Diareea acuta a fost definita ca eliminarea prea rapida a unor scaune prea lichide.
Pentru tarile subdezvoltate sau in curs de dezvoltare diareea acuta infectioasa reprezinta inca o importanta cauza de morbiditate si mortalitate infantila. Se considera astazi ca exista legatura directa intre numarul si gravitatea cazurilor de diaree acuta la sugar si gradul de saracie si nilul economic si cultural scazut. in tarile subdezvoltate sugarii prezinta 3-l0 episoade diareice in primii 5 ani de viata (in total 15-50 episoade), cu durata medie de 4-6 zile. Consecinta diareilor repetate este malnutritia. 85% din decesele atribuite diareilor sunt intalnite la sugarii sub un an si numarul lor este in stransa legatura cu nilul socio-cultural al mamei si mai putin legat de factorii biologici (virulenta germenului, capacitatea de aparare a gazdei, varsta mica) sau greutatea mica la nastere a copilului.
Nilul socio-cultural isi pune amprenta asupra frecntei si seritatii acestei afectiuni. in SUA in 1991 se raporteaza numai cazuri de diaree usoara sau medie cu 2-2,5 episoade diareice/an/copil sub varsta de 5 ani, subliniindu-se frecnta dubla a imbolnavirii pentru copin din colectivitati. Cu toate acestea si in aceasta tara diareile reprezinta 10,6% din toate cazurile spitalizate sub varsta de 5 ani.

Etiologic
Toti agentii etiologici bacterieni ai diareilor se transmit pe cale fecal-orala, dar se vor aa in dere ca surse posibile si alimentele sau apa contaminata, precum si transmitere directa de la om la om.
Diareile cu Salmonella, Shigella sau Giardia survin epidemic, in timp ce diareile virale (rotavirus, calcivims sau astrovirus) survin endemic, fiecare copil infectandu-se in functie de expunere.
Masurile traditionale de control ale agentilor bacterieni enterici, transmisi prin apa, alimente sau contact interpersonal conduc la scaderea numarului de cazuri de diaree produsa de agenti epidemici. Referitor la cazurile de diaree endemica, modul de transmitere nu este cunoscut.

Diareele infectioase din crese sau alte colectivitati de sugari, diareile nozocomiale sau cele aparute in familii sarace cu nil socio-cultural foarte scazut trebuie atribuite de la inceput agentilor infectiosi si nu unor cauze "linistitoare" cum ar fi schimbarea preparatului de lapte. Germenii enteropatogeni sunt virali, bacterieni sau parazitari. in cele mai sofisticate laboratoare pentru germeni enterici, 50% din coproculturi raman negati in cazurile de diarei acute. Incapacitatea noastra de a identifica agentul patogen in 50% din cazuri, chiar daca aceste cazuri sunt moderate sau usoare, sugereaza ca, indiferent de conditiile sanitare, diareea continua sa ramana o problema de sanatate publica.
Diareea cu rotavirus este probabil la fel de intalnita atat in tarile dezvoltate cat si in cele in curs de dezvoltare; astazi exista perspectiva unui vaccin impotriva rotavirusurilor.

Factori determinanti. Diareea acuta este infec-tioasa. Pentru ca sa apara diareea intra in interactiune urmatorii factori:
- frecnta si seritatea expunerii la germeni enteropatogeni;
- virulenta germenilor;
- mecanismele de aparare ale gazdei capabile sa previna infectia externa.
Virusuri enteropatogene. Cel mai intalnit este rotavirusul responsabil de 25% din cazurile de diaree acuta, inclusiv cazurile asociate cu deshidratare acuta. Rotavirus este de asemenea un foarte important agent nozocomial. in SUA 90% din copin peste varsta de 2 ani au anticorpi antirotavirus, ceea ce dodeste ca au suferit deja de o infectie digestiva avand aceasta etiologic Nilul acestor anticorpi se coreleaza bine cu scaderea numarului de imbolnaviri dupa aceasta varsta. intr-un studiu american din 1990 se demonstreaza ca sugarii internati pentru orice boala in spital in timpul sezonului rece, dezvolta diaree nozocomiala cu rotavirus in proportie de 20% in urmatoarea saptamana care urmeaza internarii. Desi rotavirus este cel mai cunoscut sunt citate si alte virusuri enteropatogene cum sunt adenovirus enteric, pestivirus, astrovirus, calcivirus, parvovirus si Norwalk-like virus.
Bacterii enteropatogene. Etiologia bacteriana este mai frecnta sau mai usor de diagnosticat in tarile in curs de dezvoltare. Astazi se considera ca E. coli enterotoxigen este cauza principala a diareelor acute ale sugarului, daca este cautat si demonstrat cu seriozitate.
Se cunosc 5 tipuri de E. coli care sunt incriminate in producerea diareei la sugar si anume:

- enteropatogen;

- enterotoxigen;

- enteroinvaziv;

- enterohemoragic;

- enteroadeziv.

E. coli enterohemoragic, serotipul O 157 H 7 este cea mai frecnta cauza a colitei hemoragice si a fost intalnit si in prodroamele cu scaune sanguinolente in sindromul hemolitic uremie.
Enterotoxina E. coli contine o fractiune termo-labila (TL) si o fractiune termosila (TS). Exista serotipuri care dispun de ambele: TL are greutate moleculara mare si este foarte asemanatoare cu toxina holerica. Aceasta se fixeaza pe gangliozidele GM1 din peretii enterocitului si stimuleaza secretia de lichid izotonic in lumenul intestinal. TL este antigenica. TS are molecula mica, nu se fixeaza pe enterocit, stimuleaza adenilciclaza si conduce la acumularea de AMPc in intestin. Efectele TS sunt limitate la intestin si este foarte slab antigenica. TL blocheaza absorbtia de Na+ si CI" de catre vilozitatile intestinale si in acelasi timp antreneaza secretia de CI" si HCO3- de catre celulele din cripte. TS are acelasi efect asupra celulelor vilozitare si actiunea toxinei explica pierderile mari de lichide care urmeaza aceste infectii.
Salmonella netiphyca este o a doua cauza ca frecnta in randul etiologiilor bacteriene ale diareei sugarilor mai mici de 6 luni.
Shigella apare mai frecnt intalnit dupa varsta de 6 luni si este rara inainte de aceasta varsta probabil datorita inexistentei la varstele foarte mici a receptorilor pentru toxina Shiga, caracteristica germenilor.
Campylobacter pylori a fost intalnit in diareea sugarului ca agent etiologic, dar unele studii au dodit ca a fost intalnit in acelasi procent si la sugarii sanatosi.
Yersinia enterocolitica pare hiculata de lapte sau produse de lapte si este responsabila de aparitia de scaune sanguinolente.
Alti agenti bacterieni care au mai fost identificati in coproculturi sunt Aeromonas, Pseudomonas, Clostridium difficile (in cazul diareilor surnite dupa antibioterapie orala indelungata) Vibrio parahaemo-lyticus, Stafilococus aureus sau Clostridium perfringens, Vibrio cholerae, Klebsiella.
Paraziti enteropatogeni Giardia lamblia este mai frecnt la copil decat la adult avand o incidenta crescuta in colectivitati de sugari si prescolari, crese. Cryptosporidium este un parazit care produce diaree sera si prelungita la copin cu imunodeficienta si a fost intalnit la copin cu SIDA.

Mecanismul diareei infectioase

Pentru a produce diaree, agentul patogen trebuie sa depaseasca diferitele bariere ale organismului gazda si sa infranga mecanismele de aparare pe care acestea le includ si anume:

- aciditatea gastrica;

- imunitatea locala intestinala care include secretia locala de IgA secretor;

- motilitatea intestinala;

- secretia de mucus;
- microflora saprofita intestinala. Interactiunea dintre acesti factori individuali si
virulenta germenilor determina loul clinic si seritatea diareei. Natura acestei interactiuni este foarte complexa. De exemplu, motilitatea intestinala normala este un factor important care se opune aderarii bacteriilor de peretele intestinal. Orice cauza care reduce motilitatea sau o face ineficienta conduce la favorizarea inmultirii excesi a bacteriilor.
Infectia intestinului subtire conduce la perturbarea motilitatii intestinale rezultand varsaturi (peristaltica inrsa), colonizarea portiunii superioare a intestinului subtire si meteorism toxic.In schema 10-6 este schitat mecanismul producerii diareei.
Exista insa diferite particularitati in aparitia diareei, in functie de agentul enteropatogen, care vor fi prezentate pe scurt in continuare.

Virusuri enteropatogene. Rotavirusul invadeaza epiteliul vilozitatilor mucoasei intestinului subtire dupa o incubatie de 48-72 ore. Invazia virala este asociata cu scaderea numarului de celule mature de absorbtie, avand ca efect un raspuns proliferativ in cripte, de unde se regenereaza repopularea marginii epiteliale cu celule nediferentiate care au fost invadate de virus. Aceasta inlocuire a celulelor epiteliale vilozitare cu celule care isi au originea in cripte are ca efect scaderea activitatii dizaharidazelor, ceea ce conduce la diaree osmotica si malabsorbtie. Infectia cu rotavirus conduce la afectarea predominenta a jejunului, dar daca leziunile sunt foarte extinse se afecteaza ser functia de absorbtie intestinala, activitatea dizaharidazelor intestinale situate la nilul marginii in perie si rezulta diaree sera. Rotavirusul se intalneste cu maxim de frecnta intre 4-24 luni si este neobisnuit la nou nascut (care este capabil sa excrete virusul, fara sa prezinte semne clinice!). Tulburarile functionale dureaza pana la completa maturizare a celulelor nediferentiate. Boala este autolimitata, ca majoritatea infectiilor virale.
Bacteriile enteropatogene produc diaree prin 4 mecanisme, prezentate in el ui 10-2.
l.Invaziv;

2. Citotoxic;

3. Toxigenic;

4. Aderenta.

Fiecare agent bacterian are un mod propriu de actiune si aceste particularitati ale mecanismului de producere a diareei in functie de etiologie sunt exemplificate in el. Se poate constata ca un singur agent bacterian poate actiona prin doua sau mai multe mecanisme (Shigella).

Mecanismul diareei prin germeni enteroinvazivi

Diaree
Dupa infectie, germenul prolifereaza in lumenul intestinal si colonizeaza entual si colonul. Bacteriile trebuie sa adere de celulele intestinale inainte de invazie. Aderenta germenilor este favorizata de mai multe mecanisme acti cum sunt chemotaxis, adeziune bacteriana specifica sau de structuri specifice atasate (fimbrii sau pili), care proemina la suprafata celulei bacteriene. Dupa aderare, urmeaza invazia mucoasei intestinale. Enterocitul trece la endocitoza si inglobeaza germenul dupa ce, se pare, bacteria elimina o secretie care are sensul unui mesaj, semnaland enterocitului sa inceapa endocitoza. Microorganismul se multiplica in enterocit si determina aparitia unei inflamatii acute la nilul mucoasei, care poate evolua pana la ulceratie si eliminarea unui complex de secretogoge, incluzand meoliti ai acidului arahidonic, chinine si alte substante vasoacti. Apare hiperemie, edem, ulceratie si exsudat intraluminal.

Mecanismul diareei prin actiune citotoxica

Citotoxinele sunt substante de origine bacteriana care produc afectarea celulara sau chiar moartea celulei. Cel mai tipic agent bacterian care actioneaza astfel este Shigella, care secreta o citotoxina numita Shiga, un foarte puternic inhibitor al sintezei de proteine, cu actiune neurotoxica (explicand convulsiile semnalate la debutul afectiunii) si actiune secretogena. Sub actiunea citotoxinelor se inhiba nu numai sinteza de proteine, dar se actioneaza si asupra unei serii de substante mediatoare ale inflamatiei.
Dupa tratamente indelungate cu antibiotice orale, exista pericolul colonizarii intestinului cu Clostridium difficile, care induce diaree prin mecanism citotoxic.
Mecanismul diareei prin actiune toxigena
Elaborarea de enterotoxina este un model de producere a diareei bacteriene. Germenul adera cu pilii la nilul mucoasei intestinale si elibereaza una sau mai multe enterotoxine care se leaga de un receptor specific pe mucoasa intestinala. Din aceasta interactiune creste concentratia AMPc, care are drept consecinta tulburarea transportului apei si electrolitilor. Toxina holerica, care stimuleaza adenil ciclaza exemplifica cel mai tipic acest mecanism al diareei, dar el poate fi recunoscut si in modul de actiune al E. coli - tip enterotoxigen. Fractiunea termosila a toxinei E. coli se leaga rersibil de un receptor aflat pe mucoasa intestinului subtire si gros.
Sub actiunea toxinei se produce secretia activa si abudenta de apa si electroliti la nilul lumenului intestinal (diaree secretorie).
Mecanismul diareei prin aderentaIn mod clasic se stie ca E. coli enteropatogen adera de suprafata mucoasei intestinale (intestin subtire sau colon), producand disolutia glicocalixului si aplatizarea vilozitatilor. Aceasta aderenta a E. coli afecteaza marginea in perie a enterocitului si scade absorbtia efectiva a acestei suprafete.
Mecanismul diareei parazitare
Spre deosebire de virusuri si bacterii, mecanismul exact al diareelor parazitare nu este bine cunoscut. Se pare ca Giardia lamblia actioneaza ca o membrana mecanica impiedicand absorbtia (1), producand injurie directa la nilul mucoasei, careia ii accelereaza turnorul (2), eliberand exotoxine parazitare (3). Parazitii determina de asemenea o reactie imunologica impotriva gazdei (4) si altereaza tiparul normal al motilitatii intestinale (5).

Factori favorizanti ai diareei

Sub aceasta denumire sunt grupate diferitele cauze (altele decat germenii incriminati), care sa explice de ce sugarul dezvolta mai frecnt diaree in atie cu alte categorii de varsta.
Dezvoltarea ontogenetica a apararii imune explica dificultatile apararii imune, atat pe local cat si general. In primul an de viata sistemul imun manifesta toleranta pentru unele antigene polizaharidice, ceea ce impiedica sugarul sa se apere eficient impotriva infectiilor intestinale.
Copilul mic are o rata mai crescuta de expunere la germeni enteropatogeni; contaminarea fecal-orala, contaminarea alimentelor si suprafetelor precum si tendinta mare de a aduce obiecte si mana murdara la gura sunt numeroase ocazii de infectare digestiva.
Deoarece din cauza varstei mici sugarul nu a avut timp sa fie expus germenilor, are o imunitate dobandita precara si nu dispune de suficienti anticorpi protectori dobanditi prin contacte anterioare.
Exista o susceptibilitate legata de varsta, care se explica astfel: numarul receptorilor situati pe enterocit pentru rotavirus si toxina termosila a E. coli scade cu varsta si aceasta este paralela cu scaderea susceptibilitatii la aceste infectii. Experimental s-a dodit o crestere a aderentei E. coli si Vibrio cholerae de enterocitele animalelor tinere in atie cu cele adulte.
Malnutritia preexistenta este un element favorizant al bolii diareice la sugar precum si al formelor clinice gra, care impun spitalizarea.
Alimentatia naturala are un efect protector iar alimentatia artificiala in primul trimestru de viata creste mult riscul de diaree.In ciuda administrarii masi de antibiotice in enterocolitele varstelor mici, enterocolita cu Clostridium difficile asociata cu antibiotice este relativ rara la copil, datorita absentei receptorului pentru toxina germenului sau absentei unui mediator pentru raspuns inflamator secundar la toxine.

Fiziopatologia diareei acute
Sub actiunea germenilor enteropatogeni se produce accelerarea peristaltismului intestinal (rolul favorizant al prostaglandinelor), care limiteaza absorbtia apei si electrolitilor din lumen si permite grabirea tranzitului. Este interferata atat capacitatea de absorbtie a intestinului cat si activitatea de transport celular activ pentru apa si Na. Creste secretia activa de apa si Na in lumen, care alaturi de accelerarea peristaltismului conduce la aparitia de scaune mai frecnte si mai lichide. Inhibarea absorbtiei de apa si electroliti, la care se adauga cresterea secretiei acti, are ca efect limitarea capacitatii de manipulare a apei si electrolitilor la nilul intestinului cu dezechilibre hidroelectrolitice, care se soldeaza curand cu sindrom acut de deshidratare. Acesta este agravat de dificultatea inlocuirii pierderilor datorita anorexiei si varsaturilor. Subliniem ca lichidele pierdute sunt izotonice.
Este tulburata digestia alimentelor si in special digestia lactozei, in diaree scazand activitatea
dizaharidazelor intestinale, situate la nilul marginii in perie. in lumen se acumuleaza molecule neabsorbite, osmotic acti, care accentueaza pierderile de apa si electroliti (diaree osmotica).
Principalele consecinte ale diareei acute sunt deshidratarea (imediat) si malnutritia (tardiv, daca diareea este trenanta).
Deshidratarea acuta este mai precoce, mai frecnta si mai grava la sugari, deoarece acesta are o pierdere insensibila mai mare decat adultul, avand o suprafata corporala mai mare decat acesta, daca o raportam la greutate. Volumul apei extracelulare mai mare in atie cu adultul, face ca sugarul sa fie cu mult mai sensibil decat acesta la pierderea de lichide.
Sugarul are o pierdere fecala de apa mai mare decat la varstele mari, ca raspuns la infectia intestinala, deoarece exista un turn-or zilnic intestinal mai rapid decat la adult si o sensibilitate crescuta la enterotoxine.
Riscul de malnutritie legat de diaree tine de incidenta crescuta a recurentelor in diaree. Fiecare diaree acuta presupune dieta alimentara, ceea ce interfereaza aportul caloric si cresterea. Orice infectie digestiva creste caolismul si are un efect negativ asupra absorbtiei.
Tehnicile de realimentare dupa diaree prescrise de pediatria clasica si recomandate inca in tara noastra presupun o realimentare lenta, extrem de prudenta, care prelungeste mult timpul de renire la dieta normala si favorizeaza malnutritia. Relatia dintre diaree si tulburari de crestere depinde de varsta la care a surnit diareea si modul de conducere a tratamentului dietetic.

Semne si simptome
Pentru a corespunde definitiei bolii, diagnosticul de diaree acuta nu se poate sustine in afara existentei simptomului cardinal al bolii si anume aparitia de scaune frecnte, lichide (sau oricum de consistenta modificata, cu elemente patologice ca mucus, puroi, sange), precum si de volum mare. Cu atitudine terapeutica adecvata episodul diareic se autolimiteaza intr-un timp de 72 de ore, dar prin accentuarea simptomelor, fara a putea controla pierderile de lichide si electroliti si fara a le putea inlocui, se poate instala sindrom acut de deshidratare.
Aparitia deshidratarii acute plaseaza bolnavul in categoria diareelor gra, care vor fi tratate in modulul urmator.
Debutul bolii este de obicei acut si modificarea consistentei scaunelor este de obicei precedata de stagnare ponderala, anorexie, varsaturi. Febra poate insoti diareele infectioase, in special cele cu germenii invazivi. Tenesmele si modificarea tonusului sfincterului anal sunt mai probabile in infectia dizenterica. Frecnta mai mare a scaunelor si modificarea pH-ului acestora favorizeaza aparitia eritemului fesier. Colicile intestinale, care preced eliminarea scaunelor, manifestate prin agitatie pot completa loul bolii. in formele usoare si medii de boala se mentine posibilitatea administrarii de lichide oral (in ciuda entualelor varsaturi asociate) si aceasta constituie baza metodei de rehidratare orala, atat de acceptata azi.
Tabloul clinic si anamneza pot oferi unele sugestii etiologice, dar in cele 50% din cazuri in care etiologia infectioasa a diareei este decelabila, doar examenele de laborator aduc precizarile necesare.
Diareea cu rotavirus este precedata de varsaturi, care dureaza 8-l2 ore (punand probleme privind cauza acestora) si abia apoi se instaleaza scaunele diareice. Starea generala nu este ser influentata si contextul epidemiologie de "diaree de iarna" este sugestiv.
Diareea cu E. coli enterotoxigen poate sa nu fie insotita de febra si are ca unic simptom numeroase scaune apoase (uneori peste 20/zi), emise exploziv ("aspect holeriform!"). Asocierea cu greturi, varsaturi sau dureri abdominale este variabila iar notiunea de contact in cadrul unor colectivitati de sugari (sectie de noi nascuti, sectie de pediatrie, leagan, cresa) reiese din anamneza. Internari succesi, la interval scurt in alte 1 -2 sectii de pediatrie sunt suficiente pentru a sugerea originea infectiei cu germeni nozocomiali, in cadrul unor epidemii "de sectie".
Diareea cu germeni enteroinvazivi (E. coli enteroinvazivi, Shigella, Salmonella) debuteaza cu febra, alterarea rapida si sera a starii generale, anorexie uneori sera (impiedica rehidratarea orala). Scaunele au aspect tipic. Ele nu sunt totdeauna in numar foarte mare, dar contin elemente patologice (mucus, puroi, sange), fiind adesea lipsite de substanta fecala ("ca o sputa").

Examene de laborator

Hemoleucograma nu prezinta modificari sugesti n diareele usoare sau medii de etiologie virala, dar numarul leucocitelor variaza larg intre leucocitoza si eucopenie, cu devierea la stanga a formulei leucocitare in diareele bacteriene cu germeni gram gativi.
Examenul sumar de urina nu arata de obicei edificari in diareea acuta simpla.
Scaunul trebuie examinat din punct de dere al volumului, culorii si consistentei si pentru prezenta de mucus, sange si leucocite.
Coprocitograma este examenul de laborator prin care se numara leucocitele pe campul microscopic. Se amesteca o mica cantitate din scaun cu 1 - 2 picaturi de albastru de metilen care se examineaza microscopic. Leucocitele nu sunt prezente in scaun decat in infectiile cu germeni enteroinvazivi (>UV camp).
Coprocultura ramane examenul crucial, dar in foarte multe laboratoare ea ramane negativa, in ciuda aspectului "bacterian" al diareei. Sunt multe moti invocate pentru aceasta situatie "paradoxala" printre care inceperea tratamentului antibiotic inainte de recoltarea coproculturii, "intarzierea pe drum" sau in laborator a produsului patologic inainte de insa-mantare, dar aceasta neimplinire a laboratoarelor bacteriologice ale spitalelor semnalata pe mapamond interfereaza negativ sarcina medicului curant. O alta problema este cea a timpului indelungat necesar pentru cultivarea si identificarea germenului prin metode microbiologice clasice (2-3 zile) urmata de un alt interval pentru obtinerea antibiogramei, ceea ce face ca rezultatul pozitiv al unei coproculturi sa soseasca mult prea tarziu, atunci cand el este inoperant din punct de dere practic si are mai mult valoare pentru judecarea epidefniologica a secntei cazurilor intr-o colectivitate. Tehnicile clasice ale laboratorului de bacteriologic nu identifica virusurile, crescand inaccepil numarul cazurilor de diaree cu coproculturi negati. Examinarea scaunelor pentru paraziti evidentiaza uneori Giardia lamblia incriminata in producerea unor diarei epidemice in colectivitati. Pentru identificarea rotavirusurilor se utilizeaza microscopia cu imunofluorescenta sau testul ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay), aflat la indemana oricarui cabinet de consultatii ambulatorii in tarile in care acest examen nu mai este considerat un lux (kit-ul Rotazim). Exista insa teste fals poziti sau fals negati, care necesita interpretare.
Detectarea suselor enterotoxigene sau enteroinva-zi deA coli necesita laboratoare supraspecializate, iar formele aderente de E. coli nu pot fi identificate decat prin biopsie intestinala. Testul ELISA este folosit si pentru diagnosticul giardiazei sau E. coli.
Cercetarea anticorpilor serici pentru diagnosticul salmonelozelor tifice sau netifice este importanta pentru diagnostic, iar o crestere de 4 ori a nilului anticorpilor specifici constituie un argument pozitiv pentru diagnostic. Din pacate, aceste modificari nu sunt sesizabile decat dupa prima saptamana de boala si numeroase cazuri de infectie salmonelozica tifica la varstele mici, nu produc titruri semnificati de anticorpi cu valoare probatorie pentru diagnostic.
Tot la interval de 7-l4 zile se poate pune diagnosticul retroactiv de holera prin cercetarea anticorpilor vibriocizi, aglutinanti sau neutralizanti ai toxinelor.
Scaunul mai poate fi examinat din punct de dere al pH-ului, continutului in glucoza si CI. DacapH-ul este sub 5,5 si continutul in glucoza este scazut se vor lua in consideratie cauze neinfectioase de diaree (intoleranta la dizaharide); in schimb pH-ul alcalin al scaunelor pledeaza pentru originea bacteriana a infectiei digesti.