Micozele cutanate superficiale sunt preponderent determinate de dermatofiti si de leri.In general, aspectul clinic si examenele de laborator sunt facile si permit un diagnostic de certitudine. Investigatiile de laborator folosite pentru diagnostic sunt: examenul direct la microscop al materialului recoltat (scuame, fire de par, depozite cornoase subungheale) cu evidentierea sporilor si a filamentelor miceliene, si insamantarea pe medii de cultura ce permite precizarea speciei fungice. Utilizarea lampii Wood care evidentiaza fluorescenta produsa de anumiti fungi este o metoda de examinare rapida a colectivitatilor de copii.
Prezenta cutanata a agentilor fungici (mai ales in formele inflamatorii) determina un raspuns alergic evidentiat prin IDR pozitiva la extract micotic si prin leziuni cutanate la distanta (micide) ce nu contin agentul micotic din focarul primitiv.

Dermatofitiile (D)

D sunt determinate de specii patogene de dermatofiti (ce apartin genurilor: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton) a caror gazda pot fi omul, animalele si mai rar solul. Contagiozitatea in colectivitatile de copii este mai mare pentru dermatofitii antropofili (prin contaminare directa si indirecta) decat pentru cei zoofili ce necesita contactul cu animalul parazitat.

D prezinta urmatoarele forme clinice:

- D pielii paroase a capului (pilomicoiie, Unea capitis);
- D pielii glabre {Tinea corporis, Tinea manum. Tinea pedis. Tinea cruris);
- D unghiilor (onicomicoze).
Pilomicozele sunt reprezentate de microspoinle si tricofitiile uscate (cele mai frecvente) si de formele inflamatorii, supurate (Kerion celsi) -mai rare.
a) Microsporia pielii capului detine o incidenta maxima intre 8 si 10 ani si este de 4-5 ori mai frecventa la sexul masculin. Agen tul micotic principal este reprezentat de M. canis (zooiil) ce determina epidemii focale, dar si de M. audowni (antropofil) cu izbucniri epidemice.
Aspectul clinic caracteristic: la nivelul pielii paroase a capului prezenta de placi mari, putin numeroase, rotunde, bine delimitate, acoperite de scuame discrete cenusii, strabatute de fire de par rupte la acelasi nivel de 2-5 mm de la emergenta (aspect de "miriste cosita"). Examenul cu lampa Wood evidentiaza o fluorescenta verde, stralucitoare, si este extrem de util pentru depistarea formelor clinic inaparente.
Netratata, boala evolueaza spre vindecare spontana la pubertate, fara alopecie.
b) Tricofitia pielii capului este determinata mai ales de fungi antropofili, ceea ce explica contagiozitatea crescuta. Se manifesta prin numeroase placi mici, scuamoase, uneori confluente. Placile sunt strabatute de peri normali intercalati cu peri scurti (1-2 mm), cenusii, neregulati sau rupti de la emergenta. in scuame sunt prezenti peri decolorati, rasuciti.
Evolutia formelor netratate este cronica, cu vindecare in general la pubertate, dar si cu posibilitatea persistentei in timp a manifestarilor.
c) Pilomicozele supurate, determinate in special de dermatofiti zoofili, prezinta o raspandire in special in mediul rural. Clinic, se prezinta sub forma unui placard inflamator (rareori mai multe), perfect rotund, reliefat, cu suprafata eritematoasa, alopecica, strabatuta de orificii si pustule foliculare. Adenopatiile satelite dureroase si micidele se asociaza frecvent. Evolutia leziunilor netratate este spre vindecare cu alopecie cicatriciala.
Tratament. Pilomicozele necesita un tratament general cu afiti-micotice (griseofulvina, ketoconazol) pe o durata de timp suficienta pentru vindecare. Local, se recurge la smulgerea perilor parazitati, aplicatii de comprese umede (in formele inflamatorii) sau badi-jonari frecvente cu alcool iodat 1%, solutii antiseptice, urmate de creme sau lotiuni antimicotice (imidozali, natamicina, triazoli).

Dermatofitiile pielii glabre
a) Tinea corporis (herpes circinat) este determinata de dermatofiti atat antropofili, cat si geozoofili. Se manifesta prin unul sau mai multe placarde rotunde, eritematoscuamoase, net delimitate printr-o margine inflamatorie activa (uneori culoasa), ce se extinde centrifug. Confluenta mai multor leziuni invecinate conduce la placarde policiclice.
b) Tinea cruris este frecventa la tinerii ce se contamineaza cu dermatofiti antropofili fie direct prin contact sexual, fie prin intermediul lejeriei sau, mai frecvent, prin autoinoculare de la o rnicoza a picioarelor.
Leziunile debuteaza pe fata interna a coapselor prin placi eritematoscuamoase ce se intalnesc la nivelul organelor genitale, al pliului interfesier intr-un placard policiclic marcat de o bordura reliefata inflamatorie exsudativa ("eczema marginata"). Diagnosticul diferential include: eritrasma, psoriazisul inversat, pemusul cronic benign Hailey-Hailey.
c) Tinea pedis ("picior de atlet") debuteaza la pubertate si este determinata in 60% din cazuri de Tr. rubrum. Factorii favorizanti: hiperhldroza tara accentuata de ciorapi sintetici, incataminte de cauciuc, contact prelungit cu agentii infectanti (bazine de inot, podele, covoare).
Leziunile sunt localizate unilateral, la nivelul boltii tare si/sau in spatiile interdigitale (III, IV) si se prezinta sub forma culoasa (zemuinda, cu macerare si fisurare a stratului cornos, ce se desprinde sub forma de guleras) sau sub forma hiperkeratozica, descuamativa.
Dermatofitiile pielii glabre beneficiaza de tratament local intensiv cu antimicotice (clotrimazol, nizoral, exoderil, travogen) si uneori in formele extinse inghinale, tare, se recurge la tratament general cu antimicotice.

Onicomicozele dermatofitice se produc prin inocularea sau auto-inocularea dermatofitilor dintr-un focar preexistent. Debuteaza la marginea libera a unghiei printr-o pata alba ce se extinde progresiv. Marginea libera a unghiei este ingrosata si devine proeminenta printr-un depozit subungheal cenusiu, detasabil, ce conduce prin efiminarea sa la formarea de cavitati, cu dezlipirea si ruperea unghiei. Lama ungheala isi modifica culoarea, isi pierde luciul, rezistenta si poate fi distrusa cvasicomplet. Reactia inflamatorie periungheala, este absenta, spre deosebire de onicomicoza candidozica secundara unui perionixis inflamator al repliului ungheal cu debut la emergenta si partile laterale ale unghiei.

Tratamentul general si local este intensiv si de durata.

Dermatoze determinate de leri

Pitiriazisul verzicolor, afectiune frecventa, la tineri, este determinat de Pityrosporum orbiculare, lera saprofita, lipofila a pielii. Incidenta crescuta nu este datorata contagiozitatli, redusa de altfel, ci este legata de interventia factorilor favorizanti reprezentati de hipersecretia sudo-rala, umiditatea crescuta, caldura excesiva, corticoterapia prelungita, hipercorticism endogen, boli cronice debilitante.
Eruptia cu dispozitie la nivelul trunchiului si al radacinii membrelor (la copilul mic distribuita si la nivelul fetei, al pielii capului) este constituita din mici macule perifoliculare, variat colorate (de la galben la brun sau albe - forma acromianta) ce conflueaza in placi si placarde cu contururi policiclice. Suprafata leziunilor este acoperita de scuame furfura-cee evidentiabile la grataj (semnul talajului). Eruptia este asimptomatica si are o evolutie cronica, mai ales pe timpul sezonului cald.
Examinarea cu lampa Wood este edificatoare, intrucat permite detectarea parazitului si in zonele indemne clinic, prin fluorescenta caracteristica galben-verzuie.
Eficacitatea tratamentului in pitiriazisul verzicolor se bazeaza pe:
- aplicarea pe o suprafata larga a antifungicelor (gat, trunchi, membre);
- repetarea periodica a tratamentului (mai ales in sezonul cald);
- fierberea lenjeriei de corp si de pat.
Verificarea eficacitatii tratamentului sau a recidivelor se realizeaza prin expunerea la lampa Wood.
Tratamentul predominant local apeleaza la aplicatii bicotidiene de derivati de imidazol, sulfura de seleniu sub forma de lotiuni, geluri, creme sau sampoane, pe o durata de 10-l4 zile. Repigmen-tarea in forma acromianta necesita expunerea la UV (ultraviolete).
Candidozele cutaneomucoase sunt determinate de leri din genul Candida, predominand specia C. albicans, endosaprofita a tubului digestiv. Transformarea C. albicans din saprofit in agent patogen este datorata perturbarii florei microbiene prin administrarea anumitor medicamente (antibiotice, corticoizi, imunodepre-soare), cat si prezentei conditiilor favorizante de dezvoltare (nou-nascut, sindrom de malabsorbtie, malnutritie, sindroame de imu-nodeficienta, leucemii, diabet zaharat).
Examenele de laborator uzuale includ examenul direct, pe lama sau frotiuri colorate Gram, izolarea si identificarea pe mediile de cultura a coloniilor de C. albicans, ce se dezvolta in 1 - 3 zile si al ejaror numar este un indicator de patogenitate.

1. Candidozele mucoasei bucale:
a) Stomatita candidozica (muguet), frecventa la nou-nascut, este determinata de C. albicans provenita dintr-o sursa de infectie (mai ales mucoasa vaginala a mamei) si favorizata de: lipsa secretiei salivare (pana la 2 luni), tulburari digestive, alimentatie artificiala. Manifestarile debuteaza dupa prima saptamana de viata printr-un eritem difuz al mucoasei bucale, ce devine lucioasa, uscata si dureroasa. Dupa cateva zile apar mici depozite albicioase, cremoase, bine conturate, dispuse ubicuitar, care dupa detasare descopera o mucoasa rosie, erodata. Tendinta la confluare, in special la nivelul limbii, conduce la formarea unei pseudomembrane albicioase (intinsa omogen). Formele extinse, rezistente la tratament, pot constitui un marker la infectiei HIV.
b) Cheilita angulara (perles zabaluta), izolata sau in contextul unei candidoze bucale, se manifesta printr-un eritem limitat, acoperit de false membrane, urmat de erodarea si fisurarea plicii comisurale bucale. Leziunea unilaterala sau simetrica, este insotita de disconfort. Perlesul candidozic se diferentiaza (prin aspect si izolarea C. albicans) de perlesul streptococic si de cel din sifilisul secundar.
c) Cheilita candidozica se manifesta prin eritem, edem, des-cuamatie si uneori prin eroziuni insotite de senzatie de arsura, mai ales la nivelul buzei inferioare, ca urmare a umezirii prelungite a acesteia.
2. Candidozele mucoasei genitale, perineale:
a) Vulvovaginita candidozica, cu o incidenta mai scazuta la fetite, apare primitiv sau secundar altor manifestari candidozice, in conditii de: igiena deficitara, tulburari de ciclu menstrual, scadere a pH-ului vaginal, diabet zaharat, tratament cu antibiotice. Mucoasa lvovagi-nala este intens eritematoasa, presarata de culopustule care, o data rupte, formeaza mici eroziuni acoperite de depozite albe, cremoase. Leziunile se extind la nivelul pliurilor inghinale, al perineului, prin placarde eritematoase net delimitate printr-un coleret albicios si prin mici pustule satelite.
Intensitatea pruritului si a durerii antreneaza un disconfort important. in 20% din cazuri este prezenta disuria, polakiuria, ca urmare a complicarii cu o uretrita.
b) Candidoza perianala este izolata sau asociata interesarii genitale.
3. Candidozele cutanate:
Izolarea C. albicans de la nivelul tegumentului are semnificatie patologica (nu participa la formarea florei cutanate).
a) Intertrigo inghinocrural este frecvent la sugarii hiperponde-rali, in conditii de umiditate crescuta, frictiune a suprafetelor de contact ale pliului sau de tratament neadecvat (antiseptice iritante, corticoizi topici, excipiente grase). Clinic se prezinta sub forma de placarde intens eritematoase acoperite de depozite albicioase, cu contur geografic si margini nete (realizate de un guleras epidermic decolat), insotite de leziuni satelite. Intensitatea si durata de actiune a factorilor favorizanti conduce la aspectul culos, zemuind, al leziunilor, cu extinderea si la alte pliuri si cu aparitia complicatiilor (miliarie, suprainfectie, eczematizare, eritrodermizare).
b) Candldoza de scutec situata la nivelul pubisului, feselor si la nivel genital, evolueaza izolat sau grefata, pe o dermatita iritativa de scutec in conditiile favorizante comune.
c) Candldoze cutanate generalizate (eritrcdermiile candldozlce):
- La nou-nascut, candidoza congenitala, consecutiva infectarii intrauterine, debuteaza la nastere prin mici cule si pustule situate pe o baza eritematoasa la nivelul fetei si toracelui superior, cu generalizare in cateva zile. Afectarea puLmonara este prezenta in peste 10% din cazuri.
- La sugar, in special la cel distrofic, tratat cu antibiotice in cure prelungite, este descrisa o forma uscata, eiitematoscuamoasa si o forma inflamatorie, eritematoculopustuloasa a candidozei cutanate generalizate. Afectiunea debuteaza intre 1 si 5 luni printr-un intertrigo inghinocrural, in contextul unei stari generale, satisfacatoare. Cele 2 forme clinice se pot intrica si sunt asociate constant cu afectarea fane-relor (alopecie, onixis). Prognosticul este in general favorabil.
4. Candidoza cutaneomucoasa cronica (CCMC) este o infectie cronica cu C. albicans a pielii, mucoaselor si unghiilor (paronichie), refractara la tratamentul topic conventional, in contextul unui deficit imunitar.
Sindromul de CCMC este in prezent separat de infectiile cronice cu Candida, asociate altor infectii in cadrul bolilor de imunodeficienta. Acest sindrom debuteaza la copilul mic, cu o expresivitate variabila a manifestarilor grupate in mai multe forme: autosomal dominanta, autosomal recesiva, "granulomatoasa", asociata cu poliendrocrinopatii.
Tratamentul candidozelor cutaneomucoase. Obiectil pricipal al tratamentului il reprezinta identificarea si corectarea conditiilor favorizante ale dezvoltarii patogene a C. albicans.
Cu exceptia formelor extinse, sistemice, cronice, tratamentul local este suficient.In candidoza orala se recurge la badijonari frecvente cu suspensie de nistatin (100.000 Ui/g de glicerina boraxata, in preparate extemporanee), pimafucin, miconazol, pe o perioada de 10-l4 zile si alcalinizarea mediului bucal (cu solutie bicarbonat Na 4%) dupa mese/supturi.
Masurile de ingrijire in intertrigo vizeaza o igiena riguroasa, indepartarea conditiilor ocluzive (haine groase, din fibre sintetice), reinfectiile de la nivel intestinal (administrarea PO de stamicin, 1-2 lete/zi), cat si depistarea copatogenilor bacterieni. Anticandidozicele (stamtpta, natamicina, imidazoli) se aplica sub forma de paste sau solutii in formele inflamatorii, exsudative, si ulterior sub forma de creme, pe o durata minima de 14 zile.
Tratamentul in lvovaginite implica o igiena atenta a zonei, aplicatii de solutii alcalinizante (bicarbonat Na 4-5%) si slab antiseptice (nitrat de argint 0,5%), urmate de solutii, creme sau ole cu stamicin, pimafucin, imidazoli (miconazol, econazol, clotrimazol) sau de triazoli in doza orala unica (fluconazol, itraconazol). Interesarea zonei cutanate perige-nitale necesita aplicatii de creme cu anticandidozice.