce rezorbtia embrionului, avort, nastere prematura, malformatie congenitala, intarziere a cresterii intrauterine, boala acuta in perioada neonatala sau aceasta poate fi asimptomatica imediat
dupa nastere, dar cu sechele neurologice tardive. in sfarsit transmiterea transplacentara a virusului hepatitic sau a virusului HIV poate fi complet ignorata perinatal, simptomatologia fiind decelata mult mai tarziu, spre varsta de 1 an.
Diagnosticul este foarte dificil. Anamneza mamei poate fi sugestiva. Mama seropozitiva pentru
hepatita B, virus HIV sau lues are un risc variabil de transmitere a infectiei la fat si aceste situatii pot fi cunoscute
prenatal printr-un screening adecvat. In contrast toate infectiile cu BIC sau toxoplasmoza (singurele cu semnificatie pentru produsul de conceptie) sunt asimptomatice la
femeia gravida si chiar 50% din cazurile de
rubeola la gravida pot fi nerecunoscute clinic. Herpesul genital al mamei creste riscul infectiei pentru nou nascut.
Diagnosticul clinic este foarte dificil, simptomatologia fiind nespecifica. Diagnosticul de laborator este oarecum laborios si presupune laboratoare specializate. Izolarea virusului se poate face din
urina in BIC, din exudat faringian pentru rubeola,
herpes si enterovirus, din lichidul din cule pentru herpes si varicela, din LCR pentru herpes, rubeola si enterovirus si din scaun pentru enterovirus. Pentru diagnostic se mai utilizeaza determinarile serologice cunoscute sub numele de TORCH (toxoplasmoza, rubeola, citomegalovirus si herpes). Dozarea IgM din cordonul
ombilical poate aduce date pretioase. Singurii
anticorpi transmisi transplacentar sunt IgG, iar valori crescute ale IgM sugereaza stimulare antigenica intrauterina si pledeaza pentru infectie intrauterina. Se poate completa investigarea cu determinarea anticorpilor specifici din clasa IgM.
Boala cu incluzii citomegalice (BIC). Aspectul subclinic al infectiei la mama este in contrast cu simptomatologia majora, pe care o imbraca infectia transmisa transplacentar la nou nascut, sau postnatal la gazde cu imunodeficienta. Infectia poate fi dobandita si intrapartum (prin aspirarea de secretii
vaginale infectate), sau postpartum (prin transfuzii sau
lapte de mama infectat cu BIC). Doar 15% din copin mamelor infectate in timpul sarcinii au semne de boala in perioada neonatala.
Infectia sistemica dobandita intrauterin se caracterizeaza prin dismaturitate, icter, hepato-splenomegalie, rash petesial, calcificari intracraniene, corioretinita si microcefalie. Doar 10% dintre copin infectati au semne de boala, 90% sunt asimptomatici. Trombocitopenia poate fi prezenta a 3-a zi de viata. Semnele neurologice sunt sechele ale infectiei intrauterine a sistemului nervos. Calcificarile intracraniene sunt in mod caracteristic periventriculare. Cele mai multe cazuri se exprima clinic tardiv prin retard neuropsihic si surditate.
Rubeola congenitala a fost descrisa ca prototip al infectiilor virale cu transmitere verticala, daca mamele nu au fost imunizate inainte de sarcina. Nou nascutul este excretor de virus rubeolic si poate fi o sursa de infectie. imbolnavirea mamei inainte de 2 luni de sarcina creste riscul infectiei congenitale la 50-80%.
Afectarea multiorganica manifestata ca sindrom plurimalformativ se datoreste obstructiei vasculare prin necroze ale endoteliului. Trombocitopenia tranzitorie neonatala poate fi una din manifestarile clinice. Alte localizari sunt
pneumonia interstitiala, boala congenitala de cord (persistenta canalului arterial, stenoza arterei pulmonare, anomalii ale arcului aortic, defect septal ventricular), hepatita neonatala cu hepatomegalie si hiperbilirubinemie. Afectarea oculara este reprezentata de retinita cu imagine de "sare si piper", in timp ce
cataracta congenitala va fi diagnosticata dupa perioada neonatala. Cunoscutul sindrom Gregg al rubeolei congenitale este evident dupa perioada neonatala si consta din surditate (87%), boala congenitala de cord (46%), retard mental sever (38%) si cataracta sau glaucom (34%).
Hepatita virala. Hepatita A se transmite foarte rar transplacentar. Hepatita non A-non B se transmite, dar poate avea manifestari clinice minore. Hepatita virala B se transmite variabil in urmatoarele 3 eventualitati:
1. Mama purtatoare asimptomatica de AgHBs.
2. Mama cu
hepatita acuta B in timpul sarcinii; daca imbolnavirea a survenit in al 3 lea trimestru de sarcina, rata transmisibilitatii este de 25-76%.
3. Mama cu hepatita cronica activa cu AgHBs pozitiv.
Rata de transmitere este in legatura cu antigenul HBe. Daca mama dispune de un titru ridicat de anti-HBe, transmiterea se face rar. Nou nascutul purtator poate fi prematur, dar asimptomatic. Cea mai frecventa eventualitate este aceea in care copin devin purtatori cronici de AgHBe, cu suferinta hepatica cronica. O parte dintre acestia se debaraseaza de virus, iar o mica parte fac o hepatita acuta fulminanta cu necroza hepatica si mor.
Herpes simplex se dobandeste de la mama in momentul trecerii prin filiera pelvigenitala, mai ales ca infectia este asimptomatica sau nediagnosticata la 70% dintre femei. In
herpesul genital, indicatia de
cezariana este majora. Aspectul clinic al nou nascutului variaza de la manifestare locala usoara (tegumente, ochi, gura) pana la forma grava, encefalita. Forma sistemica sugereaza loul clinic de sepsis neonatal, cu afectare neurologica in 60% din cazuri. Convulsiile, apneea, coma, cianoza,
insuficienta respiratorie, icterul si hepatomegalia sunt manifestarile clinice cele mai comune. Gravitatea extrema poate fi atenuata de
chimioterapia antivirala cu adenin-arabinozid (Vidarabin) cu 15-30 mg/kg in perfuzie de 12 ore. Mortalitatea scade la jumatate.
HI Transmiterea verticala a infectiei HIV este una din modalitatile de dobandire ale bolii la copil. Orice nou nascut din mama seropozitiva HIV va fi si el seropozitiv dupa nastere (ELISA, Western-Blot), ' deoarece a primit pasiv anticorpi transplacentari. Dar nu toti copin seropozitivi precoce sunt si infectati. Aceasta problema va fi rezolvata prin supravegherea activa a acestor nou nascuti la interval de 3-6 luni. Anticorpii de origine materna se epuizeaza la varsta de 8-9 luni si atunci copin HIV expusi devin sero-negativi. Restul copiilor pot fi un timp asimptomatici sau dezvolta semne clinice de boala si raman seropozitivi si dupa varsta de 9-l0 luni. Transmiterea infectiei se face in procent de 65% in timpul viremiei. Procentul pare mai mic la prima sarcina (35%). Exista riscul imbolnavirii post natale prin laptele matern. Problema alaptarii acestor copin este controversata; avantajele alimentatiei naturale par sa depaseasca riscul infectarii post natale prin laptele de femeie seropozitiva. Supravegherea activa presupune urmarirea serologiei, dar si bilantul imunologic si chiar cercetarea antigenului viral.
Se vor prezenta in continuare alte doua infectii congenitale nevirale, cu simptomatologie clinica asemanatoare precedentelor.
Toxoplasmoza congenitala. Infectia gravidei cu Toxoplasma gondii este adesea asimptomatica, iar transmiterea verticala este demonstrata in 38% din cazuri. Fetii mai sever afectati mor in
uter sau se nasc prematuri. Manifestarile comune seamana cu sepsis neonatal de orice alta etiologie si constau din febra, dificultati de alimentatie, rash maculopapulos, petesii prin trombocitopenie, hepatosplenomegalie, icter, iar ca manifestari sechelare afectarii intrauterine a organelor se noteaza corioretinita (99%) calcificari intracerebrale (65%) situate difuz, retard psihomotor (56%), hidro- sau microcefalie (50%). Chiar daca nou nascutul este asimptomatic, pot apare sechele tardive cum sunt corioretinita, retard mental sau disabilitate neurologica severa. Diseminarea protozoarului are loc in orice primoinfectie survenita in timpul sarcinii si este singurul moment in care fatul poate fi afectat de infectie. Pericolul imbolnavirii fatului este real la o singura sarcina, cea la care a avut loc primoinfectia mamei. Urmatoarele sarcini ale acelei femei sunt complet lipsite de risc.
Sifilisul congenital se datoreste transmiterii transplacentare a spirochetei Treponema pallidum. Gradul de transmitere depinde de stadiul de boala al mamei, formele acute (stadiul I si II) fiind cele mai probabile, mai ales in al 3-lea trimestru de sarcina. Luesul congenital precoce, cu manifestari neonatale, corespunde infectiei active. Clasic se descrie o eruptie maculo-papuloasa sau buloasa situata initial palmotar. 10% prezinta coriza luetica unilaterala iar hepatomegalia si icterul completeaza loul clinic. Foarte cunoscuta este afectarea osoasa -osteocondrita si periostita oaselor lungi-care se manifesta clinic ca pseudoparalizie (Parrot). Anemia, leucocitoza si trombocitopenia completeaza loul clinic. Serologia pozitiva la copil si mama, eventual din LCR, permite diagnosticul acestei infectii devenite rare. Locul ei a fost luat la acest sfarsit de secol de infectia HI
