Tratamentul diareelor acute s-a modificat mult in cursul ultimei decade si multe din regulile stricte ale schemelor terapeutice recomandate clasic sunt azi considerate desuete.
Progresele terapeutice au fost posibile datorita imbunatatirii cunostintelor noastre legate de fizio-patologia diareei si anume a fost cruciala observatia, conform careia cu toate ca enterotoxinele favorizeaza secretia activa de apa si electroliti in lumen se mentine nealterata absorbtia de lichide (H20 si Na), daca aceasta este concomitenta cu o solutie de glucoza 2%.
Aceasta constatare se afla la baza recomandarilor OMS pentru rehidratarea orala in diaree.
Observatia princeps a dovedit ca adaugand glucoza la solutia de NaCl se constata o accelerare a miscarii lichidelor prin mucoasa intestinala, dinspre lumen spre vasele lozitare. O data cu absorbtia unei molecule de glucoza, un ion de Na+ traverseaza mucoasa printr-un proces activ, situat la nivelul marginii in perie a epiteliului intestinal.
Tratamentul corect al diareei se face in functie de examenul clinic, care permite aprecierea starii de hidratare. in cele ce urmeaza ne vom referi la tratamentul diareei acute simple (fara deshidratare sau cu deshidratare usoara).
Se accepta ca fiind necesara parcurgerea a 4 trepte de tratament intr-o diaree acuta fara deshidratare severa si acestea sunt urmatoarele:Inlocuirea pierderilor hidroelectrolitice. Acestea sunt presupuse in orice diaree, cu atat mai probabile cu cat varsta este mica. Ele pot fi usoare (5-6%) semnalate de sete e si mucoase uscate sau moderate (7-9%), adaugand la precedentele semne scadere edenta in greutate, ochi incercanati, fontanela deprimata. inlocuirea pierderilor hidroelectrolitice se va face in aceste cazuri pe cale orala.
Reamintim ca lichidele secretate sau neabsorbite din lumenul intestinal in cursul diareei acute sunt izotonice.
Daca se ofera sugarului numai apa (ceai neindulcit sau chiar zaharat 5%), scade foarte mult sodiul seric, care se dilueaza suplimentar si exista risc de intoxicatie cu apa si convulsii hiponatremice.
Daca se ofera sugarului solutii hipertone de NaCl (greu de administrat oral!), se obtine hipernatremie cu consecinte catastrofale. in plus exista riscul diareilor osmotice, deoarece se depaseste capacitatea de absorbtie a intestinului.
OMS si UN1CEF au propus utilizarea pentru rehidratare orala a unor solutii hidroelectrolitice cu adaos de glucoza, care amelioreaza absorbtia.
Compozitia acestora este urmatoarea: Na 50 mEq/1; K 20 rnEqA; CI 50-65 mEq/1; glucoza 20 g/l.
Ionul Na+ poate fi legat de ionul Cl~, ionul bicarbonic sau citrat (ultimul fiind mai sil in solutie).
Aceasta formula s-a dovedit utila in tratarea diareelor cu normo-, hipo- sau hipernatremie, la sugarii cu sau fara deshidratare severa (sub 10% din greutate) si este acceptat azi ca in 85% din cazuri rehidratarea orala poate inlocui perfuzia endovenoasa si de hidratarea parenterala (in formele usoare sau medii de diaree).
Aceste solutii pentru rehidratare orala se distribuie sub forma de flacoane de 250 ml cu solutii gata preparate, avand diferite denumiri comerciale cum sunt Pedialyte (Ross), Rehydalite (Ross), Ricelyte (Mead-Johnson; acestea au adaos de orez). Costul, transportul si depozitarea solutiilor cu toate avantajele lor limiteaza mult folosirea larga in tarile cu standarde economice mai modeste.
Industria farmaceutica ofera in aceste cazuri plicuri cu pulbere solubila usor de transportat si de depozitat si in consecinta mult mai ieftine. Plicul urmeaza a fi dizolvat extemporaneu in momentul utilizarii, intr-o cantitate de apa fiarta si racita specificata pe ambalaj, Cel mai popular in tara noastra este GESOL (Glucoza, Electroliti - SOLutie). Prin acesta metoda exista riscul ca pulberea sa nu fie amestecata cu un volum corespunzator de lichid si deci sa se obtina o solutie prea diluata sau prea concentrata si deci inadecvata) sau apa sa nu fie sterila, crescand riscul infectiei digestive.
Vechiul slogan al pediatriei clasice atat de daunator si anume pauza digestiva sau administrarea de apa fiarta si racita trebuie inlocuit cu aceste solutii orale pentru hidratare. Descoperirea utilitatii lor a fost considerata una din cele mai mari descoperiri terapeutice ale secolului XX.
S-a mai dovedit ca daca sunt introduse in lumenul intestinal solutii care contin mai multe molecule (cu conditia sa nu fie solutii hipertone) se stimuleaza absorbtia. in acest sens utilizarea solutiilor hidroelectrolitice avand drept lichid de dilutie apa de orez, pare avantajoasa si acesta este principiul produsului Ricelyte (Mead Johnson).
Se recomanda ca inlocuirea pierderilor usoare sa fie facuta in urmatoarele 4 ore de la inceperea tratamentului, oferind sugarului 50 ml/kg pentru deshidratari usoare de 5-6% sau 100 ml/kg pentru deshidratari medii de 7-9%.
Dezavantajul major al acestei metode este aportul caloric mic, neimportant insa pentru un sugar eutrofic.
Observatia esentiala conform careia procesul de cotransport este intact atat pentru apa cat si pentru electroliti, chiar in prezenta unei diarei apoase severe produsa de E. coli sau Vibrio cholerae sau alte diarei asociate cu afectarea celulelor intestinale, a facut ca metoda rehidratarii orale cu solutii electrolitice sa fie recomandata in toate cazurile de diaree. intr-o alta formulare solutia contine:

3,5gNaCl 1 90mEq/lNa

2,5 g bicarbonat de sodiu >
UgKCl
20 g glucoza pentru 11 apa
Desi se obtin rezultate spectaculare si metoda a condus la scaderea dramatica a mortalitatii prin diaree in tarile subdezvoltate, ea nu este inca destul recunoscuta, destul de acceptata si corespunzator recomandata in randul pediatrilor in tara noastra adepti ai vechilor metode fara fundament stiintific adecvat. Aceasta retinere prone si de la observatia ca sub aceasta rehidratare, desi starea clinica se imbunatateste, nu scade volumul si numarul scaunelor, ba chiar acestea cresc putin.In pediatria clasica se recomanda ca urmatoarea etapa terapeutica sa fie reprezentata de dieta de tranzitie alcatuita din vegetale antidiareice (apa de orez, supa de morcov, pulbere de roscove); traditia pediatrica din tara noastra (tributara scolii franceze) face ca aceasta etapa sa fie strict respectata, avand avantajul ca, dupa utilizarea ei nu mai lunga decat 24 de ore, se obtine de obicei un scaun legat de morcov, cu aspect incurajator pentru parinti si medic. Dezavantajul major al acestei etape intermediare (care pare pediatrilor anglo-saxoni complet inutila si nici nu o mai comenteaza de fapt), ar fi ca se prelungeste nedorit o dieta nefolositoare, in care lipsesc aportul caloric si proteic. Aceasta infometare nedorita este adesea agravata de recomandarea periculoasa de a administra dieta de tranzitie fara adaus de glucide (zahar sau glucoza). in tara noastra se utilizeaza dieta de tranzitie administrata in cantitate de 150 ml/kg, cu durata maxima admisa de 24 de ore. in afara supei de morcov, se mai recomanda apa de orez sau mucilagiul de orez care contine polimeri de glucoza ce urmeaza a fi scindate de glucoamilaza, enzima intestinala mai putin afectata decat dizaharidazele in cursul diareei. Apa de orez poate fi utilizata si inainte de varsta de 3 luni, glucoamilaza fiind prezenta de la varstele cele mai fragede.
Tratamentul dietetic. Realimentarea poate incepe imediat ce au fost inlocuite pierderile hidroelectrolitice. Este dovedit ca realimentarea rapida si precoce scade volumul si numarul scaunelor in diareea acuta. Se are ca principiu inlocuirea calitativa a alimentatiei anterioare a sugarului cu un produs dietetic fara lactoza sau sarac in lactoza, pentru a respecta scaderea temporara a actitatii dizaharidazelor intestinale, tipica in diareea acuta infectioasa. Toate produsele comercializate ca preparate dietetice recomandate pentru realimentare raspund dezideratelor majore, oferind un aport caloric si proteic adecvat unei administrari exclusive cu inlocuirea totala a lipidelor cu lipide vegetale, in care predomina trigliceridele cu lanturi medii si in care lactoza lipseste cu desavarsire sau este in cantitate scazuta (sub 7 g/l, de obicei 1,5-2,5 g/l, dupa reconstituire). Adaosul de amidon sau dextrinmaltoza, tamine sau oligoelemente in produse sofisticate (dar scumpe) fac ca aceste alimente-medicament sa constituie solutia ideala pentru tratamentul dietetic al diareelor acute. Dintre aceste produse citam Milupa HN, Humana Heilnahrung, Bebelac fara lactoza, Morinaga NL33, Pepti-Junior, Nutramigen, Pregestimil (ultimele produse de Mead-Johnson). Principalele caracteristici si avantaje vor fi prezentate in el.
Pornind de la ideea unor preparate dietetice lipsite de lactoza, dar care sa acopere necesarul caloric si proteic in administrare exclusiva si pentru ca o parte din diareile acute se dovedesc a fi consecinta alergiei la proteinele laptelui de vaca, industria ofera produse dietetice pentru sugari preparate din soia, lipsite complet de proteinele din laptele de vaca, care nu contin deloc lactoza, iar sursa de lipide este vegetala. Produsele din ultimele generatii au gust placut si pot fi utilizate cu succes in realimentarea sugarilor cu diaree acuta. Dintre aceste produse se pot cita Nutrisoy, Prosobee, Nutricare-Soya, Milupa-Soy, Nutrilon-Soya.
In realimentarea sugarului cu diaree acuta simpla, reintroducerea preparatului cu care era realimentat anterior se poate face fara dezavantaje, daca se pastreaza un minim de prudenta prind progresi-tatea. De fapt se greseste mai mult prin exces, pediatrii manifestand o maxima prudenta, ceea ce agraveaza malnutritia sugarului, uneori preexistenta imbolnarii. Utilizarea exclusiva a preparatelor dietetice delactozate se impune in realimentarea nou-nascutilor si a sugarilor sub varsta de trei luni alimentati artificial, precum si a sugarilor cu mal-nutritie severa indiferent de varsta si forma clinica de diaree. In aceste cazuri, deficitul de lactaza a fost preexistent sau s-a instalat o data cu episodul acut, dar este de presupus a fi sever si mai persistent.
In printa modului de administrare a preparatelor delactozate, parerile sunt impartite: sunt autori anglo-saxoni care recomanda trecerea directa, dupa etapa inlocuirii pierderilor hidroelectrolitice la mese complete de lapte dietetic, care sa asigure un aport de 110 cal/kg/zi. Scheme alternative in care laptele dietetic a fost introdus treptat sau numai diluat 1/2 cu apa nu s-au dovedit superioare. Schemele clasice recomandate in tara noastra (cate 20 ml lapte/masa, crescand zilnic cu 20 ml lapte/masa) sunt considerate de o prudenta excesiva inutila, intarziind timp de o saptamana aportul protein-caloric adecvat si realizand o subnutritie iatrogena uneori greu de recuperat. Realimentarea trebuie introdusa precoce, pentru multiple avantaje din care trebuie citat inclusiv confortul sugarului. Orice pediatru experimentat stie ca in convalescenta unor diarei usoare sau medii, sugarul manifesta un apetit excesiv pentru alimente, si este stupid de a se limita aportul, oral pentru considerente desuete, fara fundament stiintific. Sunt pediatri care sustin ca si continuarea alimentatiei anterioare imbolnarii nu schimba prea mult evolutia diareei acute, care este autolimitata.
Oricum, exista consens in recomandarea de a continua alimentarea la san la sugarul alimentat natural, dupa tiparul folosit anterior: continuarea administrarii laptelui de mama scade severitatea si durata diareei. Laptele matern este bine tolerat, are o osmolaritate mai mica decat toate produsele dietetice, are actiune antimicrobiana si contine factori hormonali si enzimatici de neinlocuit.
Daca dorim sa dam o solutie general valabila pentru etapa de realimentare dupa diaree a sugarului alimentat artificial, raspunsul este unul singur: lapte dietetic sarac in lactoza.Inlocuirea preparatului dietetic cu alimentul de baza (lapte adaptat) se face dupa 5-7 zile tatonand toleranta digestiva, care se resileste cu atat mai
precoce cu cat diareea a fost mai usoara si sugarul de varsta mai mare.
Medicamentele antidiareice nu sunt destul de populare in tara noastra. Ele trebuie prite numai ca remedii simptomatice si se recomanda dupa varsta de 2-3 ani. Exceptie face Loperamid (Imodium), care este formal contraindicat la sugari, dar care da rezultate clinice in cazurile in care infectia este stapanita, in schimb se mentine hiperperistaltismul.
Medicamentele antidiareice pot fi subclasificate dupa modul de actiune si anume:
1. Ameliorarea motilitatii intestinale (Kaolin-pectin, Atropina, Scopolamina, Loperamid);
2. Adsorbante: Kaolin-pectin;
3. Ameliorarea microflorei intestinale: lactobacil (produsul romanesc - Enterolactil si Bactisubtil);
4. Scaderea secretiei intestinale: Subsalicilat de bismut, Octreoud.
Loperamid (Imodium), livrat sub forma de picaturi sau capsule 2 mg, se administreaza in doza de 0,2 mg/ kg avand ca efect intarzierea miscarilor intestinale responsabile de diaree si restrangerea distensiei intestinale responsabila de dureri abdominale. Inhiba secretiile intestinale, fiind un medicament de sinteza morfinomimetic.
Lomotil (diphenoxylate cu atropina) scade si el hiperstaltismul.
Adsorbantele reduc durata diareei si pierderea de lichide si electroliti, dar ele adsorb si medicamentele, enzimele si substantele nutritive din lumenul intestinal, limitand utilizarea lor la varstele pediatrice.
Lactobacilul se recomanda pentru recolonizarea lumenului intestinal cu flora zaharolitica, in convalescenta unor diarei tratate cu antibiotice cu spectrul larg. Asocierea cu tratament antibiotic oral este nelogica si nu exista suficiente do referitoare la avantajele acestei terapii simptomatice in tratamentul diareei, actionand adesea cu efect placebo.
Subsalicilalul de bismut (Pepto-Bismal) are actiune de inhibare a secretiei intestinale excesive in infectia holerica sau cu E. coli enterotoxigen.
Tratamentul antibiotic (antimicrobian). Dovedirea etiologiei rale a unei diarei face inutila aceasta etapa de tratament. Ea dene insa necesara daca coprocultura a izolat agentul etiologic si in cazurile nedovedite bacteriologic in care:
- aspectul clinic este sugestiv pentru diareea acuta bacteriana (scaune cu mucus, puroi si sange caracteristice germenilor enteroinvazi);
- anamnestic se constata reunite conditii epidemiologice sugestive pentru infectii bacteriene, cum sunt externarea recenta sau transfer dintr-o sectie de nou-nascuti sau sugari unde exista cazuri de diaree infectioasa, crese sau alte colectitati de copii;

- varsta mica, sugar alimentat artificial;

- stari de malnutritie la orice varsta;
- mediu socio-cultural precar, saracie, promiscuitate, lipsa de respectare a celor mai elementare conditii de igiena.
Din pacate, chiar si in cazul unor coproculturi care vor fi pozitive, rezultatul bacteriologic nu este livrat medicului curant inainte de 3 zile si acesta perioada este inaccepil de lunga pentru temporizarea tratamentului antibiotic, in special in conditiile citate mai sus. Este posibil sa se greseasca in exces, dar aceasta atitudine este preferabila ideii de a astepta antibiograma si rezultatul coproculturii recoltate la internare.
Daca este vorba de un sugar eutrofic, alimentat natural sau corect, care prone dintr-un mediu familial cilizat si are stare generala buna, tratamentul ambulator se poate reduce la primele doua etape, scontandu-se pe caracterul autolimitat al diareei. In urmatorul el vor fi prezentate cele mai acceptate optiuni terapeutice in functie de etiologie care in afara unui context epidemiologie recunoscut se limiteaza la presupuneri, la loul clinic (care nu este pato-gnomonic pentru nici un fel de varianta etiologica) si la experienta personala a pediatrului.In concluzie, in afara unor situatii epidemiologice speciale, identificabile anamnestic, in afara varstelor foarte mici (inclusiv nou nascutul) sau a starilor de malnutritie severa preexistenta imbolnarii, majoritatea cazurilor de diaree acuta la sugari, neetichetate etiologic, care imbraca forme de gratate mica sau medie, pot fi tratate ambulator, internarea fiind rezervata cazurilor severe sau situatiilor particulare anterior citate. O minima masura de prudenta impune recoltarea unei coproculturi inainte de inceperea oricarui tratament si urmarirea atenta a sugarului in primele 24 de ore de la imbolnare, pentru a ne asigura de autenticitatea masurilor de inlocuire a pierderilor hidroelectrolitice. Prin frecventa lor deosebita diareile acute solicita mult cabinetele medicale din ambulator si sunt mari consumatoare de timp si bani pentru medicamente si preparate antidiareice.

Principii de preparare a produselor dietetice de realimentare in diaree
Zeci de ani in pediatria clasica s-a utilizat principiul acidularii preparatelor dietetice destinate realimentarii dupa diaree, precum si principiul adausului a doua glucide. Nici una dintre aceste dogme din dietoterapie, care a guvernat pediatria vreme de o jumatate de secol, nu mai este acceptata.
Produsele dietetice (aliment-medicament) au devenit din ce in ce mai sofisticate si mai scumpe si prin compozitia lor si originea principiilor nutritive unele sunt numite "lapturi" numai datorita extensiei de termeni.
Se are in vedere ca aceste preparate industriale sa poata asigura nevoile nutritionale ale sugarului, sa includa toate principiile nutritive, saruri minerale si tamine in proportii adecvate, sa asigure un necesar caloric adecvat varstei si care poate fi administrat intr-un volum adaptat necesarului de lichide, sa aiba o sarcina osmotica compatibila cu functionalitatea redusa a rinichiului la aceasta varsta, sa aiba un gust placut pentru a fi acceptat de sugar si mama si sa contina lactoza in cantitate mica sau deloc, respectand astfel intoleranta la lactoza caracteristica in cursul infectiilor enterale.
De obicei se fac modificari si asupra lipidelor, care sunt mai frecvent de origine vegetala. Cu cat sunt mai noi, produsele, sunt mai sofisticate si mai riguros concepute, producatorul incercand sa asigure un produs capabil sa rezolve situatiile clinice cele mai complexe. Produsele dietetice de realimentare in diaree s-ar putea subclasifica dupa sursa de proteina in trei subcategorii.
Produse dietetice avand la baza proteinele din lapte: Humana H, Humana H + MCT, Milupa HN 25, Morinaga NL33. Indicatia generala o reprezinta toate cazurile de diaree in care nu se suspicioneaza alergie la proteinele laptelui de vaca.
O alta sursa de proteine este reprezentata de cazeina hidrolizata enzimatic. Cazeina este tratata special pentru a deveni hipoalergenica. De obicei, se adaugi cistina, tirozina si triptofan pentru a echilibra balanta aminoacizilor si a-l face mai apropiat de nevoile copilului. Aceasta sursa de proteina este folosita in produsele Nutramigen si Progestemil (Mead Johnson) cu indicatie majora in alergie la proteinele laptelui de vaca.
In fine, o a treia sursa de proteina este proteina de soia. Aceste produse dietetice sunt lipsite de lactoza, au continut exclusiv in lipide vegetale, avand o sursi de proteine vegetale, par produsul optim pentru tratamentul alergiilor la proteinele laptelui de vaca si intoleranta concomitenta la lactoza. Pentru imbunatatirea calitatii proteinelor se adauga de obicei metionina. Gama produselor de soia este foarte larga. Citam doar cateva: Nutrisoya, Nutricare-Soya, Prosobee, Nutrilon Soya, Milupa Som.

Lipidele din produsele dietetice sunt partial vegetale (Humana H) sau total vegetale (Milupa HN 25, Prosobee). Sursa vegetala este reprezentata de soia, nuca de cocos, ulei de porumb. Majoritatea lipidelor sunt MCT (medium chain triglyceride). Aceste trigliceride cu lanturi medii sunt recomandate in toate situatiile clinice in care lipidele cu lanturi lungi sunt malabsorbite. S-a demonstrat chiar ca MCT favorizeaza si absorbtia trigliceridelor cu lanturi lungi.
MCT contin acizi grasi cu lanturi de carbon mai scurte decat in alimentatia traditionala (3/4 au C8 si 1/4 au C|0). Principalul avantaj in absorbtia MCT este acela ca ele nu necesita bila pentru a fi emulsionate, sunt mai rapid si mai usor hidrolizate decat cele cu lanturi lungi, iar acizii grasi sunt absorbiti direct in sistemul port. De aceea MCT au indicatie absoluta in tratamentul sindroamelor de malabsobtie: celiachie, fibroza chistica, rezectie intestinala.
Glucidele, alaturi de proteine constiutuie cheia de bolta a produselor dietetice de realimentare. Pentru a respecta scaderea actitatii lactazelor din timpul emeritelor acute, produsele dietetice au un continut scazut in lactoza (3,2 % Humana H, 0,3 % Humana H +MCT) sau sunt total lipsite de lactoza (Morinaga NL 33). Pentru pastrarea raportului optim intre diferitele I principii nutritive si pentru a se asigura un raport caloric adecvat, lactoza, principalul glucid din lapte, trebuie inlocuit cu o alta sursa de glucide. Aceasta poate fi dextrinmaltoza sau amidon (Humana SL); Glucoza, Fructoza si amidon (Humana H); zaharoza, glucoza, fructoza si galactoza (Humana H + MCT).
Orice produs dietetic care nu contine lactoza dene indicat in galactozemie.
Produse dietetice moderne oferite de firma Mead Johnson contin polimeri de glucoza (Nutramigen, Progestemil). Acesti polimeri nu ating dimensiunile din amidon, contin molecule mai mici cum ar fi maltotrioza, maltoza si oligozaharide. Acesti polimeri urmeaza a fi hidrolizati de enzimele izomaltaza, maltaza si glucoamilaza ( schema) si transformate in molecule de glucoza usor de absorbit. Se pare ca si amilaza salivara contribuie la digestia polimerilor de glucoza. Aceste enzime sunt mai putin afectate in timpul infectiilor digestive, cand lactoza si sucroza den greu digestibile prin scaderea actitatii lactazei si sucrazei. In aceste cazuri, utilizarea polimerilor de glucoza constituie solutia optima. Au marele avantaj ca nu sunt alergenici si nici nu dezvolta osmolaritate mare. Principiul pentru care au fost utilizati a fost acela ca mecanismul enzimatic de digestie al acestora este mai greu susceptibil de a fi alterat in cursul diareei.
In fine, problema osmolaritatii produselor dietetice intereseaza pediatrul (in special daca urmeaza sa recomande produsul prematurilor) si mai ales daca osmolaritatea acestora tinde sa se departeze prea mult de posibilitatea de incarcare redusa a rinichiului sugarului mic. Reamintim aici ca osmolaritatea laptelui de mama este de 287 mOsm/l, a laptelui de vaca 287 mOsm/1, in timp ce un produs dietetic ca Morinaga NL33 are o osmolaritate de numai 170 mOsm/1, excluzandu-se astfel total riscul diareei osmotice, care ramane apreciabil la produsul AL 110. Prosobee are de asemenea osmolaritate de 180mOsm/l in timp ce Nutramigen si Pregestemil au 290 mOsm/1.In elul 10-4 A,B,C se face o trecere in resta a principalelor produse dietetice aflate pe piata in Romania in 1996, cu particularitatile si indicatiile specifice.
Lista lor nu este epuizata, dar principiul de fabricare si folosire poate fi descifrat din studierea elului.