Epidemiologie. In timpul sarcinii si pana la ruptura membranelor amniotice, mediul care inconjoara fatul este steril. in timpul delivrentei si imediat postnatal nou nascutul vine in contact cu o multitudine de microorganisme. Flora ginala este deosebit de bogata, fiind alcatuita din bacteriile aerobe si anaerobe, Mycoplasma, Chlamydia, fungi, Staphyloccocus epidermidis, lactobacili, difteroizi si streptococ a-hemolitic. Mai putin frecvent se intalnesc Haemophilus ginalis (20%), Proteus si Klebsiella (10%), streptococi grupa D (10-40%) precum si Citrobacter Acinetobacter, Campylobacter. Flora anaeroba care se intalneste in ginul femeilor normale la 70% dintre acestea este alcatuita din: Bacteroides fragilis, peptostreptococi sipeptococus, Veionella, Clostridium.
Se intelege ca imediat dupa nastere are loc colonizarea tractului gastrointestinal si respirator al noului nascut. Acest fenomen se petrece de obicei fara incidente si numai unii nou nascuti dezvolta stari de boala.
Colonizarea postnatala cu acesti germeni are loc in urmatorul ritm: 20-25% in prima zi, 60-65% intre a 3-a si a 5-a zi. Rolul infectiei nozocomiale transmise prin mana personalului si manevrele agresive de reanimare neonatala se constituie ca cea mai importanta cale de contaminare "orizontala".
Colonizarea nou nascutului se face la nivelul pielii, nazofaringelui si rectului. Din 100 de nou nascuti contaminati cu streptococul B, unul singur dezvolta boala. Nou nascutul se poate infecta nu numai de la mama cu acest germen ci si nozocomial, si atunci dezvolta meningitele cu streptococ B.
Cei mai frecventi germeni care determina infectii bacteriene la nou nascut sunt: streptococul p-hemolitic de grup B, Listeria monocytogenes si Escherichia coli. Acestea acopera aproximativ 60-70% dintre toate infectiile sistemice neonatale. Transmiterea verticala, de la mama la fat se face intr-un procent de 40-70% din cazuri.
Escherichia coli este al doilea germen cu importanta, ca agent implicat in infectia neonatala. 75% din infectii se produc cu germeni care dispun de antigenul polizaharidic capsulat K], and o "predilectie" pentru meninge. Aceasta sursa dispune de o virulenta mai mare decat coloniile fara Kp Escherichia coli poate fi dobandita de catre nou nascut prin ambele riante de transmitere, atat cea verticala (mama-fat), cat si cea orizontala (sectie de nou nascut/miinile personalului). Daca infectia s-a transmis vertical, exista o concordanta serologica intre datele obtinute la mama si la copii. Pentru infectia transmisa orizontal, achizitia germenului are loc cel mai probabil in ziua 3-4 de viata, deci exista un "interl liber"; raportul intre numarul nou nascutilor colonizati fata de cei care dezvolta boala este de 200-300/1.
Listeria monocytogenes este cel de al 3-lea germen cu importanta epidemiologica la nou nascut. Sursa infectiei umane este mai putin bine precizata, Rezervorul infectiei este animal si exista putine cazuri in care infectia cu listeria a fost demonstrata la mame.
Una din cauzele care permit colonizarea nou nascutului cu germeni din grupa streptococului B este absenta unui titru de anticorpi specifici de tip la mama. Acesta este principalul motiv pentru care nou nascutul dezvolta infectie sistemica, mai ales daca este prematur. Colonizarea nou nascutului cu acest germen poate fi ata cu infectia asimptomatica in timp ce infectia cu manifestare clinica apare cu o frecventa de 1/200.
Trebuie facuta deci distinctie intre notiunea de nou nascut contaminat si cea de nou nascut infectat. Nou nascutul contaminat (colonizat) se caracterizeaza prin culturi bacteriologice pozitive prelete din axul aerodigestiv (cultura nazala, faringiana, coprocultura, culturi tegumentare) fara semne clinice de boala. Nou nascutul infectat prezinta manifestari clinice, culturi din prelete bacteriologice centrale pozitive (hemocultura, urocultura, cultura LCR) asociat cu un sindrom inflamator biologic (cresterea numarului absolut al leucocitelor, al polimorfonuclearelor, cu devierea la stanga a formulei leucocitare, trombocitopenie, cresterea lorilor proteinei C reactive, VSH, fibrinogen, orasomucoid). Culturi pozitive (chiar centrale) in absenta unui sindrom inflamator ridica suspiciune asupra unei posibile i suprainfectari in momentul recoltarii. Majoritatea infectiilor bacteriene neonatale sunt infectii nozocomiale. Cel mai frecvent germen de infectie nozocomiala intalnit in special in sectiile de prematuri este Staphyloccocus epidermidis sau stafilococul alb, coagulazonegativ.

Sepsis neonatal este denumirea acceptata pentru infectia sistemica care evolueaza in primele 30 de zile de viata. Germenul se gaseste in circulatie si poate fi pus in evidenta prin hemocultura si in multe cazuri nu se pot identifica sedii secundare de localizare a infectiei. Aceasta situatie fi distinsa de bacteriemia tranzitorie a nou nascutului care nu se insoteste de semne de boala. Incidenta sepsis-ului neonatal difera dupa existenta factorilor favorizanti in diferite sectii de neonatologie, ea riind in conditii de asistenta optima intre 1-l0 la 1.000 de nasteri.
Factorii determinanti au fost prezentati in submodulul "epidemiologie".
Factorii predispozan\i sunt urmatorii: nasterea prematura (cel mai important), ruptura prematura si prelungita a membranelor amniotice, inertia uterina cu aplicatia de forceps, febra mamei in timpul traliului, sexul masculin.
Aparatura sofisticata de reanimare neonatala pentru sustinerea respiratiei si nutritiei, tehnicile inzive cum sunt cateterele ombilicale, arteriale si venoase, cateterele periferice venoase, cateterizarea cii urinare si intubatia traheala, constituie conditii favorizante pentru infectarea nou nascutului. Unele malformatii (mielomeningocel) constituie conditii care predispun nou nascutul la infectie.
Cele mai de temut conditii favorizante in sectiile de nou nascut din tara noastra sunt cele legate de transmiterea orizontala a infectiei datorita igienei precare, prin miinile personalului si echipament (biberoane, tetine, scutece), conditii care isi exercita efectul lor nefast in situatie de aglomerare, austeritate economica si scaderea vigilentei personalului in aplicarea masurilor antiepidemice.

Manifestarile clinice. loul clinic in sepsis este consecinta actiunii citokinelor proinflam.'.iorii eliberate in cantitate excesi, mai degraba iecat consecinta actiunii directe a germenilor sau produselor lor asupra tesuturilor si organelor, asa cum se credea pana relativ recent. Mecanismul fiziopatologic al sepsiei, indiferent de etiologie, explica tabloul clinic destul de unitar al acestuia la nou nascut, cu unele nuante daca ne referim la sepsis cu rJebut precoce sau cu debut tardiv, care se disting prin germenii cauzali diferiti si modalitati diferite de dobandire a infectiei. Unele precizari devin necesare si ele se refera la caracteristicile legate de rsta si reactivitate. Semnele initiale de boala sunt subtile si greu de interpretat de catre persoane fara experienta in neonatologie. Pentru nou nascutul cu risc de sepsis, gradul de suspiciune al medicului trebuie sa fie maxim.
Sepsis neonatal cu debut precoce (primele 3 zile de viata) este cel mai frecvent consecinta infectiei cu streptococ P-hemolitic grup B (SBB) care produce mamei endometrita, amniotita sau infectie urinara, iar nou nascutului o boala cu bacteriemie (cu incubatie extrem de scurta). Exista aceasta etiologie si in formele cu debut tardiv si s-au descris "recaderi" la doua-trei saptamani dupa vindecare (reinfectie, focare, subclinice, tratament administrat o perioada prea scurta).
Debutul clinic al sepsis cu SBB (incubatie sub 3 zile) se caracterizeaza prin semne clinice ce pot fi cu usurinta atribuite unor cauze neinfectioase (confundata adesea cu detresa respiratorie a prematurului in lipsa de surfactant) sau traumatismului obstetrical. Detresa respiratorie precoce se asociaza cu crize de apnee, soc septic, meningita precoce. Se mai semnaleaza dificultati de termoreglare (hipo- sau hipertermie), tulburari ale starii de constienta (somnolenta, iritabilitate), refuzul alimentatiei, rsaturi, meteorism abdominal. Meningita poate fi concomitenta cu sepsis neonatal (mai mult de 30% din cazuri), dar de obicei nu exista semne clinice ce pot fi atribuite suferintei sistemului nervos central. Convulsiile nu apar constant si pot fi interpretate ca facand parte din alte sfere etiologice.
Sepsis-ul precoce neonatal se mai poate datora infectiei cu E. coli (care contine antigenul capsular K i) sau altor germeni gram negativi cum sunt Klebsiella, Enterobacter, Proteus sau Salmonella. Infectia precoce are sursa materna; aceeasi germeni identificati dupa un interl de 5-7 zile, sunt la originea unei infectii nozocomiale. Nou nascutii cu lipsa de continuitate la nivelul tegumentelor (mielomeningocel), defecte congenitale ale apararii imune (asplenie) au risc ridicat de infectii nozocomiale cu germeni gram negativi.
Sepsis neonatal cu debut tardiv (dupa rsta de 5 zile). Notiunea de "interl liber" de timp in care evolutia nou nascutului nu a inregistrat anomalii este esentiala pentru definirea acestor infectii, intotdeauna nozocomiale. Exista riscul de subinterpretare a unor manifestari clinice subtile, care are drept consecinta externarea nou nascutului care dezvolta tabloul clinic la domiciliu, eludandu-se elementul important de epidemie de sectie de neonatologie. In afara de SBB si germenii gram negativi care se pot reintalni in etiologia sepsisului cu debut tardiv, Staphyloccocus aureus si Staphyloccocus epidermidis domina etiologia acestor infectii. Ultimul citat este tipic pentru infectia nozocomiala a sectiilor de prematuri. Staphyloccocus aureus poate determina numai leziuni superficiale (conjunctivite sau pustule si bule diseminate cunoscute in pediatria clasica ca pemus neonatal - . 7-3 A, B) sau sepsis cu debut tardiv si fenomene de localizare (focare septice prin diseminare hematogena), cum sunt celulita, artrita septica, osteomielita, empiemul pleura!, meningita. Mortalitatea in aceste forme este de 10-l5%, iar sechelele neurologice dupa meningita afecteaza 10-l5% dintre supravietuitori.
Sepsis tardiv cu stafilococ coagulazonegativ (SCN) apare mai frecvent la prematuri plurispitalizati cu defect de aparare imuna. Simptomatologia subtila si necaracteristica consta din crize de apnee, bradicardie, instabilitate termica, meteorism abdominal, tipat slab, hipotonie musculara. in stadiul urmator, de soc septic, se adauga tulburari de perfuzie tisulara cu cianoza si racirea extremitatilor, timp de recolorare capilara intarziat, puls rapid si abia perceptibil, hipotensiune arteriala in afara unui sindrom acut de deshidratare (soc cald). Interventia terapeutica poate fi ineficienta si atunci se deruleaza rapid tabloul socului refractar (hipotensiune, oligurie) si sindromul disfunctiei organice multiple. loul clinic este acum foarte sugestiv pentru diagnostic, dar mortalitatea este foarte mare. Astfel, nou nascutul prezinta semne de suferinta cerebrala acuta (coma, convulsii), icter, oligurie, hepatomegalie, detresa respiratorie de tip adult care conduce terminal la hemoragie pulmonara, tulburari de hemostaza prin trombocitopenie sau actirea coagularii intra-sculare diseminate. Semnele "clasice" de meningita (coma, convulsii, opistotonus, hipertermie) sunt semne clinice tardive si ele se adauga sindromului de disfunctie multiorganica.
Diagnosticul de laborator in sepsis este dominat de examenul bacteriologic care urmareste identificarea germenlui cauzal, precum si sensibilitatea acestuia la antibiotice. Doar culturile "centrale" au loare pentru sustinerea diagnosticului. Hemocultura poziti autentifica bacteriemia definitorie pentru sustinerea diagnosticului. Hemoculturile vor fi recoltate din venele periferice, cele din cateterul venos central proband adesea culturi fals pozitive. Cultura poziti din LCR, ca si urocultura au semnificatie asemanatoare, infectarea meningelui sau tractului urinar facandu-se doar pe cale hematogena la nou nascut. Metodele clasice ale laboratorului de bacteriologic furnizeaza insa clinicianului rezultatele dupa un interl inacceptabil de lung de timp in atie cu viteza de desfasurare a proceselor fiziopatologice. Aceste metode au si senzitivitate mica, in special privind diferentierea de flora ubicvitara. Metodele moderne permit identificarea rapida a antigenelor bacteriene prin tehnica imuno-logica (ELISA), aglutinarea particulelor de latex etc. Nu exista astfel de metode pentru germenii gram negativi implicati in sepsis neonatal, cu exceptia Haemophilus influenzae tip b si E. coli cu antigen capsularri.

In fine, metode foarte moderne de diagnostic bacteriologic sunt cele de tipare moleculara (cu endonucleaza de restrictie). Principalele antaje ale noilor tehnici sunt rapiditatea obtinerii rezultatului, sensibilitatea si specificitatea metodei care contracareaza toate "defectele" metodelor clasice. In plus, prin tehnicile moleculare se identifica filiatia cazurilor (foarte importanta din punct de vedere epidemiologie) si se cerceteaza tipul de rezistenta la antibiotice. in neonatologie, ca in toate specialitatile medicale, rezistenta crescanda a germenilor la antibiotice este o realitate de netagaduit in etapa actuala. Aceasta multirezistenta bacteriana dirijeaza de fapt spectrul etiologic al infectiilor nozocomiale in sectiile de neonatologie. Pentru motive practice, acesta ar trebui sa fie totdeauna cunoscut si comunicat periodic.
Celelalte examene de laborator utile in sepsisul neonatal ar putea fi subimpartite in doua categorii si anume examene de laborator cu loare predicti si examene care certifica si stabilesc amploarea disfunctiei organice multiple.
Examene de laborator cu loare predicti. Modificarile hemogramei sunt esentiale pentru confirmarea diagnosticului de sepsis. Reamintind fiziopatologia socului septic, se poate remarca cum eliberarea de citokine, mediatori primari ai factorului de necroza tumorala (TNF), interleukina I (IL,), actirea moleculara endoteliala, actirea sistemului complement, toate au ca efect mobilizarea si stimularea functiei opsonocitofagice a polimorfonuclearelor (PMN). Sub actiunea citokinelor si a complementului are loc o rersare de PMN in torentul circulator. Hemograma oglindeste fidel aceasta etapa fiziopatologica si este surprinsa leucocitoza cu neutrofilie si aparitia de elemente tinere (imature).
Identificarea acestor modificari are loare predicti pentru sesizarea etapelor initiale ale sepsisului. Valorile normale in primele 4 ore de viata sunt urmatoarele: numarul mediu normal de leucocite este de 24.000/mm3. (cu riatii intre 16.200-31.500/ mm3.), iar numarul mediu normal de PMN este de 15.622/mm3 (cu riatii intre 9500-21.500/mm3.). Indicele leucocitar (raportul I/T, in care I = numar de PMN tinere si T = numarul total de PMN) este in mod normal sub 0,2. Neutropenia la nou nascut este declarata la un numar mai mic de 1500/mm3. A fost semnalata la copin mamelor cu hipertensiune arteriala sau preclampsie si este etichetata ca un important factor de risc pentru infectie neonatala. Exista si neutropenie tranzitorie in sepsis care ar putea fi explicata de un raspuns medular neadect, comsumptie crescuta sau cresterea activitatii PMN de endoteliu. Se stie ca interactiunea leucocite/endoteliu reprezinta un eveniment central in generarea si apoi amplificarea cascadei inflamatorii. Aderenta leucocitelor de endoteliu este mediata de receptori leucocitari din familia integrinelor (CD],- CD18 glicoproteine) situate pe leucbcite, carora le corespund liganzi specifici de endoteliu.

O data declansata cascada citokinelor proinfla-matorii concomitent cu bacteriemia, laboratorul sesizeaza si prezenta reactantilor de faza acuta (VSH, proteina C reacti, fibrinogen), iar laboratoarele modeme identifica si alti markeri cu loare predicti pentru sepsis, cum sunt cresterea lactacidemiei (loare normala sub 2 mmol/l), tendinta la hipogli-cemie, cresterea nitratilor si nitritilor (paralel cu productia de NO). Lactacidemia peste 2 mmol/l este demonstrat a fi semn precoce de sepsis neonatal si exprima hipoxie, metabolism hipoxic precum si disfunctie hepatica cu afectarea gluconeogenezei.
Este unanim acceptat ca un nou nascut cu risc de infectie si semne clinice minore, dar care asociaza leucocitoza cu PMN si deviere la stanga a formulei leucocitare, la care este autentificata si prezenta reactantilor de faza acuta pozitivi, sa poata fi etichetat si tratat ca sepsis, inainte de confirmare bacteriologica, deoarece eliberarea citokinelor proinflamatorii, aflata la originea prezentei reactantilor de faza acuta, este concomitenta cu bacteriemia si declansata de aceasta. Examene de laborator care demonstreaza afectarea multisistemica. Examinarea LCR este obligatorie nu numai pentru recoltarea de culturi. Valorile obtinute vor fi interpretate adect tinand cont de particularitatile rstei, stiind ca in mod normal exista un grad de pleiocitoza si cresterea albuminorahiei la nou nascut. LCR cu peste 100 celule/mm3, cu predominenta PMN, cu proteinorahie
Aeste 150 mg/dl si glicorahie sub 40 mg/dl nterpretata cu prudenta in relatie cu glicemia) este un tamen care pledeaza pentru diagnosticul de teningita neonatala. Alterarea homeostazei LCR este consecinta multiplicarii germenilor in spatiul subarahnoidian si alterarii permeabilitatii barierei hematoencefalice, a edemului cerebral si a tulburarii autoreglarii fluxului sanghin cerebral. Pentru aceasta au fost incriminati atat constituientii peretelui bacterian (lipopozaharide, peptidoglicani) cat si mediatori proinflamatori ai organismului gazda (ILr interleukina, TNF-factor de necroza tumorala, PAF-factor plachetar de actire). Interactiunea critica intre leucocite si endoteliul microscular cerebral, efectul antiinflamator al IL10, activitatea proinflamatorie remarcabila a IL8 in LCR si rolul NO au fost recent reeluate in intelegerea fiziopatologiei meningitei bacteriene.In etapa disfunctiei organice multiple exista acidoza (pH sub 7,3) tulburari hidroelectrolitice, retentie azotata, hipoxie (p02 sub 50 mmHg), hipercapnie (pC02 peste 50 mmHg), cresterea lorilor bilirubinei si ale transaminazelor serice, scaderea lorilor protrombinei, tulburari ale hemostazei care demonstreaza instalarea CDI.
Identificarea copiilor cu risc de sepsis
Deoarece tratamentul precoce si energic al septicemiilor neonatale este singurul care poate asigura vindecarea si deoarece criteriile clinice pot fi echivoce, s-au cercetat criteriile de identificare ale nou nascutilor cu risc. Acestea sunt anamnestice, clinice si de laborator. Toti factorii favorizanti citati dintre care parturienta febrila, ruptura prematura de membrane amniotice, lichid amniotic fetid, manevre laborioase la nastere sau in perioade de reanimare vor fi luate in consideratie. Se judeca cu luciditate potentialul epidemiologie al sectiei de nou nascuti si se interpreta pozitiv existenta unor cazuri de infectii severe printre copin internati concomitent. Infectia bacteriana severa este fara echivoc, daca la examenul clinic se deceleza meningita, celulita, osteomielita, artrita septica, gastroenterita, otita medie supurata si infectie urinara. Pneumonia de nou nascut nu este totdeauna de etiologie bacteriana si ea nu fi interpretata automat ca "infectie bacteriana severa". Daca tabloul clinic nu este suficient de sugestiv, se vor interpreta pozitiv starea generala modificata, aspectul "toxic" al nou nascutului, modificarea de culoare a tegumentelor (pamantiu-cianotica), asociat cu leucocitoza mai mare de 15.000/mm3, deviere la stanga a formulei leucocitare mai mare decat 1,5 %, VSH mai mare decat 30 mm la ora, proteina C mai mare decat 5mg/dl, leucociturie mai mare decat 10 leucocite/camp in sedimentul urinar si coprocitograma cu peste 25 leucocite/camp (daca are diaree). Aceste criterii de risc sunt cunoscute sub numele de criteriile Rochester si impun demararea tratamentului antibiotic adect, inainte de obtinerea unui rezultat bacteriologic pozitiv. Recent s-a sugerat loarea determinarii fibronectinei care pledeaza in acelasi sens. Sunt autori care cred ca un examen clinic "negativ" (impresie negati de sepsis) asociat cu modificari sugestive ale leucogramei si VSH au aceeasi semnificatie gra si impun tratament energic.

Forme clinice de infectie bacteriana neonatalaIn afara infectiei bacteriene sistemice, descrisa pana acum, infectia neonatala se poate prezenta ca infectie localizata, situatie in care examenul clinic poate decela o simptomatologie sugesti.
Meningita purulenta (etiologia cea mai probabila fiind streptococul p-hemolitic grup B si Escherichia coli); insoteste adesea si alte infectii digestive (meningite "enterice") si atunci este produsa de Enterobacter, Citrobacter sau Salmonella. Listeria monocytogenes este un agent etiologic relativ frecvent intalnit in meningita neonatala.
Raspunsul inflamator al meningelui la nou nascut este asemanator cu cel de la adult, dar hidrocefalia este mai probabila in evolutie si grade riate de arterita si tromboflebita intracraniana sunt intalnite la un numar mare de copii. Bombarea fontanelei, convulsii, rsaturi si opistotonus constituie semnele clinice cele mai comune. Punctia lombara este indispensabila pentru diagnostic. Meningita cu Listeria debuteaza "primar" intre a 2-5-a saptamana de viata la nou nascuti la termen, cu nastere necomplicata. Hipoglicorahia si proteinorahia cu lori ridicate este comuna acestor meningite bacteriene. Prognosticul meningitei neonatale este mai sever decat al altor rste si complicatiile urmate de sechele sunt hidrocefalia comunicanta sau nu, surditatea, orbirea. Se considera ca 70% dintre copii cu meningita cu Escherichia coli au ventriculita constituita in momentul punerii diagnosticului. Mortalitatea este 20-50% iar sechelele neurologice sau deficitele psihocomportamentale afecteaza 35% dintre supravietuitori, sechele grave fiind semnalate la 5-l0% dintre acestia.
Otita medie supurata la nou nascut constituie o localizare a diseminarii septicemice si este produsa cel mai frecvent de streptococ p-hemolitic grup A, stafilococ si germeni conformi. Orice otita supurata la nou nascut fi eluata ca o infectie severa si tratata in spital cu antibioterapie administrata i.v. altfel exista un risc crescut de transformare in otomastoidita.
Enteritele grave neonatale pot fi datorate rotavirusurilor, dar frecvent sunt infectii cu Escherichia coli enteropatogen sau enterotoxigen. in acest caz copii prezinta diaree apoasa si sindrom grav de deshidratare. Shigella este un alt agent etiologic "clasic" al diareilor neonatale, ca si Salmonella, Campylobacter si Yersinia. in orice sectie de nou nascuti in care au aparut cazuri de enterita se urmari probabilitatea transmiterii orizontale a infectiei, prin miinile personalului. Diferentierea rapida intre germenii enterotoxigeni si enteroinzivi se face prin coprocitograma. Izolarea copiilor bolnavi este obligatorie si masuri epidemiologice drastice se impun, sepsisul cu punct de plecare infectia enterala constituind o eventualitate severa si frecventa in conditiile maternitatiilor din tara noastra.
Infectia urinara neonatala (3% din prematuri) este mai obisnuita la baieti, nascuti din mame cu bacteriurie. 90% din cazuri se datoresc infectiei cu Escherichia coli, cu antigen K|. Varietatiile fimbriate se ataseaza specific de celulele uroepiteliale. Clinica se confunda cu infectia sistemica, semnele "de organ" sunt neobisnuite. Asocierea cu icterul este semnalata relativ frecvent. Urocultura este examenul cheie pentru diagnostic.
Artrita supurata si osteomielita sunt extrem de greu de diagnosticat la nou nascut. Agentul etiologic "clasic" este Staphyiococcus aureus, dar mai sunt posibile infectii cu streptococ fi-hemolitic grup B, Klebsiellci, Proteus si Escherichia coli. De obicei infectarea se face hematogen, la copin cu bacteriemie. Osteomielita are localizare metafizara, dar osteomielita proximala femurala si humerala (unde cartilajul de crestere este intraarticular) se complica cu I artrita septica Artrita septica humerala este greu de diagnosticat si este sugerata de pozitia bratului care imita paralizia de plex brahial. In general in orice infectie septica osteoarticulara primul semn este imobilitatea segmentului respectiv. Sunt posibile T afectari articulare multiple concomitent. Primul I1 examen radiologie este nesugestiv pentru diagnostic eventual este vizibila o departare a periostului de os si tumefactia partilor moi. Punctia articulara pentru izolarea germenului devine obligatorie. Conjuctivita si celulita orbitala este relativ rara datorita profilaxiei practicate curent. Oftalmia gonococica devine aparenta in primele 5 zile de viata, este bilaterala si poate conduce la cheradta si orbire. Germenul cel mai intalnit acum este Chlamydia si cel mai de temut este Pseudomonas aeruginosa din cauza endoftalmiei necrozante pe care o conditioneaza. Conjuctivita cu Chlamydia atrage atentia in a 2-a, a 3-a saptamana de viata prin edemul important al pleoapelor si secretia purulenta copioasa. Culturile si examenul frotiului din secretie colorat Giemsa si cu albastru de metilen este obligatoriu.
Tratamentul sepsisului neonatal presupune mai multe obiective conforme cu complexitatea afectarii organice si functionale care survine la infectia sistemica.
1. Tratamentul antibacterian vizeaza sterilizarea infectiei si consta din tratamentul antibiotic si administrarea de imunoglobuline ca suport pentru anticorpi specifici, cu rol de potentare a posibilitatilor precare de aparare imunologica de care dispune nou nascutul.
Tratamentul antibiotic fi inceput imediat dupa recoltarea culturilor, in prezenta unei suspiciuni clinice la care se adauga prezenta reactantilor de faza acuta, leucocitoza cu predominenta PMN. in etapa initiala el este empiric si "acopera" un spectru antibacterian al celor mai comuni germeni. Se opteaza inca pentru asocierea de ampicilina (penicilina) plus aminoglicozide, administrate in PEV la 8-l2 ore.
Aceasta etapa este acceptata doar pana la obtinerea antibiogramei. Alti autori prefera "startul" cu cefalo-sporine de generatia a Ill-a (cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon) care acopera spectrul antibacterian al germenilor gram pozitivi (inclusiv stafilococul auriu, stafilococul coagulazonegadv si SBB) si al germenilor gram negativi comuni. Acest grup de antibiotice se distinge prin eficacitate remarcabila, toleranta buna chiar la nou nascut si o buna difuziune in LCR. Se semnaleaza insa rapiditate in instalarea rezistenti germenilor gram negativi la cefalosporine, de aceea se prefera ca aceste antibiotice sa nu faca parte din medicamentele de "start" ale tratamentului "empiric". Conditii epidemiologice particulare, cazuri clinic asemanatoare cu germeni deja identificati si sensibilitate determinata, impun uneori aceasta terapie initiala. Antibioterapia de soc impotri stafilococului auriu ramane oxacilina, nafcilina si meticilina. Stafilococul rezistent la toate antibioticele betalactamice este denumit in literatura mondiala MRSA (methiciline-resistant Staphyloccocus aureus). Pentru acest grup de germeni antibioticul de soc este ncomicina in administrare i.v. (40 mg/kg) (el 7-2). Stafilococul coagulazo-pozitiv poate fi inca foarte sensibil la penicilina. Pentru speciile rezistente la penicilina se recomanda meticilina, oxacilina si nafcilina. Deoarece 10-l4% din specii sunt rezistente la meticilina, ncomicina este antibioticul indicat in aceste cazuri. elul prezinta lista de antibiotice utile in sepsis si meningita neonatala, asa cum o recomanda Academia Americana de Pediatrie, Comitetul de boli infectioase. Tratamentul antibiotic fi asigurat 10-l4 zile in sepsis si 21 zile in meningita neonatala cu doze ajustate de antibiotice.

Terapia cu imunoglobuline pentru administrare i.v. (IGIV) ca metoda de transmitere pasi de anticorpi mimeaza transportul transplacentar de gamaglobuline. Se pot administra profilactic (in special la prematuri sau nou nascuti cu risc) sau curativ, in doza de 500 mg/kg. Se are in vedere transportul de anticorpi opsonici cu rol in imunitatea impotri bacteriilor incapsulate. Trebuie remarcat ca dupa Ig i.v. creste tensiunea arteriala si apare icardie la un numar semnificativ de cazuri. Lipsa eficacitate este conditionata de lipsa anticorpilor cifici din produsul utilizat (compozitia riaza pa firma producatoare).

Dexametazon in tratamentul meningitei. Corticosteroid cu actiune antiinflamatorie, realizand reducerea presiunii intracraniene, a edemului cerebral si a concentratiei de lactat, creste glicorahia, scade prostaglandina E2 si scade TNF din LCR (foarte importanta in declansarea fenomenelor inflamatorii). Doza recomandata este de 0,6 mg/kg/zi in patru prize in primele patru zile. Bolnavii astfel tratati devin mai rapid afebrili si au mai putine sechele neurosenzoriale. Cea mai buna eficienta a fost constatata atunci cand se administreaza concomitent cu prima doza de antibiotice. Date sigure exista numai pentru meningita dupa rsta de 2 luni.
4. Modularea raspunsului imun este in atentia cercetatorilor desi pentru nou nascut nu exista suficienta experienta. Pentru etapele initiale s-a propus utilizarea anticorpilor anti-endotoxinici (sepsis cu germeni gram negativi), cu anticorpi monoclonali IgM, dar primele experimente clinice (pe adulti) nu au demonstrat o crestere a duratei medii de supravietuire la cei tratati.
Anticorpii monoclonali anti-TNF, anti-lL,, anti-PAF, anti-adeziunea leucocitelor de endoteliu s-au utilizat experimental, dar s-a demonstrat deja ca inhibarea completa a activitatii citokinelor nu este de dorit.
Interventia terapeutica trebuie sa fie prompta, precoce si sa nu se limiteze doar la tratament antibacterian. Desi efectele delatorii ale mediatorilor proinflamatori au fost demonstrate, ablatia raspunsului inflamator al gazdei pare a avea efecte negative. Doar modularea raspunsului imun pare a grabi vindecarea.
Prevenirea sepsisului neonatal, in special a infectiei nosocomiale prin masuri igienice adecte, constituie o masura esentiala in combaterea infectiei perinatale.