Exista o mare varietate etiologica a icterelor neonatale, perioada de nou nascut fiind perioada din viata unui individ cand entualitatea aparitiei icterului este cu mult mai frecnta decat in orice alt moment al dezvoltarii ontogenetice. Tabloul clinic este dominat invariabil de coloratia galbena a tegumentelor si sclerelor. Momentul aparitiei icterului, asocierea cu alte semne clinice (paloare, urini hipererome si scaune decolorate, alterarea sau nu a starii generale), permite incadrarea icterelor neonatale in diferite tipuri etiologice, prezentate in el.

Icterul comun al nou nascutului.
Cunoscut si sub numele de icterul fiziologic al nou nascutului, acesta debuteaza in zilele 2-3 de viata si are o durata de 3-l0 zile; nu interfereaza cu starea generala a copilului si reprezinta entualitatea cea mai frecnta si mai benigna. Se intalneste la 20-25% dintre nou nascutii la termen si la 95% din prematuri. Se distinge prin cresterea exclusiva a fractiunii neconjugate a bilirubinei, care nefiind hidrosolubila nu se elimina prin urina. Valorile normale ale bilirubinei, ca si la alte varste, sunt de 1 mg/100 ml. Icterul comun se caracterizeaza prin cresteri moderate ale bilirubinei indirecte (exclusiv) care nu depasesc 10-l2 mg/100 ml. Icterul este mai probabil la prematur si dureaza mai multe zile. Valorile totale ale bilirubinei, care definesc cel mai succint seritatea icterului neonatal, nu depasesc 10-l5 mg/100 ml, valori considerate "alarmante" si care reclama masuri terapeutice riguroase. inca de pe acum se poate sublinia ca preyenirea encefalopatiei bilirubinemice ramane sensul major de recunoastere a hiperbilirubinemiei noului nascut (improbabila in icterul comun).

Cauza icterului comun este imaturitatea functionala hepatica legata de varsta si prematuritate. Enzima care realizeaza glicuronoconjugarea bilirubinei indirecte pentru a favoriza eliminarea acesteia la polul biliar al hepatocitului, este insuficienta cantitativ. Deficitul de glicuronil transferaza este la originea icterului neonatal la care se poate adauga o componenta hemolitica (legata de
] trecerea de la viata intrauterina la cea postnatala). Deficitul de glicuronil transferaza este tranzitor, mai putin probabil daca este vorba de un postmatur sau un nou nascut la termen, mai probabil si mai serI daca este vorba de un prematur (durata si seritatea icterului este proportionala cu varsta gestatiei si greutatea la nastere). in formele comune de icter neonatal tratamentul nu este necesar. Exista adjuvante teraputice pentru formele prelungite sau valori mari ale bilirubinei. Fenobarbitalul in doza de 5-8 mg/kg s-a dodit a aa efecte benefice actionand ca inductor enzimatic, stimuland sinteza de glicuronil transferaza la nilul mitocondriilor si deci favorizand conjugarea bilirubinei.

Ictere nehemolitice cu hiperbilirubinemie neconjugata

Icterul neonatal prin inhibitori din laptele de

mama este o varianta a precedentului. In laptele unor femei se excreta un steroid cunoscut sub numele de 3-ct-20-p pregnandiol. Acesta intra in competitie pentru conjugarea hepatica cu bilirubina. Diagnosticul se sustine cu dificultate in absenta posibilitatii de dozare a acestuia in laptele de femeie. Toti copin acestor femei prezinta icter prelungit (daca au fost alimentati natural, anamneza in fratrie fiind pozitiva). intreruperea temporara a alimentatiei naturale se soldeaza cu retrocedarea icterului. in nici un caz nu se recomanda alimentatie artificiala de durata, avand aceasta motivatie.
Sindromul Lucey-Driscoll este o varianta a precedentului si se datoreste prezentei in plasma unor mame a unui steroid progestativ capabil de a inhiba conjugarea bilirubinei la nou nascut.
Icterul prin hiperproductie de bilirubina apare in cazul degradarii si raeolizain hemoglobinei din unele hematoame uriase, aparute ca o consecinta a traumatismului obstetrical.
Exista ictere cu bilirubina indirecta crescut? in hipotiroidia congenitala, asociat cu stenoza hipertrofica de pilor sau cu starile de hipoalbuminemie de la nou nascut, albumina servind ca transportor pentru bilirubina indirecta.

Tabel 7-3. Cauze de hiperbilirubinemie indirecta la nou nascut
/. Icterul comun al noului nascut

II. Hiperproductie de bilirubina

A. Hemoliza:

- izoimunizare Rh si ABO

- anemie hemolitica sferocitara
- anemii hemolitice nesferocitare (deficit de G6PD eritrocitara)
B. Hiperproductie din hematoame

C. Hiperbilirubinemie "de sunt"

III. Tulburari de patrundere a bilirubinei in hepatocit Cholemia familiala Gilbert

IV. Tulburarea glicuronoconjugarii

A. Boli genetice

- icterul Crigler-Najjar

- icterul tip Arias II

B. Conditii dobandite

- prematuritate -inhibitori materni:

- 3-a-20-p pregnandiol -Lucey-Driscoll

- competitie medicamentoasa

- hipotiroidie

- hipoxie

- stenoza hipertrofica de pilor

Icterul din boli genetice cu exprimare neonatala va fi prezentat in cele ce urmeaza, astfel:
Icterul Crigler-Najjar este o entualitate foarte rara de icter neonatal, care se realizeaza in absenta congenitala a glicuroniltransferazei. Boala genetica cu transmitere autosomal recesiva, boala evolueaza cu icter franc, ser, care conduce invariabil la icter nuclear.
Icterul Arias II este o varianta mai blanda a precedentului. Deficitul de glicuronil transferaza este partial, modalitatea de transmitere fiind autosomal dominanta.
Cholemia familiala Gilbert este un icter cu transmitere autosomal dominanta. Copilul prezinta o hiperbilirubinemie indirecta cu nil scazut (6 mg/100 ml), in absenta unor semne de hemoliza sau a alterarii testelor hepatice. Hiperbilirubinemia indirecta este rezultatul anomaliei clearence-ului bilirubinei neconjugate, prin deficit de captare hepatica. Variabilitatea intensitatii icterului constituie o caracteristica a acestei entitati.

Ictere hemolitice neonatale
Icterul hemolitic prin izoimunizare Rh (boala hemolitica a noului nascut, eritroblastoza fetala).
Boala afecteaza numai nou nascutii Rh pozitivi (DD, Dd) nascuti din mame Rh negati (dd) si este rezultatul unui conflict imunologic intre hematiile fetale (purtatoare de antigen) si sistemul imun al mamei, avand ca efect producerea de anticorpi materni impotriva hematiilor copilului. Pe drept cuvint s-a spus ca acest cumplit paradox al vietii intrauterine pare ca sfideaza legile naturii si toleranta imunologica a celor doua organisme.
Anticorpii produsi de sistemul imun al mamei trarseaza bariera placentara si induc hemoliza imuna intrauterina fatului, cu consecinte previzibile.
Fiziopatologie. Etapele procesului de imunizare sunt urmatoarele:
1. Trecerea transplacentara a hematiilor fetale in circulatia materna, in cadrul unui proces de hemoragie fetomaterna. Volumul necesar este mai mic decat 1 mm3 hematii fetale. Momentul cel mai sigur este momentul nasterii, de aceea primul copil nu este de obicei afectat (exceptie fac cazurile cand mama Rh negativ a fost deja sensibilizata, inaintea actualei sarcini de o transfuzie incompatibila in sistemul D).
2. Producerea de anticorpi anti-D de catre sistemul imun al mamei (limfocite). Organismul matern a denit definitiv sensibilizat la antigenul D. Daca anticorpii sunt din clasa IgG ei pot trarsa bariera placentara si pot ajunge la fat; daca acestia fac parte din clasa IgM, au molecula mare si nu trarseaza placenta. In clasificarea Coomhs acest tip de hipersensibilitate este de tip II.
3. Hemoliza hematiilor fetale. Anticorpii materni in titru mare (mai ales daca au avut loc sarcini cu imunizari succesi) trarseaza bariera placentara si antreneaza hemoliza imuna a hematiilor fatului inca din timpul vietii intrauterine. Anticorpii de origine materna persista la nou nascut timp de 6 saptamani, procesul de hemoliza fiind astfel intretinut. Anticorpii anti-D, prin fragmentul Fc se fixeaza pe antigenul D eritrocitar.
Hemoliza intrauterina antreneaza anemie hemolitica (care daca este foarte sera conduce la insuficienta cardiaca), focare de eritropoeza extramedulara (hepatosplenomegalie si eritroblastoza) si cresterea bilirubinei indirecte rezultata din procesul hemolitic. Cu toate acestea, nou nascutul nu este niciodata icteric la nastere, meolizarea bilirubinei fatului fiind facuta de catre organismul mamei.
Factorii care conditioneaza izoimunizarea. indeplinirea conditiei, mama Rh negativ cu fat Rh pozitiv nu este suficienta pentru aparitia imunizarii; este doar o conditie necesara. Doar in 5-l0% din cuplurile "incompatibile" in sistemul Rh este intalnita izoimunizarea (1 /10-l/13 din cupluri).
Doar 5-6% din femei dispun de capacitate individuala de a sintetiza anticorpi anti-D din grupa IgG. Aceasta tine si de cantitatea de hematii fetale care trarseaza placenta pentru a atinge circulatia materna, de faptul ca tatal copilului (D-pozitiv) este homozigot (DD) sau heterozigot (Dd); (in aceasta ultima varianta exista posibilitatea unor feti dd). In fine, antigenul D este un antigen slab si necesita sensibilizari repetate. Cel mai important factor pare sa fie coincidenta materno-fetala in privinta antigenului din sistemul ABO. Daca cei doi (mama si fatul) nu sunt identici in antigenele ABO, exista sa nsa ca hematiile fetale ajunse in circulatia materna sa fie imediat distruse de aglutininele de grup (a, P) si astfel sa nu mai aiba posibilitatea sa stimuleze producerea de anticorpi. Aceasta observatie a stat la baza profilaxiei bolii cu anticorpi anti-D.
Manifestarile clinice. Tabloul clinic este variat in functie de gravitatea izoimunizarii, fiind mai grav la fiecare copil urmator si adesea fara manifestari clinice la primul nascut.
Formele cele mai gra debuteaza intrauterin si se pot manifesta cu avort tardiv, moartea fatului in uter sau anasarca fetoplacentara. Fatul cu edeme generalizate (prin insuficienta cardiaca de cauza anemica sau hipoproteinemie prin lezare hepatica), are aspect monstruos. Hepatosplenomegalia si paloarea impresionanta intregesc loul clinic. Moartea survine imediat.
Manifestarile postnatale sunt precoce in formele medii de boala, loul clinic fiind dominat de icter si anemie. Nou nascutul nu este icteric in sala de nasteri.
Icterul debuteaza insaprecoce, in primele 24 de ore (de obicei dupa 3 ore de la nastere) se intensifica rapid, se insoteste de paloare, hepatosplenomegalie variabila si uneori sindrom hemoragie asociat (purpura trombocitopenica de cauza imuna). Hepatosplenomegalia se datoreste unor focare de eritropoeza extramedulara care incearca sa compenseze prin supraproductie distructia imuna excesiva a hematiilor fetale. Uneori loul clinic este dominat doar de anemie sera, fara icter.
Examene paraclinice. Diagnosticul impune demonstrarea unei mame Rh negati care poarta un copil Rh pozitiv, de aceeasi grupa in sistemul ABO de obicei. Natura imuna a hemolizei este dodita de testul Coombs direct si indirect pozitiv la copil sj mama si un titru de anticorpi imuni anti Rh mai mare decat 1/64 la mama (de obicei titrul este mult mai mare, 1/560 sau peste). Se considera ca 1/32 este de asemenea un titru semnificativ in orice moment si titrul de 1/16 la o sarcina anterioara are aceeasi semnificatie. Hemoleucograma demonstreaza anemie hemolitica cu Hb mai mica decat 13g/100 ml in i singele din cordon, cu valori ale Hb care scad I rtiginos la 6-8 g/100 ml, cu numar crescut de reticulocite 10-l5% si numar semnificativ de I eritroblasti (50.000-200.000/mm3) avand originea exclusiva in focare de eritropoeza extramedulara. Exista leucocitoza sau/si trombocitopenie (imuna). Determinarea bilirubinei demonstreaza cresterea fractiunii indirecte in exclusivitate, la valori alarmante (12-20 mg/100 ml) sau peste, care apar precoce si cresc rtiginos. Ritmul in care cresc valorile bilirubinei indirecte impun evaluari repetate in cursul aceleiasi zile, pentru a putea sesiza momentul critic.

Complicatii. Icterul nuclear sau encefalopatia bilirubinemica reprezinta o afectare irersibila a creierului noului nascut si complicatia reduila a oricarei hipebilirubinemii indirecte neonataie. De fapt, icterul nuclear este un sindrom conditionat de cresterea la peste 20 mg/100 ml a bilirubinei indirecte, indiferent de etiologic Hemoliza imuna masiva este numai una din entualitati. Bilirubina neconjugata liposolubila, prin fractiunea ei libera (nelegata de albumina) trarseaza bariera hematoencefalica (numai in conditiile permeabilitatii crescute a ei conditionata de varsta, dar si de nilele crescute cu bilirubina) si se fixeaza irersibil la nilul unor formatiuni din substanta cenusie (chi filogenetic) cum sunt nucleii hipotalamusului, corpii striati (globus palidus si putamen) unde produc neuroliza, atrofia fibrelor albe si reactie gliala. Sediul leziunilor ar fi conditionat de variatiile regionale de consum de 02. Bilirubina are actiune citotoxica.
De fapt, neurotoxicitatea bilirubinei este conditionata exclusiv de cantitatea de bilirubina nelegata de albumina si anume bilirubina libera. Deoarece nu exista nici o relatie "logica" intre cantitatea de bilirubina indirecta si bilirubina libera (singura care trarseaza bariera hematoencefalica), aceasta trebuie determinata prin metode indirecte cum ar fi filtrarea pe gel Sephadex. Se noteaza cu +1 sau +2 cantitatea de bilirubina libera.
Capacitatea de legare a bilirubinei este al doilea parametru cercetat si reprezinta cea mai mare cantitate de bilirubina care ar putea fi legata de serul acelui bolnav (N = 60-80 mg). Pentru adult aceasta este de 1 mol albumina lai mol bilirubina. Pentru un nou nascut la termen (icteric) aceasta este de 31,9 A 3,7 mg/dl in timp ce bilirubina libera este de 9 A 3 nmol/l.
Afinitatea de legare a bilirubinei este o constanta care exprima trainicia legaturii albumina-bilirubina pentru fractiunea legata.
Riscul de aparitie a icterului nuclear la prematur este direct proportional cu cresterea nilului bilirubinei libere si inrs proportional cu scaderea capacitatii de legare a albuminei si afinitatea de legare a albuminei. Bilirubina libera este de 9 A 3 mmol/1 in mod normal si creste la prematurii cu risc de icter nuclear 27 A 9 mmol/1. Corectarea acidozei duce la cresterea capacitatii de legare a bilirubinei si a afinitatii de legare a acesteia.
Prematuritatea (varsta gestatiei), acidoza, hipotermia, hipoglicemia, hipoalbuminemia sunt factorii de risc pentru icter nuclear. Afinitatea de legare a bilirubinei este interferata de pH (acidoza o scade), alterarea farmacologica a capacitatii de transport a bilirubinei (substante si medicamente care actioneaza competitiv ca benzoat de sodiu, diazepam si cafeina). Nu numai nilul bilirubinei indirecte si respectiv a fractiunii nelegate de albumina (aflate intr-un echilibru disociativ) cresc riscul icterului nuclear, ci si durata expunerii are importanta, ziua critica fiind considerata ziua a 3-a. Daca se instaleaza icter nuclear, in a 6-a zi de viata simptomatologia este completa.
Semnele clinice care demasca un icter nuclear sunt urmatoarele: convulsii, opistotonus, rigiditate extrapiramidala, surditate (efectul bilirubinei asupra auzului este abil cu al streptomicinei). Leziunile morfologice nu au totdeauna expresie clinica concomitenta.
Sechelele de icter nuclear constau in retard psihic si motor ser, strabism, surditate (demonstrabile la sugarul mic prin metoda potentialelor evocate). Leziunile sunt irersibile si sechelele nerologice descrise sunt definiti. Icterul nuclear trebuie prenit si nu tratat. Nu exista un tratament eficient al icterului nuclear.

Tratamentul hiperbilirubinemiei neconjugate va aa in dere riscul icterului nuclear. Se propun doua metode cu actiune complementara, fototerapia si exsanghinotransfuzia (EST).
Fototerapia consta in iradierea copilului cu lumina alba sau albastra obtinuta prin lampi fluorescente cu lumina rece.
Indicatii:

1. Prenirea hiperbilirubinemiei la prematuri.

2. Scaderea hiperbilirubinemiei la nou nascutul icteric care prezinta valori periculoase (12-l8 mg/100 ml).
3. Prenirea sau scaderea cantitatii de bilirubina in marile entitati hemolitice care evolueaza neonatal, ca adjuvant al EST.
Mecanismul de actiune al fototerapiei nu este bine precizat. Bilirubina neconjugata absoarbe lumina cu lungimea de unda 450-460 mm, pe care o conrteste intr-un compus hidrosolubil excretat rapid prin bila. Aceasta fotooxidare are loc in piele, de aceea tegumentele nou nascutului trebuie expuse in intregime (ochii acoperiti). Meolitii hidrosolubili nu sunt toxici pentru sistemul nervos.
Tehnica: nou nascutul dezbracat complet, cu ochii protejati cu o banda inchisa la culoare va primi un mic plus la lichidul de perfuzie (pentru a compensa cresterea perspiratiei insensibile), i se va controla riguros temperatura (atentie la hipotermie si hipertermie), greutatea corpoala si valorile bilirubinei (dozare de 2-3 ori/zi). Indicatie stricta pentru hiperbilirubinemia indirecta din primele zile de viata.

Exsanghinotransfuzia (EST). Scopul utilizarii acestei metode (mult mai laborioasa decat precedenta; necesita o sectie de neonatologie bine utilata) este corectarea anemiei, oprirea procesului hemolitic prin indepartarea anticorpilor hemolizanti de origine materna si a hematiilor fetale sensibilizate (inainte de hemoliza) precum si cresterea cantitatii de bilirubina legata de albumina (prin oferirea valentelor libere ale albuminei transfuzate) precum si scaderea implicita a fractiunii libere a bilirubinei, singura care poarta riscul icterului nuclear.
Indicatia majora o constituie un icter debutat precoce (inainte de 24 de ore de viata), cu bilirubina care depaseste 10-l4 mg/100 ml, care evolueaza la un prematur. Valori ale bilirubinei indirecte de 20 mg/ 100 ml in prima zi de viata constituie indicatie absoluta pentru EST. O valoare a bilirubinei peste 3,5 mg/100 ml in sangele din cordonul ombilical reprezinta de asemenea o indicatie pentru EST.
Dupa EST se constata o noua crestere a bilirubinei, ceea ce denota o intoarcere rapida a bilirubinei din tesuturi in spatiul intravascular.
Se utilizeaza sange heparinat sau citratat, fiecare avand avantaje sau dezavantaje pentru copil. Se prefera sange proaspat (sub 24 ore), grupa de sange va fi compatibila cu mama (Rh negativ) si va fi izogrup in sistemul ABO (de obicei exista coincidenta mama/ copil, aceasta coincidenta fiind un factor favorizant al izoimunizarii).
Volumul sangelui transfuzat este egal cu de doua ori masa sanguina a noului nascut. Se accepta ca volumul sangelui la nou nascut este de 80 ml/kg. EST se practica cu 160 ml/kg. Ritmul schimbului este 10-20 ml/priza. Acest volum mic (sub 20% din volumul circulant) nu impune un efort de adaptare din partea aparatului cardiovascular. Se realizeaza o reinnoire a hematiilor nou nascutului intr-un procent de 87%. Este obligatoriu monitorizarea temperaturii, a ritmului cardiac si respirator. Cateterul ombilical (cea mai frecnta cale de abordare) va fi plasat in na ombilicala, fara a depasi limita cutanata a bontului ombilical (pozitia se va controla radiologie). Cateterul trebuie pensat in perioada in care nu se injecteaza sange, existand pericolul emboliei gazoase (in timpul tipatului). Complicatiile posibile sunt infectiile, tulburarile electrolitice, hemoragice, aritmii. Exista uneori necesitatea repetarii EST pana la obtinerea unor valori nepericulose ale bilirubinei.

Tratamentul cu imunoglobuline administrate i.v. a fost propus recent ca varianta, avand un pret si risc inabil mai mic decat EST.
S-a pornit de la observatia ca imunoglobulinele administrate i.v. blocheaza receptorii Fc ai anticorpilor IgG (antiRh) si in felul acesta se interfereaza progresiunea hemolizei imune. Eliminarea din circulatie a eritrocitelor Rh poziti acoperite cu anticorpi anti-D este mediata prin efectul citotoxic al SRE.
Folosirea imunoglobulinelor in doze de 500 mg/kg administrate lent i.v. a condus la scaderea productiei de bilirubina si rarirea indicatiilor de EST. Se conteaza pe precocitatea administrarii, imediat ce diagnosticul a denit probabil (test Coombs pozitiv la nou nascut D din mama dd). In fazele foarte precoce nici o data de laborator nu are valoare predictibila pentru necesitatea EST. Nu se recunosc incidente, chiar daca recomandarea a fost excesiva.
Prenirea izoimunizarii Rh. Trebuie remarcat ca, desi este vizat copilul urmator, metodele profilactice se adreseaza mamei. Se utilizeaza preparate de imunoglobulina anti-D care au ca scop prenirea sensibilitatii Rh a indivizilor Rh negativi, care au nit in contact cu hematii Rh poziti. Aceasta se indica dupa un accident transfuzional sau in momentul unei prime nasteri a unei femei dd avind un fat D. Principiul este urmatorul: aportul pasiv de anticorpi anti D administrati rapid dupa expunere suprima raspunsul anticorpic activ al sistemului imun, prin distrugerea hematiilor purtatoare de antigen sensibilizant (respectiv hematii Rh poziti).

Indicatiile sunt urmatoare:

1. Sarcini la termen cu mama Rh negativa si copil Rh pozitiv.
2. Avort sau sarcini ectopice cu aceeasi incompatibilitate de grup sanguin
3. Accident transfuzional.
Incompatibilitatea ABO intre mama si fat ofera o protectie incompleta in cazul unei incompatibilitati Rh oncomitente. Momentul administrarii este esential.
72 de ore dupa nastere sau interntie chirurgicala, respectiv transfuzie, femeia primeste 1 ml de imuno-globuline anti Rh (300 mg/ml). Aceasta cantitate poate neutraliza un volum de 15 ml hematii Rh poziti (deci pentru transfuzii incompatibile doza se va ajusta corespunzator). Este foarte important ca aceasta administrare sa aiba loc in maternitate, la prima sarcina. De cand aceasta profilaxie a intrat in rutina s-a remarcat o scadere rtiginoasa a cazurilor de izoimunizare Rh.
Urmarirea atenta a gravidei permite de asemenea profilaxia. Orice gravida Rh negativa cu partener Rh pozitiv va fi urmarita in timpul sarcinii prin cercetarea litrului anticorpilor anti Rh la 3, 6 si 9 luni. Un titru care depaseste 1/64 este un semnal de alarma.

Icterul hemolitic prin izoimunizare ABO

Mecanismul izoimunizarii este identic cu cel al izoimunizarii Rh. Conditia biologica necesara este ca mama sa fie de grup O/l iar copilul de grup A/II, B/ III, sau AB/IV. Desi 20% din cupluri sunt incompatibile in sistemul ABO, izoimunizarea devine posibila in numai 3% din cazuri.
Este vorba de o situatie particulara. Femeile de grup O au anticorpi heteroimuni naturali (izohem-aglutinine a si P) rezultate din imunizare la anticorpi A-like si B-like. Acesti anticopi naturali preexista, dar fac parte din IgM, au molecula mare si nu trarseaza bariera placentara. Ei nu ajung la fat.
O femeie O/I se poate imuniza la antigenul hematiilor fetale (A, respectiv B, AB) in aceleasi conditii ca si in izoimunizarea Rh (prin transfuzie fetomaterna). Rezulta anticorpi imuni anti A (respectiv anti-B) care au molecula mica (IgG), trarseaza placenta si induc izoimunizarea fatului.
Izoimunizarea ABO apare mai rar decat este intrunita conditia biologica de incompatibilitate pentru ca antigenele A si B sunt slab dezvoltate la fat, nu toate femeile pot fabrica anticorpi imuni in toate conditiile descrise (in titruri periculoase) iar diagnosticul este dificil. Trebuie cercetati anticorpii imuni anti-A (respectiv anti-B) la mama. De remarcat ca boala poate apare in 40-50% din cazuri la primul nascut, iar diagnosticul este ingreunat si de faptul ca testul Coombs este adesea negativ. Clinic se constata icter moderat, cu anemie moderata si hepatospleno-megalie medie. Sferocitele (care depasesc 15% din numarul de hematii) in asociere cu incompatibilitatea feto-materna in sistemul ABO si un titru de anticorpi imuni anti-A (anti-B) crescut la mama, chiar in cazul unui test Coombs negativ, sunt sugesti pentru diagnostic.
Tratamentul este identic cu al formei precedente dar nu se cunosc metode profilactice.

Ictere cu hiperbilirubinemie conjugata (colestaza neonatala)
Natura heterogena a colestazei neonatale (hiperbilirubinemia conjugata), presupune eforturi pentru evaluare si tratament. Majoritatea cazurilor pot fi incadrate in una din urmatoarele trei entitati principale: sindromul hepatitei neonatale, atrezia biliara extrahepatica si colangiopatia obstructiva idiopatica a sugarului.
Exista o imaturitate excretorie hepatica la nou nascut (abila cu imaturitatea glicurono-conjugarii) la care se aduga unele infectii virale (TORCH) transmise transplacentar, boli meolice sau insulte toxice, toate avand ca raspuns stereotip colestaza neonatala. Toate aceste entualitati contribuie ca nou nascutul sa fie un candidat pentru colestaza. Infectia sistemica cu Escherichia coli se asociaza de asemenea cu colestaza infectioasa. Homozigotii pentru a] antitripsina si fibroza chistica pot sa dezvolte de asemenea colestaza neonatala. In el sunt prezentate principalele variante etiologice ale colestazei neonatale.
Colestaza neonatala se datoreste atreziei biliare extrahepatice (ABE) sau hepatitei neonatale in 70-80% din cazuri.
Termenul de hepatita neonatala creeaza confuzie. Ar trebui facuta distinctia intre hepatita la nou nascut (care apare in cursul infectiilor virale din complexul TORCH, si care acopera un numar mic de cazuri) si hepatita neonatala ca entitate separata, care presupune un proces idiopatic, care acopera un procent ridicat de cazuri Recent a fost desprins din acest grup colestaza din deficitul congenital de alfa 1 antitripsina.
Acest proces, alaturi de ABE este cuprins in notiunea foarte moderna de colangiopatie obstructiva a sugarului, care isi propune sa adune toate colestazele neonatale intr-o entitate unica, fara demarcatie neta intre diferitele variante, ca un continuum, parti componente ale unei singure boli subiacente. Aceasta teorie presupune ca prima insulta este o inflamatie care ar putea fi situata la orice nil al tractului hepato-biliar, iar ceea ce se diagnosticheaza la un moment dat este unul din stadiile bolii, stadiul inflamator (hepatita neonatala) sau stadiul sechelar (ABE). Se accepta ideea unei hepatite atreziante, care ar debuta intrauterin si care evolueaza in unele cazuri cu ABE. Argumentele acestei teorii nu sunt general acceptate. Sunt aduse ca argument cazuri de hepatita neonatala care au evoluat ulterior ca ABE precum si raritatea asocierii ABE cu alte malformatii. in acceptia acestei teorii ABE nici nu este o malformatie adevarata, ci doar sechela postnatala a unei hepatite atreziante debutate intrauterin. Dar insulta initiala (cauza ei) precum si treptele evolutiei ei, raman incomplet definite. Desi nu s-a identificat un agent specific viral, unele modele experimentale aduc in discutie posibila interntie a unei infectii cu reovirus tip 3. S-au demonstrat depozite de imunoglobuline in 33% din 128 de cazuri de ABE, ceea ce sugereaza interntia unui mecanism imunologic, singur sau in conjuctie cu o injurie indusa viral, care perpetueaza inflamatia si fibroza.
Sindromul Alcigille (displazia arteriohepatica) este o alta entitate inclusa in acest grup. Se caracterizeaza prin prezenta unui numar mic de canalicule biliare interlobulare, (care realizeaza clinic sindrom colestatic), asociate cu facies particular, defecte rtebrale (hemi rtebre, rtebre in fluture), anomalii cardiovasculare (stenoza arteriala pulmonara periferica), statura mica, embriotoxon (opacitate inelara comeeana, congenitala, in jurul irisului).
Hipoplazia cailor biliare intrahepatice semnifica de fapt scaderea numarului de canale interlobulare in ciuda unor dimensiuni normale a ramurilor nei porte si ale arterei hepatice. Este greu de spus daca este vorba de absenta congenitala, insuficienta de formare sau disparitia progresiva a canalelor biliare initial normal formate. S-a sugerat ca virusul citomegalic poate produce colangita obliterativa ca un precursor al disfunctiei hepatice asociate cu saracia intrahepatica a caniculelor biliare.
Manifestari clinice. Toate sindroamele colesta-tice se prezinta clinic cu un lou uniform, dominat de icter colestatic, hepatomegalie, urini hipercrome si scaune acolice. Se asociaza frecnt sindrom hemoragie in hepatita neonatala, deficitul de a-l antitripsina si fibroza chistica.
Cateva nuantari sunt necesare. Pledeaza pentru hepatita neonatala disfunctia hepatica initiala, prezenta tulburarilor de coagulare prin insuficienta celulara hepatica, alternanta de scaune acolice sau scaune normal colorate (acest semn exclude formal posibila ABE). Icterul variabil in cursul evolutiei, cu accentuari si ameliorari spontane, pledeaza de asemenea pentru acest diagnostic.
Pentru ABE pledeaza existenta unui "interval liber" de 2-3 saptamani (neobligatoriu). Icterul colestatic este progresiv, iar scaunele denite acolice nu alterneaza cu scaune normal colorate. Icterul capata nuanta rdinica. Starea generala se mentine multa vreme satisfacatoare, in schimb copilul se atrepsiaza "rogesiv si istoria naturala conduce la instalarea ' ozei biliare peste varsta de 4 luni (ascita, circulatie colaterala, alte semne de hipertensiune portala).
Examene paraclinice. Evaluarea paraclinica a unui icter colestatic presupune cercetarea hemoleuco-gramei, si a numarului de trombocite, determinarea bilirubinei totale si a celor doua fractiuni ale bilirubinei (colestaza se declara daca procentul de bilirubina directa depaseste 20% din cantitatea totala de bilirubina), cercetarea pigmentilor biliari in urina (absenti in icterele cu hiperbilirubinemie indirecta). Pentru cercetarea etiologiei se recomanda culturi din sange, urina, LCR, demonstrarea prezentei reactantilor de faza acuta (VSH, proteina C reactiva) care sunt pozitivi in infectii bacteriene sistemice, examen serologic pentru cercetarea anticorpilor complexului TORCH, AgHBs, lues, testul sudorii, fenotipul pentru aiantitripsina, echografie hepatica, scintigrafie hepatobiliara cu acid imidoacetic si biopsie hepatica (permite un diagnostic corect in 90-95% din cazuri daca dispunem de un medic anatomopatolog experimentat).
Se mai recomanda obtinerea de suc duodenal (care daca contine bila, exclude formal ABE), cercetarea corpilor reducatori in urina sau a galactozo-l-fosfat dehidrogenazei in hematii pentru excluderea galactozemiei congenitale. Silirea etiologiei colestazei neonatale este imperioasa, deoarece icterul cu bilirubina conjugata crescuta nu este niciodata benign. In cazurile foarte delicate se practica laparotomie exploratorie si colangiografie intraoperatorie.

Anatomie patologica. Hepatita neonatala se caracterizeza prin afectare hepatocelulara asociata cu "filtrat cu celule inflamatorii si necroza focala spatocelulara. De obicei, canaliculele biliare nu au terari. Exista celule hepatice multinucleate, dar ele u au specificitate etiologica si semnificatia lor a fost supraestimata pentru sustinerea acestui diagnostic. ABE se caracterizeaza prin fibroza portala sau erilobulara, dopuri de mucus in caile biliare si roliferarea canaliculelor biliare, considerata cvasipatognomonica. Dupa varsta de 4 luni sedezvolta loul cirozei biliare.
Tratamentul colestazei neonatale. Tratamentul hepatitei neonatale este suportiv si simptomatic, oarte controrsat este tratamentul cu Prednison, are in opinia unor autori amelioreaza fluxul biliar (ca i fenobarbitalul). Administrarea parenterala de itamina K pare a aa efecte reduse. Cum riscul major al bolnavului este malabsorbtia si malnutritia, se recomanda alimentatia cu produse dietetice care contin MCT, lipide getale si usor supliment de calorii. Pentru scaderea pruritului, trebuie crescuta conrsia colesterolului in acizi biliari, urmarind ca acestia sa fie eliminati in intestin (existenta cailor biliare este obligatorie). Acest deziderat este obtinut prin fenobarbital si colistyramina.
Tratamentul chirurgical este singura varianta pentru ABE. Se presupune un diagnostic fara echivoc, interntie intre 2-3 luni de viata, "anatomie favorabila" (cai biliare dilatate, cu legatura cu canaliculele intrahepatice, care sa poata fi anastomozate la tubul digestiv). Aceste conditii sunt implinite la sub 20% din cazuri.
Interntia cea mai aplicabila este tehnica Kosai, hepatoportoenterostomie (abusarea unui fragment hepatic la intestin, cu speranta obtinerii postoperatorii a unui flux biliar). Rezultatul favorabil depinde de varsta la care s-a practicat interntia (sub 3 luni, oricum inaintea instalarii cirozei biliare), de coexistenta unor afectari intrahepatice a canaliculelor biliare, de persistenta ipoteticului agent etiologic reovirus tip 3, de interntia unui mecanism imun si de aparitia entualelor complicatii postoperatorii (colangita bacteriana este cea mai de temut, manifestata cu febra, reaparitia icterului si leucocitoza). Deoarece succesul terapeutic depinde de un mare numar de variabile care restrang mult rezultatele favorabile in special pentru o perioada mai lunga de timp, se gandesc noi solutii de tratament.
Transtul hepatic a denit alternativa terapeutica. 50-75% din cazurile indicate pentru aceasta terapie sunt ABE. Se semnaleaza rezultate poziti in 60-70% din cazuri, daca exista o buna pregatire pre-, intra- si postoperatorie (cu ciclosporina). Ciroza biliara constituie o indicatie si nu o contraindicatie pentru transt. in SUA s-a propus prima data aceasta varianta terapeutica si in anul 1990 se practicau 350 interntii pe an; primele cazuri pediatrice au fost raportate in anul 1980. Problema donatorilor ramane dintre cele mai delicate.