Medicul pediatru neonatolog este prima persoana care ia contact cu copilul nou nit pe lume. Acestuia ii revine sarcina sa evalueze starea nou-nascutului la nastere, sa aprecieze gradul lui de maturitate in functie de durata perioadei petrecute intrauterin si sa distinga care sunt nou-nascutii cu risc, pe care ii va supune unei asistente medicale diferentiate. Medicul pediatru este obligat de asemenea sa formuleze prognosticul imediat si indepartat al copilului pe care trebuie sa-l comunice familiei, care este nerabdatoare sa-l afle. Examenul clinic al nou-nascutului nu prezinta particularitati, cu exceptia examenului neurologic (care va fi prezentat in continuare). Tehnica examenului clinic este aceeasi cu cea folosita pentru examinarea oricarui sugar de varsta foarte mica. in atentia medicului stau insa cativa parametri din corelarea carora se poate face evaluarea starii nou-nascutului si anume:
1. Scorul Apgar efectuat dupa 1 minut si 5 minute dupa nastere;
2. Greutatea la nastere;

3. Gradul de maturitate (in functie de durata gestatie!)

4. Elementele anamnestice si clinice care permit incadrarea copilului in categoria "nou nascut cu risc crescut".
Nou-nascutul prezinta numeroase particularitati structurale si functionale, un mod stereotip de a reactiona la diferite cauze de boala, astfel ca boli de etiologii diferite au simptomatologie comuna sau apropiata. Functiile vitale sunt interferate cu usurinta, domina patologia gestationala, malformativa si cea legata de actul nasterii. Orice nou nascut, chiar sanatos, se afla in mare risc de imbolnavire, avand o rezistenta foarte scazuta la infectii. Actul nasterii complica patologia neonatala prin agresiune hipoxic-ischemica, traumatica sau infectioasa (reanimare agresiva). Morbiditatea si mortalitatea acestei varste are cei mai mari indicatori din toata perioada de evolutie ontogenetica a individului.

Scorul Apgar

Prima evaluare medicala a nou-nascutului are loc la 60 secunde dupa expulzie chiar in sala de nasteri si cuprinde urmatorii parametrii: respiratie, frecnta cardiaca, culoarea tegumentelor, exciilitatea reflexa si tonusul muscular. in functie de simptomatologia pe care o prezinta, nou-nascutul primeste o nota (scor). De remarcat ca toate semnele se pot evidentia in cursul examenului clinic curent (inspectie si auscultatie) cui exceptia exciilitatii care trebuie provocata pentru a putea fi pusa in evidenta. Dezobstructia cailot respiratorii cu sonda de aspiratie este un bun prilej de evaluare a exciilitatii copilului. Este considerat ci este mai valoroasa pentru aprecierea adaptarii postnatale a nou-nascutului, silirea scorului Apgar la 5 minute dupa nastere, aceasta parand a se corela cel mai bine cu dezvoltarea neuropsihica ulterioara j avand deci valoare prognostica. Cu cat asfixia nou-nascutului este mai de lunga durata cu atat afectarea sistemului nervos este mai probabila. Scorul Apgar mai mic sau egal cu 6 este indicatie de reanimare neonatala si supraghere ulterioara diferentiati Dupa valoarea scorului Apgar nou-nascutii se pot subimparti in 3 sub grupe:
- nou-nascuti vigurosi care tipa imediat dupSl nastere, au ritm cardiac, tonus si exciilitate normala. Se va observa cu atentie culoarea tegumentelor si respiratia, care sunt primele afectate si ii pot scadea nota sub 10 (Apgar 7-l0);
- nou-nascuti moderat depresati (Apgar 4-6) au ritmul cardiac si exciilitatea reflexa normali Culoarea cianotica generalizata impune notafl pentru culoare. Vor fi examinate cu atentie respiratia si tonusul muscular, moti pentru care copilul a primit o nota mai mica. Pentru Apgar 4-6 copilul nu respira bine si este hipoton;
- nou-nascuti ser depresati (Apgar-0-3) au culoarea tegumentelor foarte palida sau foartej cianotica (nota 0 pentru culoare), nu au respiratie spontana (nota 0 pentru respiratie), au hipotonie marcata (nota 0 pentru tonus muscular), au bradicardie (sub 100/min) si exciilitate] reflexa redusa sau absenta.
Valorile scazute ale scorului Apgar se coreleaza cu cauzele de asfixie intrapartum care vor fi comentate) la modulul dedicat nou-nascutului cu risc crescut Exista insa si nou-nascuti cu depresiune respiratoriei prin medicamente administrate mamei in cursul travaliului. Acestia au cianoza generalizata, nu al respiratii spontane dar, desi sunt hipotoni, au zgomotele cardiace foarte bine batute. Antagonistul morfinei rezolva favorabil aceasta situatie tranzitorie.

Greutatea la nastere
Greutatea la nastere este cel mai chi criteriu de | incadrare a nou-nascutilor. Se accepta ca normala greutatea cuprinsa intre 3.000-4.000 g (dupa o gestatie de 37-41 saptamani sau de 259-293 zile). Copin care se incadreaza in acesti parametri sunt considerati nou-nascuti la termen, cu greutate normala.
Copin cu greutate mica la nastere se nasc cu mai putin de 2.500 g. in mod conntional nou-nascutii subponderali erau considerati prematuri de gradul I (2.499-2.000 g), prematuri de gradul II (1.999-l.500 g) si prematuri de gradul III (sub 1.500 g)>Fetii cu greutate sub 500 g sunt considerati avort.

Nou nascut cu greutate mica
Mortalitatea si morbiditatea perinatala este direct proportionala cu greutatea la nastere a nou-nascutului. Greutatea mica la nastere poate fi consecinta intreruperii evolutiei sarcinii (scurtarea duratei
Iarcinii) sau este consecinta unui proces de dezvoltare ntrauterina insuficienta la un copil cu durata normala [gestatiei. Acest ultim grup de copii au fost denumiti lismaturi. Evaluarea gradului de maturitate fetala uand ca unic criteriu greutatea la nastere, este o perioada depasita. Pentru aprecierea cresterii intrauterine corelata cu varsta gestatiei Lubchenco a I alcatuit niste diagrame care au fost publicate in anul 1968. De atunci, curbele Lubchenco au fost generalizate si larg utilizate in practica clinica , (modulul 1). Prematuritatea. Orice copil rezultat dintr-osarcina cu durata gestatiei sub 37 de saptamani (sau sub 259 de zile) este un prematur. Prematurul (adevarat) se caracterizeaza prin concordanta intre durata vietii fetale (scurtate) si greutatea si talia mica. | Utilizand curbele Lubchenco nu se constata nici o discordanta intre durata gestatiei si greutatea fatului. Conform definitiei OMS varsta gestatiei se calculeaza numarand numarul intreg de saptamani incepand cu prima zi a ultimei menstruatii. Prematurul este handicapat de deficiente morfofunctionale, consecinta intreruperii procesului de perfectionare pentru trecerea la viata extrauterina, care are loc in ultimele saptamani de gestatie. Din acest motiv, prematurii au un potential scazut de adaptare la viata extrauterina. Criteriul temporal si greutatea la nastere sunt considerate insuficiente pentru silirea gradului de maturizare intrauterina a nou- nascutului. S-au introdus in practica clinica si alte criterii cum sunt criterii morfofunctionale si criterii de maturitate ale sistemului nervos. Incidenta prematuritatii pe diferite esantioane de populatie este de 6-l6%, etiologia si frecnta fiind dirijata de factori materni si fetali. Cauzele prematuritatii sunt materne si fetale. Cauze materne: talia mica a mamei (sub l,56m); varsta mamei (sub 20 ani si peste 40 de ani); rangul copilului (risc mai mare pentru primul copil) sarcini prea apropiate sau prea departate, dezechilibre hormonale (exces de hormoni esirogeni, insuficienta de progesteron); cauze obstetricale (placenta praevia, hidramnios, ruptura prematura de membrane); toxemia gravidica (prin leziunile placentare pe care le determina); boli cronice ale mamei (tuberculoza, boli renale sau cardiace, agism, alcoolism); traumatisme mecanice sau psihice.
Dintre cauzele fetale se pot cita sarcinile gemelare si sexul feminin.
Dismaturitatea. Este definit ca dismatur un nou-nascut cu greutate mica la nastere, fara ca durata gestatiei sa fie scurtata. Greutatea acestor copin este cu 10-25% sub cea corespunzatoare varstei gestatiei (sub 2 deviatii standard). in curbele Lubchenco acesti copii se situeaza sub percentila 10. Principala discordanta este cea dintre varsta gestatiei (mare) si greutatea la nastere (mica). Dismaturii reprezinta 1/3 din copin cu greutate mica la nastere si exprima de fapt un sindrom de denutritie intrauterina sau de insuficienta placentara (sindrom de insuficienta fetala cronica). Aceasta apare fie din cauza inabilitatii fatului de a utiliza elementele nutriti oferite de mama, fie pentru ca mama nu poate oferi fatului un suport nutritiv normal. Riscul pentru nasterea unui dismatur a fost cuantificat la mai mare de 4, conform criteriilor Wennegreen, care sunt urmatoarele:

- deces fetal la o nastere la termen = 1

- boala renala a mamei = 1

- mama fumatoare = 2

- sangerare in timpul sarcinii = 1
- crestere in greutate a mamei in timpul sarcinii neadecvata = 1
- crestere necorespunzatoare a perimetrului abdominal in timpul sarcinii =1

- "fundul uterin" nu ascensioneaza in timpul sarcinii = 3

Din punct de dere al aspectului lor in sala de nasteri se descriu doua grupe de dismaturi:
1. Copii la care este afectata atat talia cat si lungimea, care sunt alerti, au reflexe arhaice normale si apetit bun;
2. Copii la care este afectata numai greutatea nu si lungimea (dismaturi slabi). Acestia sunt de obicei nascuti din sarcini supramaturate asociate cu disfunctie placentara.
Aspectul clinic difera dupa durata si cauza deprivarii nutritionale. Calea finala a tuturor cauzelor generatoare de disfunctie placentara (cu exceptia bolilor cromozomiale) este scaderea aportului nutritiv la fat. Creierul este organul cel mai sensibil la deprivare nutritionala. Pentru ca acesta sa fie afectat prin acest mecanism, greutatea nou nascutului trebuie sa fie sub 1.800 g.
Morbiditatea dismaturilor este dominata de boli congenitale (cromozomiale, embrio- si fetopatii), hipoglicemie, hemoragie pulmonara.
Cauzele dismaturitatii sunt fie fetale (boli cromozomiale, infectii transmise transplacentar, iradiatii in timpul sarcinii, insuficienta hipofizara, sindroame malformati conditionate genetic care asociaza intarziere in crestere intrauterina), fie placentare (scaderea greutatii placentei, placentita viloasa, infarct placentar, corioangiomplacentar, mola hidatiforma, insertie anormala de cordon) fie materne (toxemie gravidica, boala renala cronica, hipertensiune arteriala, boala cardiaca si pulmonara, malnutritie sera). in mod experimental s-a demonstrat dismaturitate la copin mamelor care au primit regim alimentar sarac in proteine in timpul graviditatii.

Nou nascut cu greutate mare. Macrosomie

Nou nascutul cu greutate mare la nastere (mai mare de 4.000 g) pune probleme de risc atat pentru mama cat si pentru copil.
Cauzele macrosomiei conduc la crestere prenatala excesiva (peste percentila 90 in curbele Lubchenco). Poate fi primitiva sau secundara. Dintre cauzele primiti se citeaza: transpozitia de mari vase, sindrom Sotos, sindrom Wiedemann-Beckwith, hamartoame. in toate aceste sindroame se citeaza crestere intrauterina exagerata asociata cu diferite anomalii. Dintre cauzele secundare de macrosomie se citeaza pe primul loc anomaliile meolismului glucozei mai ales diabetul insulinodependentla mama sau diabetul gestational. Sarcina femeilor diabetice se caracterizeaza prin hiperglicemie in al 3-lea trimestru. Glucoza trarseaza placenta prin difuziune facilitata si fatul beneficiaza de 75% din concentratia de glucoza a mamei. Fatul reactioneaza prin cresterea secretiei de insulina si devine hiperinsulinemic si excesiv de anabolic. Glicogenul se acumuleaza in ficat si creste sinteza de trigliceride in celulele adipoase si grasimea subcutanata. Copilul creste mult prenatal datorita problemelor de homeostazie ale mamei. Cresterea dimensiunilor copilului nu se insoteste de accelerarea maturitatii. Acesti copii giganti sunt mai putin maturi decat le arata dimensiunile. Dificultatile de trecere la viata extrauterina tin nu numai de dimensiunile lor neobisnuite, ci si de starea precara a meolismului lor. Acesti copii nu rezista regimului hipocaloric tranzitor care urmeaza pensarii cordonului ombilical pentru ca hiperinsulinismul scade in mod nedorit glicemia. Copilul prezinta concomitent hipoglucagonemie, in legatura cu supresia celulelor a-pancreatice, prin supraactivitatea celulelor P-pancreatice. in afara de riscul hipoglicemiei, copin mamelor diabetice au risc crescut de detresj respiratorie idiopatica, dar si de hipocalcemie, policitemie, tromboza nei renale. Unii macrosomi nu provin insa din mame diabetice. Uneori greutatea mare la nastere reflecta cresterea volumului extracelular secundar cresterii placentei in caz de! anasarca fetoplacentara sau corioangiom placentar, Sarcina la femeile obeze se soldeaza adesea cu fat cu greutatea peste 4.000 g. Pentru definirea obezitatii mamei se ia drept criteriu excesul ponderal de peste 15%, in afara sarcinii; 33,3% dintre copin femeilor obeze sunt macrosomi. Facand relatia macrosomie-diabet se constata ca mai putin de 10% din mamele copiilor macrosomi sufera de diabet.
Riscul matern si complicatii. Multiparitatea (mai mare de 4), obezitatea materna anteriora sarcinii, ingrasarea excesiva in timpul sarcinii sau sarcina supramaturata (mai mare de 294 zile) sunt cauze care conditioneaza aparitia macrosomiei. O prima consecinta pentru mama este cresterea disproportiei cefalo-pelvice, ceea ce determina travaliu prelungit, necesitatea administrarii ocitocicelor la nastere, travaliu greu, sectiune cezariana. Cresterea excesiva a fatului in viata intrauterina creste riscul matern pentru complicatii obstetricale si afecteaza chiar mortalitatea materna.
Riscul fetal si complicatii. Macrosomii au riscl crescut (imprevizibil) pentru traumatism obstetrical, ceea ce interfereaza mortalitatea perinatala si neonatala. Copin sufera de asfixie sera, traumatism obstetrical cu hemoragie intracraniana, hematom cranian, fractura de clavicula sau paralizie de plex brahial. Policitemia si hiperbilirubinemia neonatala sunt alte complicatii posibile. Atat mama copilului cat si nou-nascutul macrosom sunt considerati persoane cu risc crescut.

Nou nascutul cu risc crescut

Nou-nascutul cu risc este acel nou nascut la care se poate estima probabilitatea unei evolutii nefavorabile, fie datorita unor disabilitati fetale aparute in perioada neonatala, fie din cauza mortalitatii peri- si neonatale pe care o pot determina. 30% din nou-nascutii cu risc mor in prima luna de viata, 4% au handicap mental (IQ mai mic decat 70). 30% din complicatiile perinatale apar la nou-nascutii identificati a aa risc crescut.
Cauzele mortalitatii neonatale vor fi judecate facand corelatie intre greutatea la nastere si durata gestatiei. in functie de durata gestatiei limita inferioara a viabilitatii se situeaza la 26 saptamani (toti acesti nou-nascuti cantaresc sub 1000 g si au imaturitate extrema a tuturor organelor si sistemelor). Riscul este mai mare pentru dismaturi decat pentru prematurii adevarati. Prenirea dismaturitatii prin recunoasterea cauzelor ei este metoda preconizata pentru scaderea mortalitatii perinatale.