Hemoglobinuria semnifica prezenta hemoglobinei libere in urina, careia ii confera o culoare rosie vie (diferita de cea din hematurie, clasic ata cu "spalatura de carne"). Hemoglobinuria este un semn rar intalnit in pediatrie, mult mai rar decat hematuria si de obicei se asociaza cu marele accident hemolitic intrascular. In mod normal exista un minimum de hemoliza intra sculara care explica cele 5 mg/lOOml hemoglobina libera in plasma (extraglobulara). Hemoglobina extraglobulara circula legata de o haptoglobina serica (a2 glicoproteina), sintetizata de catre ficat, care are rol de transportor. Face parte din grupul reactantilor de faza acuta.
Nivelul ei seric este de 30-l50 mg/lOOml, iar capacitatea ei de transport este de 125 mg Hb. Structura haptoglobinei este determinata genetic si se descriu 12 riante, cu conuratie diferita pentru homozigoti (Hp1, Hp1, Hp2/HP2), sau heterozigoti (Hp'/Hp2). Exista si o rianta HpA , care exprima absenta congenitala a haptoglobinei (fara manifestari clinice).
O molecula de haptoglobina poate lega reversibil doua molecule de hemoglobina (dimerul a, 0). Complexul hemoglobina-haptoglobina este eliminat din plasma de catre sistemul reticulo-histiocitar si nu poate depasi filtrul glomerular din cauza dimensiunii moleculei. Daca cantitatea de ^hemoglobina extraglobulara din plasma depaseste disponibilitatile de transport aleAhaptoglobinei (125-l28 mg), hemoglobina "libera" traverseaza membrana glomerulara si poate fi gasita in urina. Clearence-u] glomerular al hemoglobinei este de 5 ml/minut. Exista o reabsorbtie lubulara a hemoglobinei urinare, dificil de apreciat, care se traduce prin hemosiderinurie secundara, consecuti meolizarii hemoglobinei de catre celulele tubulare (care ulterior se descuameaza in arborele urinar). Exista afectare renala secundara hemoglobinuriei, and patogenie riata. Se invoca rolul obstructiei mecanice a tubilor renali cu cilindrii de hemoglobina, dar si existenta leziunilor tubulare, legate de scaderea irigatiei renale, consecutive anemiei brutal instalate in urma hemolizei.
Hemoglobinuria este demonstrabila la o parte dintre bolnavii cu hemoliza intrasculara gra. In functie de gradul hemoglobinuriei urina are culoare roz, rosie, bruna sau neagra.
Marile entitati hemolitice cronice intalnite in pediatrie (sindroamele talasemice, sferocitoza ereditara, izoimunizarea Rh la nou nascut) nu se insotesc de hemoglobinurie, hemoliza and loc la nivelul sistemului reticoloendotelial. Etiologia hemoglobinuriilor este prezentata in elul 12-5.
In continuare, vor fi trecute in revista unele dintre cauzele de hemoglobinurie la copil.
Hemoglobinuria de mars (descrisa in 1981 de Fleischer) este o eventualitate rar intalnita in pediatrie, fiind constatata uneori la adolescenti-baieti, dupa efort fizic sustinut (mers sau fuga pe drumuri lungi si accidentate, dupa meciuri de karate sau dansuri moderne sustinute timp indelungat). Se datoreaza unei hemolize intrasculare traumatice. S-a discutat indelung daca stresul extrinsec ar fi singurul responsabil, sau este vorba si de o anomalie intraeritrocitara asociata. Hemoglobinuria de mars apare intotdeauna dupa efort fizic, este asimptomatica sau se insoteste de senzatie de arsura la nivelul membrelor. Anemia nu este de obicei demonstrabila (volumul hematiilor hemolizate in paroxism nu depaseste 6-40 mm3). Hematiile bolnavului nu au nici un fel de particularitate morfologica. Recent, s-a demonstrat o anomalie intrinseca a membranei globulare, care creste susceptibilitatea hematiilor la traumatismul mecanic.
Hemoglobinuria paroxistica ia rece (a frigare) a fost descrisa de Donath si Landsteiner. Apare la copil dupa unele boli virale cum sunt: ricela, parotidita epidemica, rujeola si mononucleoza infectioasa, si consta din aparitia urinilor inchise la culoare (hemoglobinurie) dupa expunerea la temperaturi scazute; aceste urini se insotesc (neobligatoriu) de dureri abdominale sau la nivelul membrelor, crampe musculare, greturi sau rsaturi. Gradul expunerii la frig si timpul necesar aparitiei acestor fenomene riaza la fiecare individ. Anemia apare datorita unor anticorpi cu actiune la cald-rece, care induc hemoliza.
Hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN) - are o situatie privilegiata in randul hemoglobinuriilor, prin personalitatea clinica particulara si interesantele dispute pe care le ocazioneaza referitor la interferenta cu un grup de boli hematologice.
HPN este definita ca o anemie hemolitica cronica, dobandita, rara, de etiologie necunoscuta, caracterizata prin hemoliza intrasculara cronica, insotita uneori de hemoglobinurie si tromboze venoase cu sedii particulare. Caracteristic acestei anemii este scaderea duratei de viata a eritrocitelor, scaderea acetilcolinesterazei eritrocitare paralel cu gravitatea bolii, scaderea activitatii fosfatazei alcaline leucocitare si mai ales cresterea sensibilitatii eritrocitelor (si a tuturor celulelor sanguine) la actiunea litica a complementului, in absenta unor anticorpi. Eritrocitele au un defect de membrana dobandit, ceea ce le face sensibile la factorii prezenti in mod normal in plasma care induc hemoliza. Este singurul tip de anemie hemolitica in care reticulocitele sunt mai sensibile la distructie decat hematiile adulte. Aceasta explica scaderea relati a numarului lor in contrast cu gradul de hemoliza si hipercelularitate medulara caracteristica acestui sindrom. Supuse actiunii litice a complementului, plachetele sanguine sunt distruse excesiv, elibereaza tromboplastina plachetara si conditioneaza aparitia fenomenelor trombouce cu sedii neobisnuite (trombo-za venelor hepatice, a venelor splenice, a venelor cerebrale sau a venei porte). Se face relatie intre aceste tromboze si durerile abdominale care insotesc episoadele hemolitice. 50% dintre bolnavii cu HPN mor cu fenomene trombotice. Infectiile repetate intalnite la acesti bolnavi sunt in parte explicate prin granulocitopenie sau disabilitatea functionala a granulocitelor. Hemoliza din HPN poate fi declansata de infectii, ccinari, administrarea parenterala de Fe, reactii la medicamente sau cauze necunoscute. Gravitatea clinica poate fi riabila, caracterizata prin recaderi si remisiuni. Acestea sunt conditionate de procentul de celule tip HPN. Se descriu trei populatii de eritrocite: celule HPN de tip I care au o sensibilitate normala la actiunea complementului, celule HPN de tip II, care sunt sensibile la 1/4 din loarea complementului si celule HPN de tip III care sunt sensibile la 1/15 din cantitatea de complement aflata in plasma. Variabilitatea clinica este determinata de procentul acestor celule (care poate ria intre 2-90% din totalul eritrocitelor bolnavului). Hemoglobinuria este paroxistica si nocturna la numai 30% dintre bolnavi, contrar descrierii princeps a bolii, facuta de Marchiafa si Micheli in 1930.
Daca unii bolnavi prezinta crize recurente de hemoglobinurie, care poate fi uneori paroxistica si nocturna, alti bolnavi nu au avut niciodata hemoglobinurie franca si sunt diagnosticati numai prin examene de laborator.

Ceea ce se stie mai putin este aceea ca exista afectare renala constant asociata cu HPN, atat nefrologica, cat si urologica, atat anatomica cat si functionala. Expresia clinica a afectarii renale consta in hematurie (dinstincta si hemoglobinurie) si proteinurie. Se considera ca acestea apar datorita microtrombozelor renale sculare, care realizeaza microinfarcte renale si necroze papilare. Functia renala este interferata de depozitele tubulare de hemosiderina (neintalnite in alte organe, desi este vorba de o anemie hemolitica cronica). Convulsiile si modificarile EEG care se pot asocia cu HPN sunt explicate prin microtromboze cerebrale. Hemoglobinuria poate conditiona insuficienta renala acuta in plin puseu hemolitic, iar prin microinfarcte renale repetate poate sa se instaleze insuficienta renala cronica.
Diagnosticul de HPN fi evocat in orice anemie hemolitica "cu evolutie ciudata", in orice asociere de pancitopenie in sangele periferic cu hipercelularitate medulara, la care se demonstreaza un numar relativ mic de reticulocite, neconcordant cu gradul hemolizei. Caracteristic este scaderea acetilcolinesterazei eritrocitare, scaderea fosfatazelor alcaline leucocitare, testul HAM (su ser acidifiat) pozitiv, testul cu sucroza (Harman Jenkins), testul cu ser acidifiat si trombina (Crosby), testul lizei prin anticorpi (Dacie si Lewis), testul rezistentei la caldura (Hegglin si Mayer). Hemosiderinuria (testul albastru de Prusia pozitiv) este constanta.

Tratamentul HPN este simptomatic. Se recomanda evitarea transfuziilor cu sange total, care aduc surplus de complement si precipita hemoliza. Uneori corticoterapia are efect favorabil, dar nu se stie mecanismul prin care interfera boala. in cazul aparitiei fenomenelor trombotice, heparinoterapia este justificata. Prin hemosiderinurie cronica bolnavii pot sa dezvolte anemie feripri, dar in aceste cazuri este de evitat administrarea de Fe parenteral. Unele cazuri raspund la terapie cu androgeni.
HPN este o boala primiti sau este un defect secundar in diferite boli hematologice? Se stie ca HPN insoteste stari de diseritropoeza medulara (anemii aplastice congenitale sau dobandite, mielofibroza). in toate aceste eventualitati este afectata celula hematopoetica stern, care formeaza o clona celulara anormala, ce prolifereaza eritrocite cu defect de membrana, care sunt foarte sensibile la actiunea litica a complementului aflat in mod normal in plasma.
Anemia aplastica, HPN si leucemia acuta ar fi expresia clinica a aceleiasi boli a celulei hematopoetice stcm. HPN rezulta din repopularea maduvei cu o clona celulara anormala, care nu are caracter de malignitate, iar daca clona celulara prolifereaza malign, bolnavul dezvolta leucemie acuta. Exista multe asemanari intre aspectul hematologic (sange periferic sau madu osoasa) din anemia aplastica, HPN si starile preleucemice (in definirea actuala a sindromului, HPN ar putea fi omologata cu o stare preleucemica, pentru ca atat anemia aplastica cat si mielofibroza evolueaza in timp spre leucemie acuta). Daca la aceste fapte adaugam obsertia ca in HPN se pot asocia si anomalii structurale cromozomiale, definitia starii preleucemice se completeaza.