Leucemia acuta iimfoblastica (LAL)
LAL este cea mai frecventa boala maligna a copilului, reprezentand 30% dintre toate neoplasmele acestei varste.Intre 1-5 ani boala are o incidenta de 6,9/100.000 copii, fiind mai frecventa la baieti. Elutia naturala a bolii, invariabil fatala, este evident ameliorata sub actiunea terapiei multimodale, care se aplica acum in centre specializate, astfel ca cele mai bune rezultate constau in supravietuiri de peste 70% din cazuri la peste 5 ani de la punerea diagnosticului. Se mentine riscul recaderii bolii dupa sistarea chimioterapiei. Se condisera ca LAL este o afectiune heterogena.
Transformarea leucemica a limfocitelor are loc in diferite etape de maturare celulara. Factorii "declansatori" nu sunt suficient de bine identificati, dar incidenta bolii este mai mare la copin cu anomalii cromozomiale structurale (Sindrom Down, anemie Fanconi, sindrom Bloom, sindrom ataxie-teleangectazie). Sidromul Down amplifica de 14 ori riscul LAL. in momentul diagnosticului se conteaza pe existenta a 2 x IO12 celule leucemice, numar care ar putea fi considerat un lum critic de start. Simptomatologia bolii rezulta din inlocuirea partiala a maduvei hematogene cu celulele leucemice si din infiltrarea cu celule leucemice a organelor parenchi-matoase si a sistemului ners.
Diagnosticul presupune examinarea frotiului sangelui periferic, la care se asociaza examinarea maduvei osoase obtinuta prin punctie ososasa simpla sau biopsie osoasa (necesara in 10% din cazuri). Leucemia este un diagnostic de laborator prin excelenta, ca toate bolile hematologice.
Clasificarea LAL. Clasificarea celulelor leucemice a devenit extrem de importanta, deoarece permite nu numai formularea diagnosticului ci si a prognosticului, precum si alegerea unor scheme terapeutice adecvate fiecarei variante. Multiple clasificari au fost utilizate de-a lungul timpului, conforme cu cunostintele epocii si conceptia fizio-patologica. Clasificarile moderne sunt extrem de sofisticate si se bazeaza nu numai pe aspectul morfologic, ci si pe prezenta markerilor imunologici de suprafata, specifici fiecarui stadiu de diferentiere celulara. Identificarea acestor markeri este facuta in laboratoare specializate, cu anticorpi monoclonali.
Clasificarea morfologica, este actual acceptata la sugestia FAB (French - American - British Group). Se imparte LAL in 3 subtipuri: L1, L2 si L3.

Lj=LAL limfoblastica, cea mai comuna la copil. Limfoblastul este o celula mica cu raport nucleo/ citoplasmic in faarea nucleului, cu nucleu rotund si nucleoli proeminenti.
LjsLAL cu limfoblasti cu dimensiuni mai mari, cu raport nucleo/citoplasmic mai mic, nucleoli proeminenti.
L^LAL cu limfoblasti mari cu citoplasma bazofila abundenta, care contine numeroase vacuole. Celula este practic imposibil de distins de celula limfomului Burkitt (limfom cu Hmfocite B).
Caracterizarea biologica optima a celulelor leucemice cuprinde imunofenotiparea, investigatia citogenetica si moleculara, determinarea continutului in ADN prin flow-citometrie, aceste date fiind necesare pentru evaluarea prognosticului si silirea strategiilor terapeutice. Din pacate aceste metode de identificare nu sunt de uz curent in laboratoarele spitalelor din tara noastra.
Studiul citogenetic aduce de asemenea informatii interesante. Astfel, translocatia t(8;14) si t(8;22) a fost intalnita in LAL cu limfocite T si sub 5% din cazurile LAL au cromozom Philadelphia, t(9;22) ca in leucemia cronica mieloida, ceea ce confera un prognostic nefarabil. LAL cu celulele nediferentiate nu are nici un fel de marker citochimic, imunologic sau citogenetic.
Reactia mieloperoxidazei permite a se distinge citochimic LAL de leucemia non-limfoblastica (mielocitara). Orice leucemie cu peste 3% blasti mieloperoxidazo-pozitivi este o leucemie non-limfoblastica.
Reactia PAS este pozitiva in leucemiile limfoblastice comune CALLA pozitive (Comun Acute Lymophoblastic Leukemia Antigen) identificat a fi markerul antigenic CD 10.
Reactia fosfatazelor acide pozitive corespunde LAL cu celulele T.
Utilizarea imunofenotiparii a identificat celulele care au simultan markeri caracteristici celulelor limfoide si mieloide corespunzatori unei origini biclonale (prognostic grav).
Manifestari clinice. Avand in vedere ca leucemia acuta limfoblastica este cea mai frecventa la copil, datele prezentate in continuare se r referi la aceasta. Tabloul clinic in LAL este foarte polimorf. Debutul cel mai frecvent (75%) este insidios, manifestat prin: anorexie, astenie, indispozitie, alterarea starii generale, febra, paloare, dureri osteoarticulare, sangerari, modificari neurologice. Mai rar (25%), debutul este brusc. Atunci cand boala devine evidenta clinic, este de obicei un neoplasm in stadiul IV.

Manifestarile clinice in perioada de stare sunt expresia aplaziei medulare si a infiltratiei de blasti in organe.

Semnele de aplazie medulara sunt:
1. Sindromul anemic manifestat clinic prin paloare, astenie fizica, insuficienta cardiaca. Sindromul anemic este destul de bine suportat de copil chiar la valori sub 5g/100ml ale Hb, daca anemia s-a instalat progresiv.
2. Sindromul hemoragipar este consecinta trombe-citopeniei. Apare in 70% din cazuri si se manifesta cu: purpura, echimoze, petesii, epistaxis grav si rebel la tratament, gingiragii, hematemeza, hematurie, hemoragie meningocerebrala.
3. Sindromul infectios este consecinta scaderii numarului de granulocite. Se manifesta prin: febra, ulceratii ale tegumentelor si mucoaselor, angine cu caracter ulcero-necrotic, stomatite, gingivite, anorecUte, perforatii intestinale, infectii cutanate cu piogeni.
Semne clinice legate de sindromul infiltrativ cu blasti in organe:
l.Adenopatiile pot fi superficiale si/sau profunde. l.Splenomegalia este frecventa, intalnita la
20-60% din cazuri. Este uneori moderat
dureroasa datorita infarctelor splenice. 3.Hepatomegalia este de dimensiuni moderate,
dar frecventa. 4. Tumefactia amigdalelor palatine insotita de
adenopatie submaxilara. 5.Hiperplazii gingivale intalnite in formele
mieloblastice.
6. Localizarile glandulare sunt mai frecvent intalnite cu ocazia recaderilor. Se manifesta cu infiltrare in testicule, ovare, glande salivare, lacrimale.
7. Afectare osteoarticulara manifestata prin dureri osoase (frecvente in LAL), cu localizare epifizara si impotenta functionala, dureri de coloana vertebrala cu osteoliza multivertebrala si deformari cuneiforme.
8. Manifestari meningocerebrale apar mai frecvent cu ocazia recaderilor in formele limfoblastice si constau in "paralizii" de nervi cranieni, convulsii, hemiplegii, poliradiculo-nevrite, menigoencefalita leucemica, semne de hipertensiune intracraniana.
9. Manifestari cutanate: echimoze, purpura, petesii, ulceratii, leucemide (infiltrate dermice cu blasti, mai frecvente la copii).
10. Manifestari renale: hipertrofie bilaterala de rinichi prin infiltrate blastice fara semne de insuficienta renala acuta.
11. Manifestari cardiace, urmare a sindromului infiltrativ cu blasti de la nivelul cordului, cu tahicardie, dispnee, sufluri.
12. Manifestarile pulmonare sunt rare si constau in opacitati parenchimatoase micronodulare, mai rar macronodulare, eventual confluente, cu adenopatie mediastinala si eventual epansament pleural. La copil cea mai frecventa asociere simptomatica in cazul LAL este: paloare, febra, dureri osoase.
Investigatii paraclinice 1. Hemoleucograma:
- anemie prezenta in 90% din cazuri. Este normocroma, normocitara, aregenerativa, cu anizocitoza, inele Cabot si corpi Jolly;
- leucocitele variaza ca numar in raport cu insuficienta medulara sau proliferarea blastica maligna. Sansa surprinderii elementelor blastice este cu atat mai mare, cu cat numarul de leucocite este mai mare. Cand exista leucopenie se face concentrat leucocitar pentru a putea evidentia elementele blastice. in 80% din cazurile de LAL sunt elemente blastice in periferie. Prezenta de celule blastice si mature fara forme intermediare poarta numele de hiatus leucemie. La copil, numarul de leucocite variaza foarte mult. Astfel pot fi forme cu leucocite in numar normal, cu leucocitoza sau leucopenie.
- trombocitele sunt scazute uneori de la debut dar de obicei scad ulterior.
2.Mielograma este absolut necesara pentru silirea tipului de leucemie. in formele aleucemice, cand nu se constata blasti in periferie, ea este singura metoda paraclinica care pune diagnosticul. La debutul bolii aspectul poate fi normal. Pentru a afirma diagnosticul de leucemie este necesar a se pune in evidenta 25% elemente blastice pentru LAL si 15% pentru leucemia acuta mieloida.
3. Tiparea limfoblastilor in sangele periferic si in maduva.
4. Culturi de maduva osoasa.
5. Punctia lombara evidentiaza LCR sub presiune, cu prezenta de blasti. Afectarea meningee se defineste prin prezenta a cel putin 5 celule si cel putin un blast/mm3.
6. Determinarea cariotipului poate evidentia cromozomul Ph sau alte modificari cromo-zomiale.
7. Studii enzimatice medulare, studiul peroxidazelor, reactiei PAS si negru Sudan.
8. Determinarea Hb, Ht, reticulocitelor, trombo-citelor.
9. Fenotipul HLA, atunci cand procentul de blasti este sub 20%
10. Bilantul hemostazei.
11. Determinarea grupului sanguin si fenotipului eritrocitar.
12. Determinarea testelor inflamatorii: VSH, fibrinemie, proteina C reactiva.

13. Dozarea imunoglobulinelor (IgG, IgA, IgM).

14. Determinarea transaminazelor (TGP, TGO).
15. Examene radiologice de torace, oase lungi si craniu. Radiografiile de oase lungi pot arata zone de osteoporoza metafizara sub forma de benzi clare, transversale (Bety-Vogt).
16. Fundul de ochi arata staza si edem papilar, hemoragii retiniene, infiltrate retiniene leucemice.
17. Investigatii bacteriologice: hemoculturi, uro-culturi, exudat faringian. Sunt utile atunci cand banuim o infectie asociata.
18. Echografie abdominala.
19. Tomografie cerebrala computerizata facuta cu sau fara substanta de contrast. Este utila pentru a determina localizarile blastice cerebro-meningee.
20. Bilantul meolic: determinarea ureei, acidului uric, creatininei, calcemiei, glicemiei, ionogramei.
Prognosticul depinde foarte mult de tipul de terapie aplicat, astfel ca se poate sustine ca terapia insasi a devenit factor de prognostic. Incompetenta si imposibilitatea de aplicare a mijloacelor terapeutice actuale afecteaza negativ prognosticul bolnavilor, alaturi de varsta si tipul celular. Se considera ca un criteriu de prognostic defarabil (prezenta limfo-citelor T sau B, numar de leucocite intre 50-l00xl09/l la debutul imbolnavirii) nu mai trebuie considerat ca atare, in schimb masa celulelor leucemice si invazia organelor parenchimoase, alaturi de varsta copilului, se mentin drept criterii cu semnificatie prognostica. Continutul ADN al celulelor leucemice este de asemenea important pentru prognostic, indexul ADN mai mare de 1,16 avand un prognostic bun. Rapiditatea cu care se obtine remisiunea medulara dupa doua saptamani de terapie standard sau disparitia blastilor din sangele periferic, dupa monoterapie cu Prednison, constituie alte elemente de prognostic.

Tratament.

Protocolul terapeutic in LAL este standardizat. Conform BFM (Berlin-Frankfurt-Munster Group) se conteaza pe terapie de inductie prelungita si intensificata (polichimioterapie), care sa previna aparitia rezistentei la citostatice si disparitia celulelor leucemice. Aceasta se poate obtine mai eficient la inceputul tratamentului, cand copilul nu este sever imunocompromis. Aceste multiple droguri citostatice sunt aplicate in secventa sau combinate.
Terapia multimedicamentoasa, cu durata de 8 saptamani, cu 6-8 droguri citostatice, pare ca este singura care poate influenta farabil si eficient numarul de 2xl012 celule leucemice existente la inceputul imbolnavirii. Este adevarat ca si cu scheme "mai simple", cum ar fi Prednison zilnic + vincristina 1,4 mg/kg/saptamana intravenos, se obtine remisiune in 95% din cazurile de leucemie fara elemente de prognostic negativ, dar durata si calitatea acestor remisiuni este discuila. Capacitatea reductionala a fiecarui medicament citostatic nu depaseste valoarea 102. Pentru a distruge intreaga masa leucemica sunt necesare 6-8 citostatice.
ura 12-l0 prezinta tratamentul de inductie LAL (BFM, 1990). Este adevarat ca situatia socio-econo-mica a unor tari nu permite, inclusiv din cauza pretului, aplicarea generalizata a acestei scheme terapeutice.
- masa initiala de celule leucemice, criteriu introdus de BFM in 1976, cu foarte mare semnificatie prognostica, aducand date privitoare la riscul individual de recadere. S-a alcatuit o diagrama pe care sunt trecute dimensiunile ficatului, splinei si numarul Mastilor pe frotiul de sange periferic (. 12-l1).In functie de acesti parametri se sileste factorul de risc. Pacientii cu risc mai mare de 1,2 sunt considerati a avea risc standard. Acesta coincide de obicei cu situatia in care nu exista markeri imunologici pentru limfocitul T, iar in frotiul din sangele periferic exista sub 1.000 blasti/ml in a 8-a zi de la inceperea tratamentului:
- fim mediu - sub 1,7.Acestia sunt copin cu sub 1.000 blasti/ml, in a 8-a zi de la inceperea tratamentului;
- risc inalt = mai mult sau egal cu 1,7, ceea ce este egal cu peste 1.000 blasti/ml la 8 zile de la debutul tratamentului, peste 5% blasti in maduva in a 33-a zi de tratament, toti bolnavii au translocatie t(9;22), masa tumorala mediastinala.In protocolul BFM citat (. 12-l0) tratamentul de inductie conduce la obtinerea remisiunii dupa 4 saptamani, utilizand asocierea de vincristina, prednison, L-asparaginaza si daunomicina.
In urmatoarele 4 saptamani se aplica tratamentul de consolidare cu ciclofosfamida, 6-mercaptopurina,citosin arabinoside (ARA-C), metotrexat intratecal si iradiere craniana.
Tratamentul de intretinere este alcatuit din 6-mercaptopurina si metotrexat. In aceasta perioada se utilizeaza si puls-terapia de reinductie cu vincristina si prednison, uneori si ciclofosfamida. Durata tratamentului este de 21-36 de luni. Se conteaza pe un procent de vindecare peste 70% (79%) dupa 5 ani.In functie de calitatea tratamentului, riscul recaderilor se mentine ridicat la 3 ani de la sistarea oricarei interventii terapeutice. Recaderea poate fi hematologica (la nivelul maduvei osoase) sau in sedii extramedulare (sistem ners sau testicular).
Transtul de maduva osoasa (TM) a fost considerat o varianta terapeutica accepila, cu toate ca presupune dificultati tehnice si este grevat de o mortalitate de 5-l0%. 20-30% dintre primitori manifesta rejet acut de grefa, iar 10-l5% fac fenomene cronice de rejet acut de grefa. Se prefera TM allogenic (membri ai familiei, frati), dar aceasta nu este posibil la mai mult de 35% din cazuri.
Este acceptat astazi ca TM va fi recomandat dupa obtinerea remisiunii, unui numar selectionat de cazuri cu risc inalt. El este indicat tuturor cazurilor la cea de a doua recadere, dar chiar dupa transt medular riscul recaderii se mentine la 40% pentru aceasta categorie de bolnavi. Va fi judecata oportunitatea iradierii totale a corpului (sau fractionata), tratamentul cronic cu ciclosporina (pentru profilaxia rejetului de grefa), chimioterapia cu eposide (VP16) in doza de 60mg/m2.

Tratamentul suportiv consta in transfuzii de sange sau masa eritrocitara, profilaxia infectiilor cu Pneumocystis carinii, proprie subiectilor imuho-deprimati. In timpul curei de inductie a remisiunii exista pericolul hiperuricemiei si insuficientei renale acute, datorita distrugerii unui mare numar de celule leucemice. Suplimentarea aportului de lichide si tratamentul cu allopurinol constituie solutia terapeutica recomandata.In cursul tratamentului chimioterapie intensiv cu doze mari, pot interveni urgente precum septicemie, enterocolita toxica, obstructia venei cave superioare, hemoragie intracraniana sau gastrointestinala, insuficienta hepatica, renala sau cardiaca. Serviciile specializate trebuie sa fie pregatite sa asiste aceste complicatii.
Leucemia acuta non-limfoblastica sau LAM (leucemia acuta mieloblastica)
LAM este reprezentata la copil de un. grup heterogen de boli, care acopera aproximativ 20% din cazurile de leucemie acuta la copil, fiind considerata o afectiune relativ rara. in contrast cu rezultatele terapeutice obtinute in LAL, rezultatele din LAM sunt mai putin satisfacatoare; 20% din cazuri nu intra in remisiune si un numar semnificativ de bolnavi fac recaderi, in ciuda unei terapii post-remisiune aplicata cu rigurozitate.
Clasificarea FAB a LAM este urmatoarea:

Subtipurile de leucemie acuta non-limfoblastica (LAM).

(Clasificarea FAB).
MO = forme nediferentiate; Aftfrfer:CD34,CD|3 Ml = forme cu maturatie minima; reactia
peroxidazelor peste 3%;Marker: CD34, CD J3 M2 = granule, corpusculi Auer, reactia peroxidazelor
si reactia negru Sudan++. ImunofenotipareaIdentifica markerul CDI3; M3 = promielocit, cu peroxidaza si reactia negru
Sudan ++. Marker: CD33; M4 = mielomonocitar, peroxidazo pozitiv, esteraza
nespecifica pozitiv. Marker: CD14; M5 = monoblastic, nediferentiat, esteraza
nespecifica pozitiv, PAS A. Marker: CD15 M6 = eritroleucemie, eritroblasti si mieloblasti.
Marker: CD, 3.CD34,CD7, M7 = leucemia cu megakarioblasti. Markeri: CD41,
CD61 Unele cazuri de LAM sunt secundare si apar in elutia unor sindroame displazice.
Tratament. Exista numeroase protocoale terapeutice utilizate in centrele specializate europene sau americane. Dintre acestea, protocolul BFM (Berlin-Frankfurt-Munster) propus si impus de Prof. Riehem din Hannover dispune de rezultate dintre cele mai bune.
Perioada de inductie/consolidare care urmareste obtinerea remisiunii, consta dintr-o asociere de 5 citostatice care sunt administrate timp de 8 saptamani. Aceste sunt: citosin-arabinoside (ara-C), anthraciclina (daunorubicina sau doxorubicina), 6-thioguanina, vincristina, etoposide si steroizi. Superioritatea protocolului pare sa tina de recomandarea a 7 zile de perfuzie endovenoasa continua cu ara-C in doza de 100 mg/m2 la care se asociaza daunorubicin in bolus, in zilele 0,1 si 2 in doza de 45 mg/m2.
Remisiunea se obtine cel mai dificil in formele M4 si M5. Etoposide pare a avea efect particular farabil in aceste forme.
Criterii operationale pentru declararea remisiunii in LAM.

Maduva: 20% blasti la biopsia medulara;

Frotiu: sub 5% blasti, fara corpusculi Auer, cu semne de maturitate ale tuturor liniilor celulare;
Sange periferic: leucocite peste 15.000/mm3 trombocite peste 100.000/mm3, absenta mieloblastilor pe frotiu.
Sedii extramedulare: absenta blastilor in LCR sau fara infiltratie leucemica a tesuturilor moi (clorom).
Aceasta situatie "privilegiata" trebuie sa dureze peste 4 saptamani.
Recaderile LAM sunt declarate in urmatoarele situatii:

- reaparitia blastilor in sangele periferic;

- peste 5% blasti pe frotiul medular; -blastiin LCR.In alegerea protocolului terapeutic (in vederea "stratificarii tratamentului") se au in vedere factorii de risc pentru recadere, care sunt foarte bine cuantificati in functie de analiza multivarianta a factorilor de risc in care sunt incluse urmatoarele criterii:

- varsta bolnavului;

- tipul celular (elasificarea FAB);
- numarul de leucocite la inceputul tratamentului; -corpusculi Auer in mieloblasti;
- numarul de eozinofile in maduva.
Ultimele doua citate constituie elemente de prognostic farabil. Raspunsul la terapia aplicata este de asemenea cuantificat.In functie de factorii de risc bolnavii sunt impartiti in doua grupe:
- bolnavi cu risc mic si prognostic bun pe termen lung, care nu au indicatie de TM (transt medular) dupa prima remisiune. Rata de supravietuire a acestora este de 80% la 5 ani de la diagnostic;
- bolnavi cu risc ridicat, care se recruteaza din cazurile fara corpusculi Auer, cu eozinofilie medulara peste 3% si numar de leucocite peste 20.000/mm3, tip M4 si M5, varsta mica. Acesti bolnavi beneficiaza de TM cu ocazia obtinerii primei remisiuni.
Recomandarile terapeutice in LAM sunt urmatoarele:

- inductia remisiunii prin polichimioterapie;

- TM alogenic, la copin cu risc ridicat, dupa obtinerea primei remisiuni;

- TM alogenic sau autolog la cea de a doua recadere.

Schema aceasta, care presupune polichimioterapie ablativa urmata de TM, pare logica, dar rezultatele TM depind foarte mult de dotarea tehnica si profesionalismul celor care il practica, incat va fi efectuat exclusiv in centre specializate. Rejetul de grefa si recaderi dupa TM au fost notate.
Terapia de intretinere este recomandata bolnavilor care nu sunt indrumati catre TM, avand risc scazut de recadere. Scopul urmarit este cel de a asigura distrugerea tuturor celulelor leucemice cu doze mai mici de medicament chimioterapie. in unele protocoale tratamentul de intretinere consta din administrare zilnica de thioguanina, la care se asociaza lunar puls-terapie cu vincristina, ARA- C, ciclofosfamida si azacytidina. Durata tratamentului de intretinere este de maximum 2 ani, dupa care bolnavul se declara vindecat si se urmareste pentru eventualitatea aparitiei recaderilor, care intuneca prognosticul.
Terapia suporti va se asociaza polichimioterapiei si radioterapiei. Se adreseaza complicatiilor infectioase, deoarece medicatia agresiva utilizata conduce la depresie medulara grava. Dintre infectiile care survin (sepsis, pneumonii), 37% sunt fungice.
Hemoragiile cerebrale complica adesea elutia bolii, deci se incearca prevenirea lor cu transfuzie de masa trombocitara.
Vancomicina pe cale orala este indicata in enterocolitele pseudomembranoase cu Clostridium difficile.In faza neutropenica se recomanda profilaxia cu cotrimoxazol, atat a infectiilor bacteriene, cat si a infectiei cu Pneumocystis carinii, posibile la copilul imunosupresat.
Tratamentul localizarilor extramedulare in LAM; Leucemia SNC si cloromul partilor moi adiacent oaselor boltii craniene si orbitei raspund farabil la radioterapie locala.