Colita ulceroasa este o afectiune inflamatorie a colonului, care afecteaza submucoasa (inflamatie, ulceratie penetranta), fara afectarea stratului muscular (muscularis mucosae interna si externa) sau seros, cu exceptia cazurilor rare de megacolon toxic (2,4%).
Boala apare sub rsta de 20 ani la numai 1/5 din totalul cazurilor (incidenta a fost raportata la 3,9-7,3/ 100 000). in 5-l0% din cazuri se pot identifica si alte cazuri intre rudele bolnavului, inclusiv bolnavi cu boala Crohn. Influenta genetica este sugerata de asocierea relativ frecventa intre colita ulceroasa si spondilita ankilopoetica.
Etiologie. Cauza colitei ulceroase este necunoscuta. Au fost invocati factori infectiosi, psihologici (profil particular, psihopatie) si imunologici. Anticorpi impotri mucoasei colonului au fost pusi in evidenta in serul acestor bolnavi, iar limfocitele lor din sangele periferic au efect citotoxic pe culturile de tesuturi. Au fost puse in evidenta si complexe imune circulante, dar relatia lor cu boala nu este bine inteleasa.
Histopatologic, leziunile nu au specificitate absoluta si vor fi judecate in contextul clinic. Leziunile incep la rect, ca niste microabcese la baza criptelor, cu cresterea celulelor mononucleare si polimorfonucleare la nivelul mucoasei si submucoasei. in evolutie apar ulceratii ale mucoasei, care se intind spre muscularis mucosae. Mucoasa poate ramane in petece izolate cu aspect de pseudopolip. Ulceratia si dezvoltarea tesutului de granulatie conduc la sangerare si pierdere de lichide.
Perforatia colonului si cea peritoneala survin rar. in formele severe (megacolon toxic), leziunile traverseaza stratul mucos si seroasa. Extensia bolii conduce la pierderea tonusului motor intestinal.

Semne si simptome.
Colita ulceroasa este o boala mai severa la copil decat la adult si multi copii ajung lacolectomie la mai putin de 2 ani de la debutul bolii.
Formele medii de boala se caracterizeaza prin diaree (nu mai mult de 4 scaune/zi) si sangerare rectala. Initial nu exista manifestari extracolonice, dar exista risc crescut de adenocarcinom intestinal.

Forma moderata, caracterizata prin dureri abdominale, diaree si febra, evolueaza favorabil sub corticoterapie.
Forma severa se caracterizeaza prin scaune diareice (peste 6 pe zi), sangerare rectala considerabila, febra, tahicardie, si pierdere in greutate. De fapt este afectata sever atat talia, cat si greutatea (nanism intestinal) si aceste manifestari pot sa preceada cu cati ani instalarea tulburarilor digestive. Constant se intalneste intarzierea achizitiilor stadiilor evolutive pubertare cu implicatii psihologice severe. Prognosticul acestei forme este sever, chiar daca initial evolueaza favorabil sub tratament cu Prednison si dezvolta megacolon toxic in numai 2,4% din cazuri.
Artrita este cea mai frecventa manifestare extracolonica in colita ulceroasa. Ea se manifesta fie ca artrita articulatiilor mari, fie cu afectarea coloanei vertebrale. Artrita nu evolueaza cu infirmitate articulara permanenta, dar pune probleme de diagnostic diferential cu artrita reumatoida juvenila. Afectarea articulara nu este paralela cu severitatea afectarii colonice. Afectarea coloanei vertebrale (debutata cu dureri in articulatia soldului) poate conduce la disabilitate permanenta si se asociaza mai frecvent cu sindrom mucocutanat.
Leziunile cutanate asociate sunt: eritem nodos, pioderma gangrenosum, leziuni papulonecrotice si placi ulcerative eritematoase.
Afte bucale recurente sunt intalnite mai putin frecvent decat la adult.
Leziunile oculare constau din conjuctivita, irita, sclerita.
Trombloflebita si degetele hipocratice au fost rar raportate la copil.
Afectarea hepatica este de grade riate, de la modificari biologice (cresterea nivelului transami-nazelor sau fosfatazelor alcaline) pana la hepatita acti franca, infiltratie grasa sau ciroza postnecrotica. Hepatita cronica raspunde favorabil la administrarea de corticosteroizi, iar colostomia pare ca opreste progresiunea bolii hepatice cronice.
Exista o forma clinica rara, intalnita la copilul sub 2 ani, cu prognostic sever, fara manifestari clinice extracolonice. Tulburarile mari de crestere impun tratamentul chirurgical cu complicatii postoperatorii severe.
Examene paraclinice. Se utilizeaza 3 metode pentru vizualizarea mucoasei colonului si sustinerea diagnosticului si anume:
Rectosigmoidoscopia. in 95% din cazuri rectosigmoidoscopia prezinta modificari sugestive, fiind primul examen de recomandat in cazurile suspecte. Sedarea bolnavului este obligatorie la rstele mici (clorpromazina, diazepam).

Colita ulceroasa se caracterizeaza prin afectarea difuza a mucoasei cu friabilitate mare (se detaseaza la traumatisme minime). Exista adesea pseudopolipi si ulceratii superficiale, iar daca aspectul macroscopic este echivoc este recomandata si biopsia rectala.
Examenul radiologie se recomanda pentru a se obtine informatii despre portiunea de colon care nu este accesibila rectosigmoidoscopiei (recent se practica colonoscopie si la copil), pentru a se distinge colita ulceroasa de boala Crohn si pentru detectarea cancerului la bolnavii cu evolutie indelungata a colitei ulceroase. Cele mai precoce modificari radiologice sunt la rect, dar severitatea bolii nu este direct proportionala cu aspectele radiologice. Dupa ecuarea bariului se poate evidentia un aspect reticular al mucoasei colonului, care este considerat foarte sugestiv, desi nespecific. Disparatia sau dimensiunile neregulate ale haustrelor colonului transvers si drept sunt semne de severitate. Scaderea distensibilitatii si a calibrului colonului este considerata de asemenea semn de boala ansata.In afara acestor examene esentiale pentru diagnostic, se mai pot demonstra semne de inflamatie (VSH, proteina C reacti), semne de malabsorbtie (hipoproteinemie, hiposideremie) sau modificari biochimice care confirma suferinta hepatica cronica asociata. Lipsa unor teste de laborator specifice face dificil diagnosticul diferential cu artrita reumatoida. Testul la D-xiloza poate fi pozitiv.
Tratament Este ciudat, dar dieta restricti are o mica importanta in controlul simptomatologiei si evolutiei bolii. Se recomanda evitarea proteinelor laptelui de ca si eventual administrarea de lapte sarac in lactoza pentru cazurile cu intoleranta la lactoza.
Ani de zile azulfidina (Sulfasalazina- amestec de salicilat si sulfapiridina) a fost considerat tratamentul optim al colitei ulceroase. Mecanismul de actiune nu este bine dovedit. Se poate utiliza ca medicatie unica pentru formele medii sau moderate de boala. Doza initiala este de 50 mg/kg/zi. Daca nu se obtin ameliorari doza se poate creste dupa 10 zile pana la o doza maxima de 4 g/zi. Medicamentul se mai foloseste pentru mentinerea remisiunii, obtinute cu tratament corticosteroid. Acest tratament se prelungi circa 1 an.
Corticoterapia se poate administra local (rectal) sau oral, dar pare mai comoda administrarea orala. Se pare ca sub forma de clisma rezultatele nu sunt superioare. Doza recomandata este de 1,5-2 mg/kg. Efectul este evident dupa primele 72 de ore. Dupa 2 saptamani doza se scade treptat la 15 mg/zi. Se are in vedere asocierea de azulfidina, care se poate
administra indelungat, pentru consolidarea rezultatelor obtinute cu Prednison. in formele foarte severe se recomanda metilprednisolon i.v. Daca dupa 72 de ore rezultatele nu sunt vizibile, se avea in vedere tratamentul chirurgical. Exista studii in care in loc de Prednison se administreaza ACTH.
Tratamentul chirurgical nu este exceptional in formele pediatrice de imbolnavire. El devine indispensabil si in caz de hemoragie profuza, megacolon toxic, perforatii intestinale dovedita, malignitate dovedita. Exista criterii cumulative, de evolutie care conduc la recomandarea tratamentului chirurgical in cazuri mai putin nete. Acestea ar fi afectarea severa a cresterii (daca survine la copil in perioada prepubertara). in aceste cazuri reluarea cresterii este spectaculara postoperator.
Operatia de soc este excizia radicala, panrecto-colectomia combinata cu ileostomia permanenta. Mortalitatea operatorie nu este mica in cazurile foarte severe.
Transformarea maligna a colitei ulceroase debutata in copilarie este subiectul unor studii extensive. Malignitatea (adenocarcinom colic) este adesea multicentrica si radiologia si sigmoidoscopia nu reusesc sa identifice aceste leziuni in stadiile precoce. Sint incarcate de risc cazurile cu evolutie prelungita, cele cu afectarea intinsa a jejuno-ileonului alaturi de colon. Oricum, daca nu a fost tratat chirurgical precoce, bolnavul cu rectocolita hemoragica are risc de malignizare care depaseste de 20 de ori riscul populatiei generale. Riscul malignizarii creste cu durata bolii (mai mare pentru cazurile debutate in prima copilarie).
Tiparul de urmarire presupune multa minutiozitate. Astfel se recomanda colonoscopie anuala cu biopsii multiple din mai multe sedii si sigmoidoscopie cu biopsie rectala la fiecare 6 luni. Orice semn de displazie, considerata stare precanceroasa, constituie indicatie de colectomie. Aceste numeroase interventii streseaza copilul care are oricum, constitutional, un profil psihologic particular.
Colita ulceroasa, in special forma severa, este o afectiune cu prognostic rezert pentru o perioada indelungata de timp.