Ultimele doua decenii au dirsificat neasteptat gama posibilitatilor de explorare invaziva si neinvaziva ale tubului digestiv, incepand chiar din perioada de nou nascut. Precizarea cu acuratete a anomaliilor si leziunilor a fost impusa de avantul extraordinar al chirurgiei pediatrice, care amelioran-du-si tehnicile de interntie si metodele de reanimare, abordeaza cu succes varstele cele mai mici, nou nascut sau chiar fat.
De exemplu, se considera astazi ca malformatiile obstructi ale tubului digestiv trebuie operate cat mai devreme (chiar din prima zi de viata), inainte de a produce dezechilibre hidroelectrolitice, acido-bazice si nutritionale gra. Nou nascutul prezinta imediat dupa nastere cateva "avantaje", care-l recomanda unui tratament chirurgical si anume:
- imunitatea pasiva transmisa de la mama;
- rezistenta relativ buna la traumatisme (cu care este inzestrat pentru a trece cu bine momentul nasterii);
- hematocritul mare, consecinta relatii hipoxii. Fara utilizarea metodelor de explorare paraclinica,
tubul digestiv este putin accesibil examenului clinic direct.

Examenul radiologie

Examenul radiologie isi pastreaza intreaga actualitate, utilizat din prima zi de viata, cu sau fara substanta de contrast. Trebuie reamintit ca imobilizarea sugarului necesita tehnici speciale, pentru a se evita iradierea personalului medical si a pacientului insusi.
Radiografia abdominala "pe gol" poate aduce informatii sugesti in stenoza duodenala congenitala, ileus meconial, ileus dinamic si mecanic, pneumo-peritoneu, corp strain radioopac in lumenul digestiv, etc.

Examenul radiologie cu substanta de contrast completeaza mult informatia obtinuta. Solutia baritata este mai fiziologica decat substantele de contrast iodate, care fiind hipertone pot genera deshidratare la varstele mici. Solutiile de contrast neionice vor deni variante in viitor. Solutia baritata este relativ usor de administrat si asigura o buna rezolutie, cu conditia sa nu existe tulburari de deglutitie sau fistule aero-digesti si aceasta sa ajunga in plamani. Ea poate fi administrata pe sonda de gavaj sau cu biberonul. Cu exceptia fistulelor eso-traheale si a tulburarilor de coordonare ale deglutitiei prin achalazie cricofaringiana, administrarea substantei de contrast prin cateterizarea esofagului aduce informatii valoroase in toate leziunile obstructi ale tubului digestiv la nou nascut, cum sunt stenoza hipertrofica de pilor, stenoza duodenala, stenoza intestinala, viciile de rotatie etc.
Explorarea functionala a esofagului la nou nascut necesita tehnici mai sofisticate si experienta medicului radiolog in examinarea sugarilor. in mod ideal, pentru tulburarile de deglutitie si entualele comunicari anormale aero-digesti se folosesc ca substanta de contrast solutiile iodate si pentru a limita cat mai mult timpul de expunere, metodele cineradiografice. Caseta video inregistrata in frontal si lateral permite derularea examenului cu incetinitorul, fara a expune sugarul la iradiere excesiva in timpul examenului. Imaginea de "linie de cale ferata", considerata patognomonica pentru achalazie cricofaringiana si aspirarea substantei de contrast concomitent cu inghitirea ei, este dintre cele mai sugesti. Acest tip de explorare este recomandat si in suspiciunea de fistula eso-traheala sau orice malformatie de esofag, cu sau fara fistula aero-digestiva.
Desi incoordonarea motorie faringo-esofagiana nu este foarte rara, explicand multe din pneumoniile recurente (de aspiratie), obiectivarea radiologica este rareori facuta in tara noastra. Ea va fi sugerata de aparitia tusei in timpul alimentatiei, refluarea alimentelor la nilul foselor nazale, stare de nutritie deficitara, toate constatate la fosti mari prematuri, copii cu encefalopatie cronica infantila, mielo-meningocel, micrognatie, dermatomiozita etc.
Refluxul gastro-esofagian nu este bine obiectivat radiologie, asa cum se credea in pediatria clasica, deoarece nu exista standarde de "normalitate" pentru varstele mici. Un grad moderat de reflux este comun in orice examinare radiologica cu substanta de contrast la sugarul mic. Este important de obiectivat, deoarece refluxul gastro-esofagian ser este incriminat in patogenia varsaturilor recurente urmate de afectarea starii nutritionale, bronsita recurenta, pneumonii de aspiratie cu infectii pulmonare cronice si chiar moartea subita la sugari. De fapt, se cere nu sa se identifice refluxul gastro-esofagian (care este cvasi-constant la varstele mici), cat semnificatia lui clinica, coincidenta sau cauza manifestarilor patologice. Se poate admite ca scintigrafia esofagiana si monitorizarea pH-ului esofagian inferior ar putea aduce informatii mai pertinente.
Oricum, orice sugar care varsa are reflux gastro-esofagian si orice instigare radiologica a sugarului varsator are drept scop identificarea sau excluderea unor leziuni gastrointestinale obstructi cu sanctiune chirurgicala. Tratamentul chirurgical al refluxului prin fundoplicatura Nissen este inca o interntie exceptionala.
Ca rezultat al excesii si prelungitei regurgitari de continut gastric acid in esofag, se poate dezvolta chiar in perioada de sugar esofagita de reflux si ulcer esofagian (aflat la originea hematemezei la varstele mici). Esofagita are ca efect scurtarea si stenoza esofagului in portiunea inferioara, dar obiectivarea radiologica a acestor leziuni este posibila in stadii relativ tardi.
Stenoza hipertrofica de pilor este cea mai frecnta leziune digestiva din primele saptamani de viata. Precizarea diagnosticului se face exclusiv prin examen radiologie. Demonstrarea "canalului piloric" care este stramtat si alungit, la care se adauga dilatarea enorma a stomacului si hiperperistaltica gastrica, contribuie la silirea diagnosticului prin mijloace exclusiv radiologice. Foarte recent, ultrasonografia regiunii pilorice, care identifica ingrosarea peretelui gastric, pare sa inlocuiasca clasicul examen. Orice sugar al carui perete piloric este mai gros de 4 mm (depistat echografic), sufera de stenoza hipertrofica de pilor.
Examenul radiologie (cu sau fara substanta de contrast) se dodeste de neinlocuit in diagnosticul herniei diafragmatice prin orificiul Bochdaleck. Ulcerul gastro-duodenal evidentiat prin nisa pe seriografie, necesita confirmare endoscopica la nilul exigentelor actuale.
In sfarsit, examenul radiologie cu substanta de contrast administrata pe sonda anorectala se dodeste valoros in identificarea sediului obstructiei intestinale in invaginatie. Se conteaza si pe efectul terapeutic al presiunii hidrostatice pentru "dezinvaginarea" segmentului. Pentru aceasta, radiologul trebuie sa dispuna de o buna experienta la copil.
Rezultatele examenului radiologie si valoarea lui in diagnosticul bolilor inflamatorii cronice ale intestinului vor fi expuse pe larg la modulul consacrat acestor afectiuni.
Diagnosticul de enterocolita ulceronecrotica la nou nascut va fi sugerat radiologie de distensia enorma a intestinului subtire, urmata de distensia colonului si semne de pneumatoza intestinala (gaz in peretele intestinal) asociat sau nu cu pneumoperitoneu (indicand perforarea peretelui intestinal).
Vizualizarea radiologica a colonului se face dupa introducerea retrograda de suspensie de bariu prin rect si, mai rar, prin obiectivarea modificarilor la 6 - 24 de ore de la ingestia substantei de contrast (aceasta ultima entualitate fiind recomandata mai ales pentru demonstrarea modificarilor functionale). Injectarea de aer dupa bariu (in clisma baritata) constituie un excelent dublu contrast pentru demonstrarea unor modificari fine ale reliefului mucoasei colonului. Examenul radiologie este de neinlocuit pentru obiectivarea megacolonului aganglionar neurogenic din boala Hirschpning, caracterizata prin absenta congenitala sau deficienta celulelor ganglionare din plexul mienteric si submucos in portiunea distala a rectului, sub zona dilatata a colonului. Portiunea aganglionara nu se relaxeaza si nu prezinta miscari peristaltice, de aceea zona proximala se dilata si isi ingroasa peretii, facand efort pentru invingerea obstacolului. Aganglionoza (portiunea stenozata a colonului) se limiteaza de obicei la rect si segmentul terminal al sigmoidului. Aspectul radiologie pato-gnomonic este reprezentat de un lumen rectal si sigmoidian inferior foarte stramt, urmat de o dilatare brusca si enorma a segmentului supraiacent, de obicei la nilul marginii superioare a sacrului. Lungimea segmentului stramtorat este de obicei 8-l0 cm. Tehnica radiologica este dificila si presupune un profesionalism ireprosabil in examinarea copiilor.In ciuda numeroaselor posibilitati de explorare paraclinica a tubului digestiv, intrate recent in practica clinica si in tara noastra, examenul radiologie isi pastreaza actualitatea cu toate limitele lui, fiind inca cea mai utila si frecnt utilizata metoda de diagnostic, in special pentru leziunile obstructi congenitale ale tubului digestiv la sugar.

Explorarea endoscopica in pediatrie
Endoscopia fibrooptica a tractului gastrointestinal superior a denit o metoda utilizata pe scara tot mai larga in pediatrie, in special dupa introducerea instrumentarului modern flexibil, cu mare putere de rezolutie in examinarea leziunilor. Exista 5 indicatii majore ale endoscopiei superioare in pediatrie si anume:
1. Dureri abdominale cronice, de etiologie incerta;

2. Sangerare gastrointestinala superioara;

3. Identificarea sau confirmarea ulcerului gastric precum si a formatiunilor tumorale;
4. Varsaturi recurente asociate cu disfagie, odinofagie si dureri retrosternale;
5. Delimitarea consecintelor ingestiei de substante caustice.
Dintre acestea, sangerarea digestiva superioara impune endoscopia ca prima optiune pentru diagnostic.
Pentru formatiunile tumorale, ipoteticele leziuni ncoplazice, vizualizarea aspectului va fi dublata de prelevarea unui fragment bioptic.
Singura contraindicase a examenului endoscopic o constituie lipsa de experienta a examinatorului in explorarea copilului si faptul de a nu dispune de instrumentar adecvat varstei bolnavului.
Dintre multiplele endoscoape puse la dispozitie, panendoscopul GIF-P2 pare cel mai adecvat scopurilor pediatrice.
Printre consecintele nedorite se citeaza sangerarea locala sau perforatia peretelui tubului digestiv.
Pentru sugar si copilul mic care nu coopereaza este necesara anestezia generala, in timp ce anestezia locala a faringelui se aplica tuturor subiectilor. Sedarea poate favoriza aparitia stopului respirator in cursul manevrei chiar daca s-au folosit doze recomandate.
Ulcerul gastro-duodenal necesita confirmare endoscopica in toate cazurile. Sangerarea digestiva superioara explorata endoscopic se dodeste a fi datorata mai degraba ulcerului gastric sau duodenal sangerand sau gastritei hemoragice si mult mai rar varicelor esofagiene, care sunt de fapt destul de rare in pediauie.
Extragerea corpilor straini din lumenul digestiv, mai ales daca se estimeaza ca nu vor putea depasi regiunea pilorica, este una din primele aplicatii ale endoscopiei in pediatrie. Cel mai frecnt se utilizeaza pentru extractia corpilor straini din esofag, care nu pot inainta din cauza dimensiunilor si provoaca fenomene majore de insuficienta respiratorie prin comprimarea de cinatate a conductului aerian unic.