in tarile dezvoltate, cancerul este a doua cauza de deces (dupa accidente) la copin cu rsta cuprinsa intre 1 si 14 ani. Unul din 600 de copii face cancer, iar progresele terapeutice au facut ca unul dintre 100 de adulti tineri sa fie un supravietuitor al unei forme de cancer avute in copilarie.
Un rol deosebit de important in imbunatatirea rezultatelor luptei impotri acestui grup de boli il are medicul generalist (de familie), care recunoaste primele semne de boala si indruma pacientul spre un centru specializat. Conduita terapeutica este silita de colective de medici formate din oncolog, pediatru, chirurg, radioterapeut si anatomopatolog.
Principalele tipuri de cancer la copil (elul 25.8) riaza cu rsta copilului. Astfel, leucemia reprezinta 36% din cancerele copilului sub rsta de 5 ani. frecventa ei scazand la 18% la copin intre 10-l4 ani. Tumorile solide sunt de diverse tipuri si, in contrast cu adultul, predomina originea neepiteliala. Ele sunt sensibile la radioterapie.

Etiologia cancerului la copil este necunoscuta. Se recunosc o serie de factori predispozanti:
1. Factorii genetici: 40% din retinoblastoame si 20% din nefroblas-toame sunt ereditare, iar la pacientii cu trisomie 21 (sindromul Down), incidenta leucemiei este de 15 ori mai mare decat la populatia normala.
2. Infectiile: virusul Epstein-Barr are ca tinta limfocitele B, fiind adesea asociat limfoamelor de tip B.
3. Factorii de mediu au un rol important in carcinogeneza la adult. Unii agenti chimioterapici si radiatiile ionizante sunt factori de risc.
Procesul oncogenetic consta intr-o proliferare si dezvoltare anormala a unor celule scapate de sub controlul mecanismelor normale. Aceasta se produce ca urmare a unor alterari genetice in interiorul celulelor maligne. Cauzele transformarii maligne sunt actirea onco-genelor si pierderea genelor supresoare ale tumorilor.
Oncogenele sunt protooncogene (gene normale de reglare) anormal actite sau alterate prin translocatii, mutatii punctiforme, amplificare genica. Genele supresoare ale tumorilor inhiba cresterea celulara si pot fi pierdute prin deletie, recombinare si mutatii punctiforme. Ele pot fi pierdute atat de celulele somatice, cat si de celulele germinale. in acest ultim caz modificarea poate fi mostenita.

Leucemiile

Leucemiile sunt boli maligne de etiologie necunoscuta, caracterizate printr-o proliferare anormala de celule hematopoietice. Procesul intereseaza initial madu osoasa, ulterior fiind indat sangele periferic si alte tesuturi ale corpului. S-a remarcat o incidenta crescuta a leucemiilor acute in anumite boli genetice, ca: sindromul Down, sindromul Klinefelter, gammaglobulinemia congenitala, sindromul Wiskott-Aldrich, ataxie-telangiectazie, anemia Fanconi.

Unii pacienti au modificari cromozomiale.

Manifestarile clinice asociaza in grade riabile: a) sindromul de insuficienta medulara: anemie, infectii, manifestari hemoragice (echimoze, purpura, epistaxis etc);
b) sindromul tumoral: limfadenopatie, hepatosplenomegalie, atingeri osoase, atingeri neuromeningiene, atingeri amigdaliene, atingerea organelor genitale, hiperuricemie, atingeri gingile; sindromul tumoral este mai important in leucemiile acute limfoblastice ativ cu cele nelimfoblastice;
c) manifestari particulare: sindromul de coagulare diseminata intra-sculara, in leucemiile premielocitare.

Examene de laborator

Hemograma evidentiaza anemia, trombocitopenia si modificarile seriei leucocitare. Numarul leucocitelor poate fi scazut, normal sau crescut (chiar peste 100.000/mm3). Leucocitele normale pot fi inlocuite partial sau total cu celule blastice atipice, caracteristice tipului de leucemie.
Aspiratul medular (biopsie osoasa, in caz de madu saraca) este esential pentru silirea diagnosticului de leucemie, celulele blastice atipice constituind adesea 70-l00% din celulele gasite in madu.

Clasificarea leucemiilor (elul 25.9) se face pe baza caracteristicilor morfologice (clasificarea FAB: French-American-British), citochimice, imunologice, citogenetice si moleculare. Conform clasificarii FAB. leucemiile limfoblastice au 3 subtipuri (LL, Lj si L3), iar cele nonlimfoblastice au 8 subtipuri (M0 = cu minima diferentiere mieloida, M,, = cu mieloblastie slab diferentiati, M2 = leucemie mielo-blastica cu diferentiere, M3 = leucemie acuta promielocitara, M4 = leucemie acuta mielomonocitara, M5 = leucemie acuta monocitara, M6 = eritroleucemia, M7 = leucemia megakarioblastica).
Studiul imunologic (determinarea tipului de molecule antigeaice, denumite clase de diferentiere, de pe suprafata leucocitelor) permite silirea liniei celulare (B sau T) in cazul leucemiilor acute limfoblastice si ajuta la silirea subtipului leucemiilor nonlimfoblastice. Examenul citogenetic este foarte important, deoarece anomaliile citogenetice gasite la pacientii cu leucemii au o semnificatie prognostica.

Tratamentul leucemiilor acute are trei componente:
Tratamentul suportiv medical (tratamentul infectiilor supra-adaugate, corectarea anemiei cu transfuzii de masa eritrocitara, administrarea de trombocite, corectarea tulburarilor hidroelectrolitice, administrarea de factori de crestere a coloniilor de granulocite etc):
Tratamentul suportiv psihologic.
Tratamentul specific este in functie de tipul leucemiei. in LAL, tratamentul specific are urmatoarele etape:
a) Tratamentul de inducere a remisiunii (prednison 40-60 mg/m2/ zi x 4 saptamani, vincristine 1,5 mg/m2, o data pe saptamana x 4 administrari; L-asparaginaza 10.000 UI/m2/zi x 9 administrari si, in formele severe, daunoblastine sau adriamicine 30 mg/m2, o data pe saptamana x 4 saptamani) urmareste eradicarea celulelor tumo-rale. Un copil in remisiune este clinic normal, iar in aspiratul medular pot persista cel mult 5% celule blastice atipice.
b) Tratamentul de consolidare (intensificare) este asemanator cu tratamentul de inducere a remisiunii, dar utilizeaza alte medicamente din aceleasi clase pentru a evita aparitia rezistentei (exemplu: in loc de prednison, dexametazon, care patrunde mai bine in SNC; in loc de vincristine, eldisine; in loc de daunoblastine, adriamicine).
c) Tratamentul de intretinere are rol de a mentine remisiunea in primii 2-3 ani, cand riscul de recadere este mai mare. Se administreaza Methotrexate 25 mg/m2, PO, o data pe saptamana, si puri-nethol 50-75 mg/m2/PO, zilnic.
d) Reinductiile (de obicei in numar de 12) constau in administrarea de vincristine 1,5 mg/m2 x zi, si prednison 40 mg/m2/zi x 7 zile, o data pe luna in timpul tratamentului de intretinere, pe care il consolideaza.
e) Tratamentul profilactic sau curativ al atingerilor SNC este necesar deoarece chimioterapicele administrate pe cale sistemica nu patrund sau patrund insuficient in SNC. Se prefera administrarea intrarahidi-ana tripla, asociind methotrexate 8-l5 mg, cytosin-arabinosid 30-70 mg si hidrocortizon acetat 15-20 mg. Pentru cei cu atingere SNC sau cu risc mare de recadere, se recomanda iradierea craniospinala cu 18-24 Gy.
Intensitatea tratamentului este in functie de gravitatea formei de leucemie silita prin studiul factorilor de prognostic (elul 25.10).
In functie de acesti factori de prognostic, leucemiile acute limfo-blastice pot avea risc mic, risc intermediar sau risc mare de recadere.
Cu tratamentul actual, supravietuirea a ajuns la 10 ani de la debut in peste 70% din cazuri. in caz de recadere (hematologica, SNC, testiculara), se efectueaza tratament conform unor protocoale speciale, mergand pana la transt de madu. Raspunsul la tratament dupa recadere riaza cu momentul in care s-a produs aceasta. Raspund bine la tratament cei cu recaderi tardive (dupa cel putin 18 luni de la debut). Cei cu recaderi precoce nu raspund la tratament sau, daca raspund, fac ulterior o noua recadere.
Tratamentul specific al leucemiilor nelimfoblastice acute se face cu cytosar, antracicline (daunoblastine, adriamicine), purinethol, dar procentul supravietuirilor este mai mic decat in leucemiile lim-foblaslice acute. Pentru a mari sansa de supravietuire, multi autori recomanda transtul de madu dupa obtinerea primei remisiuni.