Examenul neurologic corect este esential pentru evaluarea starii la nastere, prognosticului si tratamentului noului nascut. Estimarea varstei gestatiei este unul din scopurile acestui examen, deoarece unele modificari sunt caracteristice prematurilor sau dismaturilor. Aceleasi agresiuni (agresiunea hipoxic-ischemica) au impact diferit asupra diferitelor zone ale sistemului nervos central (SNC) in legatura cu varsta gestationala a copilului.
Elementele de baza ale examenului neurologic al nou nascutului cuprind:
1. Aprecierea starii de alerta;

2. Examinarea nervilor cranieni;

3. Examinarea modlitatii;

4. Examinarea reflexelor primare;

5. Examinarea sensibilitatii.
Starea de alerta este expresia unor functii neurologice complexe dependente de integritatea diferitelor etaje ale SNC. Ea este influentata de varsta gestatiei si de factori externi (stimuli durerosi, foame s.a.). Prematurul sub 28 de saptamani de gestatie nu prezinta practic perioade de ghe. Dupa aceasta varsta, prematurul poate fi trezit prin mobilizari usoare si ramane treaz cateva minute. Dupa varsta de 32 saptamani, perioada de ghe este net mai lunga si apar miscari spontane ale globilor oculari. Dupa 37 saptamani, alternanta somn-ghe este distincta. in perioadele de ghe, nou-nascutul la termen tipa viguros, manifesta atentie la stimuli vizuali si auditivi.

Examinarea nervilor cranieni

Olfactia (perechea I de nervi cranieni). Nou nascutului dupa varsta de 32 saptamani de gestatie este capabil de discriminari olfacti, fapt obiectivat prin modificari ale ritmului cardiac, respirator si ale activitatii motorii ca raspuns la stimuli olfactivi.
Vederea (perechea a Ii-a de nervi cranieni) este influentata de gradul de maturitate. Prematurul in varsta de 28 saptamani de gestatie isi indreapta privirea spre sursa luminoasa; la 32 saptamani lumina puternica determina inchiderea reflexa a ochilor (reflex Peiper); nou-nascutul dupa 37 saptamani intoarce capul dupa sursa de lumina, fixeaza diferentiat privirea dupa un obiect de culoare rosie, in miscare. La nastere este prezent nistagmusul optokinetic, iar acuitatea vizuala este apreciata la 20/ 150. Nou-nascutul are capacitatea discriminarii vizuale complexe (ex. "preferinta" pentru contururi curbe). Examenul fundului de ochi la nou-nascut poate evidentia hemoragii retiniene (20-40% din cazuri) corelate cu injurii ale SNC, prin traumatism obstetrical si cu risc de sechele neurologice.
Pupila nou-nascutului la termen are diametrul de 2-3 mm. Reflexul fotomotor pupilar (perechea a IlI-a de nervi cranieni) este prezent la 32 saptamani de gestatie.
Miscarile globilor oculari (perechile III, IV, VI de nervi cranieni). Se vor observa: pozitia spontana a globilor oculari, miscarea lor conjugata, miscari anormale. Miscarile spontane ale globilor oculari apar la 32 saptamani de gestatie.
Sensibilitatea faciala si forta masticatorie (perechea a I V-a de nervi cranieni) se apreciaza prin atingerea tegumentelor fetei la care nou-nascutul reactioneaza printr-o grimasa si respectiv prin forta cu care acesta suge.
Motilitatea faciala (perechea a VII-a de nervi cranieni) se apreciaza prin examinarea simetriei si pozitiei faciale in repaus si miscare. Fanta palpebrala, santul nazogenian si comisura bucala trebuie sa fie situate pe aceeasi rticala.
Auz (perechea a VUI-a de nervi cranieni). Dupa varsta de 28 saptamani de gestatie, prematurul reactioneaza la zgomote prin clipit si cresterea activitatii motorii. Nou-nascutul la termen are raspunsuri mai complexe: incetarea activitatii motorii, modificarea ritmului respirator si cardiac, putandu-se demonstra si coordonare auditiv-vizuala (indreptarea privirii spre directia din care se produce sunetul).
Supt si deglutitie (perechile V, VII, IX, X, si XII de nervi cranieni). Alimentarea nou-nascutului necesita coordonarea suptului cu deglutitia si respiratia. Aceste actiuni complexe sunt complet dezvoltate la prematurul de 28 de saptamani. Sub aceasta varsta de gestatie, sincronismul supt-deglutitie este incomplet maturat, facand riscanta alimentatia orala.

Functia muschilor sternocleidomastoidieni

(perechea Xl-a de nervi cranieni) care flecteaza si rotesc capul de partea contralaterala contractiei este greu de evaluat la nou nascut.
Functia motorie a limbii (perechea a Xll-a de nervi cranieni) poate fi examinata prin aprecierea simetriei miscarilor limbii in repaus si in timpul miscarilor de supt.
Senzatia gustativa (perechea a Vll-a si a IX-a de nervi cranieni) este bine dezvoltata la nou-nascut, care are si o foarte buna capacitate discriminatorie.
Examinarea motilitatii. Se apreciaza: tonusul activ si pasiv al musculaturii, postura membrelor, motili-tatea si forta miscarilor, reflexele osteotendinoase si tare.
Tonusul si postura. Acestea pot fi apreciate prin manevra pasiva a membrelor nou nascutului. Manevrele pasi utilizate in mod curent sunt: atingerea pavilionului urechii cu calcaiul, mana dusa la urechea opusa, redresarea capului, suspensia ntrala. Postura nou-nascutului reflecta de asemenea in mare masura modificarile tonusului muscular. Se apreciaza gradul de flexie a membrelor inferioare, unghiul popliteu (90A la nou-nascutul la termen), flexia dorsala a piciorului. Tonusul muscular se dezvolta gradat, progresiv in sens caudalo-cefalic. Tonusul muschilor flexori este in relatie cu maturarea intrauterina. La varsta de 28 saptamani de gestatie, rezistenta opusa miscarilor pasi este minima, pentru ca la 32 saptamani aceasta sa fie crescuta, in special la nilul membrelor inferioare, iar la nou-nascutul la termen tonusul muscular al grupelor flexoare este crescut la toate membrele.
Pozitia capului. 80% din nou-nascuti au tendinta de a intoarce capul spre dreapta. Aceasta pozitie preferentiala a capului se manifesta dupa varsta de 28 saptamani de gestatie si creste paralel cu varsta gestatiei. Pozitia preferentiala a capului pare sa reflecte asimetria functionala a celor doua emisfere cerebrale, normala la aceasta varsta.
Motilitate si forta musculara. Sunt examinate numarul (cantitatea) si simetria miscarilor precum si forta musculara. Intre varstele de 28-32 saptamani de gestatie, miscarile sunt de mica amplitudine si frecnta, impropriu numite miscari atetoide. Uneori se constata mioclonii. La varsta de 32 saptamani cele mai frecnte miscari sunt de flexie, in special a coapsei si gambei, care se desfasoara concomitent. La 36 saptamani, nou-nascutul prezinta miscari de flexie activa la membrele superioare si inferioare. Daca este tinut in sezut, capul se mentine pentru cateva secunde, apoi "cade" in fata. Nou nascutul la termen isi misca picioarele in mod alternativ, isi poate "tine" chiar capul. Forta si calitatea activitatii musculare creste cu durata gestatiei. Cantitatea miscarilor se modifica putin intre 28 si 35 saptamani, dar creste evident dupa aceasta varsta. Declinul activitatii motorii spontane coincide cu cresterea duratei de pastrare a unei pozitii si tendinta unei posturi predominante. Acest declin maturational al activitatii motorii spontane in viata extrauterina este identic cu cel al motilitatii fetale intrauterine.
Reflexe osteotendinoase si tare. Examinarea reflexelor osteotendinoase la nou nascut se face prin punere in evidenta a 3 dintre acestea: reflexele bicipital, rotulian si achilian. Reflexul cutanat tar este in extensie (semnul Babinski pozitiv).
Reflexele primare (tranzitorii) la nou nascut. Acestea sunt raspunsuri complexe si stereotipe, innascute, care se produc totdeauna in acelasi fel si exista tranzitor in evolutia ontogenetica a individului. Examinarea acestor reflexe speciale aduce informatii despre functia generala a sistemului nervos, avand uneori si valoare de localizare.

A. Reflexe depozitie si miscare

1. Reflexul Moro se obtine astfel: nou nascutul este asezat in decubit dorsal; se imprima o miscare brusca scutecului pe care este asezat (tractiune scurta). Imediat se declanseaza reflexul care evolueaza in doi timpi: abductia bratelor, extensia antebratelor si degetelor, urmate de adductia bratelor si flexia antebratelor (reflex de imbratisare). La sfarsitul miscarii copilul emite un tipat viguros. Reflexul este prezent la nou nascutul la termen. El poate fi schitat (produs fragmentar) si de prematurul de 24 saptamani de gestatie, este mai evident la prematurul de 28 saptamani, dar este complet abia la 38 saptamani; persista pana la varsta de 3 luni, dar de la varsta de 2 luni devine incomplet si asimetric, faza de abductie disparand prima. Prezenta reflexului Moro peste varsta de 5 luni denota intarziere in dezvoltarea sistemului nervos.
Absenta reflexului Moro la nastere este semn de suferinta cerebrala datorita hipoxiei sau traumatismului obstetrical (hipotonie, spasticitate). Asimetria reflexului Moro se intalneste in paralizia de plex brahial de tip Erb, artrita scapulo-humerala (osteomielita de humerus la nou nascut), fractura de clavicula sau de humerus, pseudoparalizie Parrot, hemiplegie spastica.
2. Reflexul tonic al cefei are la baza observatiile lui Magnus si Klein, care arata ca modificarea de pozitie a capului fata de trunchi conduce la deplasari sau variatii de tonus ale membrelor nou nascutului. Reflexul este maxim la 2 luni si dispare la 5-6 luni. Se executa astfel: copilul este culcat pe spate, cu umerii fixati de ul mesei de examinat, examinatorul induce pasiv miscarea de rotare a capului nou nascutului intr-o parte si constata extensia bratului si
3 membrului inferior de partea spre care este intoarsa fata copilului si flexia bratului si membrului inferior de partea occipitala. Reflexul poate fi asimetric si este mai accentuat la spastici. 3. Reflexul de apucare palmara (palmar gasp reflex). Se evidentiaza prin plasarea unui obiect (sau a degetului examinatorului) in palma copilului, pe marginea ulnara a acesteia. Exercitand o usoara presiune, pentru a intinde tendoanele muschilor flexori ai degetelor, copilul flecteaza degetele si prinde cu putere obiectul oferit. Datorita acestui reflex, care este foarte viguros la nou nascut, acesta poate fi suspendat timp de cateva secunde agatat de degetele examinatorului. Absenta acestui reflex la nastere lica o leziune nervoasa periferica (paralizie de plex iial) sau centrala grava. Persistenta reflexului de apucare este semn de hemiplegie infantila.
4. Refexul de apucare tar {tar gasp reflex). Excitarea usoara a tei nou nascutului este urmata de o miscare de flexie globala a tuturor degetelor piciorului. Reflexul dispare odata cu aparitia mersului.
5. Reflexul de pasire. Nou nascutul sustinut de a' axile schiteaza cateva miscari alternante de mers cand
tele ating ul mesei de examinat. Aceste miscari sunt reflexe, nu au legatura cu mersul propriu-zis. Reflexul se intalneste si la prematurii de 32-34 de saptamani.
6. Reflexul de sprijin (reflex de atitudine statica). Nou nascutul este sustinut de axile, in timp ce fata dorsala a piciorului este pusa in contact cu marginea mesei de examinat; copilul ridica piciorul, pune in contact fata tara a piciorului cu ul mesei si se produce extensia membrului inferior. Reflexul este prezent in primele 2 luni de viata, absenta sa indicand leziuni senzitivo-motorii.
7. Reflexul Landau se executa astfel: copilul este asezat in decubit ntral pe mana examinatorului. in aceasta pozitie, capul, trunchiul si picioarele sunt in extensie. Daca se face flexia activa a capului copilului, cesta flecteaza membrele inferioare.

B. Reflexe auditi.

1. Reflexul de clipire (reflexul cohleo palpebral) consta in contractia orbicularului pleoapelor cand se roduce un zgomot in apropierea nou nascutului.
2. Reflexul de orientare consta in intoarcerea capului in directia zgomotului. Absenta acestor reflexe
ebuie sa ridice suspiciunea de surditate.
C. Reflexe optice. Reflexul tonic optic: luminarea jsca a ochilor nou nascutului produce aruncarea
Itre inapoi a capului, cu opistotonus.
D. Reflexe stibulare. Testul de rotatie: copilul este culcat pe spate cu capul spre examinator. Acesta imprima capului copilului o miscare de rotatie intr-o directie, apoi in cealalta. Privirea copilului este deviata in directia de rotatie cu nistagmus intermitent in directia opusa.
E. Reflexe alimentare
1. Reflexul de sucefiune: atingerea buzelor sau obrazului, in apropierea gurii este urmata de declansarea miscarilor de supt. Reflexul este prezent la nastere si persista pana in jurul varstei de un an. Lipseste la marii prematuri sau in caz de suferinta a trunchiului cerebral, consecinta hipoxiei sau traumatismului obstetrical, ca si in miastenia noului nascut. Persistenta reflexului peste varsta de 1 an denota disfunctie corticala.
2. Reflexul de fixare pentru supt. Atingerea obrazului nou nascutului se soldeaza cu intoarcerea capului in directia stimulului si deschiderea gurii. Reflexul, prezent la nastere, dispare spre varsta de 7 luni.
F. Examinarea sensibilitatii. Sensibilitatea nou nascutului este rareori evaluata. Prematurul distinge mingaierea de durere. La varsta de 28 de saptamani prematurul mingaiat se linisteste. Stimularea tactila a tegumentelor regiunii periorale este urmata de rotarea capului spre partea obrazului excitat. Acest reflex care se bazeaza pe sensibilitatea tactila este intalnit la varsta de 32 saptamani.

Anomalii ale examenului neurologic la nou nascut

Starea de alerta. Termenul de "stare de alerta" este utilizat in neonatologie ca fiind sinonim cu starea de constienta de la varstele mai mari. Anomaliile acesteia sunt cele mai obisnuite deficite observate in perioada neonatala. Starea de alerta poate fi alterata in sens de stupoare si coma. incadrarea nou nascutului bolnav in una din aceste grade se face in functie de reactia la trezire (lenta in stupoare, absenta in coma) si raspunsul motor, atat cantitativ cat si calitativ. Sub raport cantitativ, raspunsul motor este diminuat in stupoare si absent in coma. in functie de calitatea activitatii motorii, in starea de stupoare raspunsul motor are o latenta definita si nu este stereotip, in timp ce in coma, atunci cand poate fi obtinut, apare imediat; in mod obisnuit insa lipseste. Atat stupoarea cat si coma apar in tulburari cerebrale bilaterale, afectarea substantei reticulate, a talamusului si trunchiului cerebral. Demonstrarea gradului de afectare a starii de alerta este cel mai sensibil test privind starea neurologica a nou nascutului.

Examinarea nervilor cranieni.
Olfactie. Anomaliile mirosului sunt demonstrabile la nou nascutii cu absenta bulbilor si tracturilor olfacti comune in holoprosencefalie; s-a demonstrat a fi relativ frecnte la copin mamelor diabetice.
Vedere. Absenta nistagmusului optokinetic la nou nascutul la termen este semn patologic. Unii autori il considera un semn important de afectare a functiei cerebrale la nou nascut (la nilul emisferelor), daca s-a exclus o afectiune primitiva a nervului sau tracturilor optice. Nou nascutul orb la nastere este o entualitate rara; chiar in cazul atrofiei optice primiti, orbirea se instaleaza dupa un interval de citeva luni (semne: nistagmus, midriaza). Demonstrarea unor tulburari ale discriminarii vizuale la nou nascut este un barometru al functiei cerebrale neonatale legata in continuare de dezvoltarea functiilor intelectuale. In afara hemoragiilor retiniene, examenul fundului de ochi poate evidentia corioretinita (toxoplasmoza, boala incluziilor citomegalice, rubeola congenitala, herpes simplex, toate boli transmise transplacentar). Fibroplazia retrolentala isi defineste modificarile tipice oftalmoscopice dupa un interval "liber". Acestea constau in dilatarea vaselor, neovascularizatie, hemoragii, proliferare intravitroasa si in final de detasarea retinei incepand dinspre periferie. Retinoblastomul poate fi sugerat de existenta unui reflex alb pupilar si strabism. 10% din cazuri se transmit autosomal dominant si 1/3 din bolnavi sunt afectati bilateral. Midriaza bilaterala se intalneste frecnt in primele ore dupa nastere la copin care au suferit asfixie perinatala, secundara hipoxiei. Daca se asociaza afectarea trunchiului cerebral, pupilele raman dilatate si fara reactie la lumina. Acelasi aspect este intalnit in hemoragia masiva intrantriculara. Mioza bilaterala este intalnita relativ frecnt in primele 24 de ore dupa producerea encefalopatiei hipoxic-ischemice. Mioza unilaterala este intalnita in cazurile rare de sindrom Horner la nou nascut. Midriaza unilaterala se datoreste cel mai frecnt unui hematom subdural situat pe conxitatea hemisferelor, cea bilaterala este caracteristica copilului orb.
Miscari patologice ale globilor oculari. Variatia pozitiei globilor oculari in sens rtical este totdeauna patologica si se asociaza cu leziuni ale trunchiului cerebral. Afectarea pedunculului cerebral mijlociu "deplaseaza ochii in jos", iar a fasciculului longitudinal medial "deplaseaza ochii in sus". Cea mai frecnta cauza este hemoragia intrantriculara si encefalopatia hipoxic-ischemica. Privirea intermitenta "in jos" se asociza cu leziuni ale puntii, secundare Auz. Definirea dificultatilor de auz la nou nascut este greu de facut fara utilizarea unor metode moderne electrofiziologice. Cauzele cele mai frecnte ale surditatii la aceasta varsta sunt cele familiale, cele secundare encefalopatiei bilirubinemice, infectiilor congenitale sau prematuritatii sere. Prematurii cu varsta gestatiei cuprinsa intre 28 si 36 de saptamani au surditate senzorio-neurala in proportie de 12,5-24%, Copin care prezinta repetate crize de apnee cu cianoza in perioada neonatala dezvolta surditate de asemenea in proportie de 11%. Cauza pare a fi hemoragia intracraniana neonatala afectand nervul auditiv. Este probabil ca afectarea auzului se datoreste mai multor factori: anoxie intrapartum, hiperbilirubinemie, hemoragie cerebrala, tratament cu aminoglicozide, factori de risc cumulati de marii prematuri.
Supt si deglutitie. Unele boli evidente la nou nascut cum sunt fistula esotraheala, sindromul Pierre-Robin, cheilopalatoschizis, asociaza tulburari mari de supt si deglutitie care nu sunt insa de cauza neurologica. Dintre cauzele neurologice se poate cita boala Werdnig-Hoffmann, malformatia Arnold-Chiari cu mielomeningocel, hematom de fosa posterioara si cel mai frecnt afectarea bilaterala a emisferelor cerebrale in cadrul unor encefalopatii sere cu debut neonatal.
Motilitatea limbii. Fasciculatii ale limbii sunt intalnite in boala Werdnig-Hoffmann si encefalopatia hipoxic-ischemica, iar atrofia limbii in sindrom Moebius. Macroglosia din boala Pompe, hipo-tiroidism congenital, angiom sau hamartom al limbii intereseaza in mod secundar motilitatea linguala.

Examinarea motilitatii. Diferentierea dintre anomalii motorii si modificari ale motilitatii legate de grade diferite de maturatie ale noului nascut este greu de facut. Hipertonia de cauza neurologica se intalneste foarte rar la nou nascut. Atunci cand exista, ea are caracter "plastic" (se accentueaza in cursul efectuarii miscarilor pasi) sau se manifesta sub forma de opistotonus. Cauzele cele mai frecnte sunt leziunile hipoxic -ischemice sere, hemoragia intrantriculara masiva sau meningita purulenta. in ultimile doua entualitati, efectul compresiv asupra fosei posterioare pare sa explice aceasta simptomatologie. Hipotonia musculara este mult mai des intalnita in practica. Reflexele osteotendinoase sufera modificari patologice. Daca leziunea este situata deasupra nilului neuronului motor periferic (cerebel maduva spinarii), ROT se mentin sau sunt usor diminuate, iar hiperreflecTivitatea caracteristica sindromului piramidal se instaleaza in lunile urmatoare. in leziuni ale neuronilor motori periferici sau ale trunchiurilor nervoase, ROT sunt abolite fara ca slabiciunea musculara asociata sa atraga in mod deosebit atentia. Fasciculatii musculare se pot observa in boala Werdnig-Hoffmann. Clonusul este relativ frecnt intalnit la nou nascut. El poate fi obtinut printr-o miscare pasiva de flexie dorsala a piciorului.

Reflexe tranzitorii la nou nascut

Reflexul Momentul aparitiei Momentul disparitiei

A. Reflexe de pozitie si miscare

1. Reflexul Moro nastere 3 luni

2. Reflexul tonic al cefei nastere 5-6 luni

3. Reflexul de apucare palmara nastere 4 luni

4. Reflexul de apucare tara nastere 8-l5 luni

5. Reflexul depasire nastere 5 luni

6. Reflexul de sprijn nastere 2 luni

7. Reflexul Landau 3 luni 1-2 ani

B. Reflexe auditi

1. Reflexul de clipire nastere

2. Reflexul de orientare nastere

C. Reflexe optice

1. Reflexul tonic optic nastere

D. Reflexe stibulare

1. Testul de rotatie nastere

E. Reflexe alimentare

1. Reflexul de succtiune nastere 12 luni

2. Reflexul de fixare pentru supt

nastere 7 luni

Reflexe primare. Anomaliile lor sunt de trei tipuri: raspuns asimetric, absenta reflexului sau persistenta acestuia la o varsta la care ar fi trebuit sa dispara (el 7-l).
Examinarea sensibilitatii. Paralizia de plex brahial la nou nascut asociaza si tulburari de sensibilitate care, de obicei, sunt mai putin extinse decat tulburarea motorie. Leziunile madui spinarii asociaza de asemenea anestezie sub zona afectata.