Endocarditele de origine bacteriana au denit extrem de rare, incidenta lor actuala fiind simtitor scazuta. Se poate afirma ca prezcnia astazi a unor astfel de imbolnaviri intr-un serviciu clinic de pediatrie ar reprezenta cazuri de exceptie.
Afectarea totusi a endocarclului de catre unii germeni cu mare patogenitate, in conditiile unor stari septico-pioemice acute si gra si pe o inima sanatoasa, ca si in conditiile unor infectii cu germeni mai putin virulenti, evoluind subacut, pe fondul unor cardiopatii congenitale sau dobiridite, ramine inca o posibilitate de temut.
Aportul de netagaduit al antibioticelor in reducerea importanta a frecntei acestor afectiuni nu a putut modifica cu toate acestea caracterul lor particular de manifestare, bine definit, sub formele cunoscute de endocardite bacteriene maligne acute si subacute, contributia antibioticelor fiind lotusi insemnata in ameliorarea evolutiei unora si reducerea mortalitatii prin aceste cauze.
Se disting astfel doua grupe de endocardite bacteriene si anume endocarditele acute maligne si endocarditele subacute, entitati ce se diferentiaza atit prin conditiile loretiopatoge-nicecitsi prin manifestarile clinice si evoluti, desi din punct de dere anatomo-patolo-gic pot prezenta unele aspecte comune privind unele leziuni petrecute asupra enodcardului.

EMDOCARDITA BACTERIANA ACUT SAU MALIGNA

Endocardila maligna este o forma acuta, sera de endocardita bacteriana, manifes-Uiidll-se si evoluind ca o boala septiceinica.

care se particularizeaza prin determinarea de leziuni ulcero-getante, multilante asupra valvulelor endocardice, aparute pe o inima anterior sanatoasa, si de embolii infectioase diseminate, a carei evolutie, in afara unui tratament antibiotic, ar duce sigur, dupa un interval de citeva saptamini, la moarte.
Unele date ctiopatogenice. Boala poate fi Intilnita la toate virstele, desi este exceptionala astazi, descriindu-se cazuri dobindite chiar din cursul perioadei fetale.
De cele mai multe ori localizarea endo-cardica a proceselor infectioase are loc in cursul sau imediat dupa unele septicemii, fara ca inima sa fi suferit anterior, dupa cum endocardita poate sa complice o cardiopatie reumatismala, sau sa apara in evolutia unor boli cardiovasculare congenitale.
Germenul comun este stafilococul auriu, fara sa fie omisi si alti germeni, care in anumite situatii pot aa o patogenitate crescuta, cum sint: pneumococul, sreptococul hemolitic sau viridans si mai rar entero-cocul, colibacilii, bacilii Pfeiffer sau Fried-lander, gonococul, bacilii tifici, brucella, sau unii fungi.
Procesele ulcero-getante si necrotice, cu caracter progresiv rapid, pot afecta inre-gul endocard valvular. Ele intereseaza in primul rind insa vaivulele mitrale, apoi cele aortice si in mod exceptional tricuspidele, distructiile valvulare respecti angajind pe de o parte insuficienta hemodinamica a aparatului valvular respectiv, iar pe de alta parte fiind responsabile de diseminare a proceselor infectioase prin emboliile septice, precum si de obstruarca fluxului sanguin la nilul focarelor secundare astfel determinate. Endocardita apare in acelasi timp ca o boala infectioasa, septicemica foarte grava, dar si ca o cardiopatie foarte sera, cu evolutie rapida si leziuni valvulare irersibile.
Manifestarile clinice. Sint dominate de trei grupe de simptome, caracteristice sindromului infectios, manifestarilor embolice si semnelor din partea aparatului cardiac.
De cele mai multe ori pe primul se situeaza sindromul infectios.
Sindromul infectios se instaleaza fie progresiv, mascat adeseori de semnele proprii focarului infectios determinant, fje acut,
brutal chiar, prin hipertermie, stare septicemica, frison si agravarea brusca a starii generale. Din acest punct de dere pot fi recunoscute modalitatile clasic descrise prin care se evoca aspectul tific sau pioemic al acestui debut si al evolutiei bolii.In cadrul manifestarilor generale mai pol fi intilnite : paloarea sau tenta pamintie a tegumentelor, durerile abdominale, anorexia, scaunele diareice, meteorismul abdominal, cefaleea, transpiratiile profuze, spleno-megalia si limba saburala, prajita.
Manifestarile emboliilor consecuti si ale diseminarilor lor septice nu sint de neglijat. Ele constau din focarele infectioase noi aparute la diferite nile sub aspectul cel mai ades intilnit de infarcte supurate pulmonare, renale, mezenterice, hepatice sau cerebrale. ^
Adeseori pot fi intilnite la nilul tegumentelor si mucoaselor eruptiile purpurice, consecinta emboliilor microscopice.
Semnele din partea aparatului cardiac sint relatoare, permitind suspicionarea si afirmarea diagnosticului.
De cele mai multe ori sint descoperite cu ocazia examenului fizic, deoarece manifestarile functionale sint sterse sau chiar pot lipsi. Astfel, aria cardiaca poate fi sau nu marita, dar aproape constant se percepe un suflu holo-sistolic la nilul focarului mitral si un suflu diastolic in focarul aortic, mult mai rara fiind posibilitatea aparitiei unui suflu la nilul tricuspidei.
Important este de retinut caracterul variabil ca intensitate si tonalitate al acestor sufluri si aparitia in imediata etapa urmatoare a insuficientei cardiace acute.
Instigatiile de laborator nu in toate cazurile pot aduce contributii insemnate, mai ales daca hcmoculturile sint recoltate cu intirziere. intotdeauna insa viteza de sedimentare si fibrinemia sint mult crescute, iar hemograma arata o anemie cu hipeileuco-citoza si polinucleoza, examenele de urina punind in evidenta mai intotdeauna hematii ria.
Evolutia si prognosticul endocarditei maligne sint in general gra, chiar daca se poate beneficia de aportul unor antibiotice, gravitatea bolii decurgind 'din caracterul ser toxjco-septic, diseminant al proceselor infectioase si greu de stapinit, al emboliilor determinate si in final al leziunilor multi-lante asupra aparatului endocardic valvular mitral sau aortic, cu insuficienta cardiaca respectiva.
Tratamentul endocarditei maligne trebuie aplicat cu multa promptitudine, adresin-du-se medicatiei antiinfectioasc, in primul rind indreptat asupra streptococului viri-dans sau hemolitic si stafilococului auriu, fara sa fie neglijati si ceilalti germeni posibili in alegerea antibioterapiei de acoperire, pina la obtinerea datelor bacteriologice. Antibioticele alese vor fi din rindul celor cu actiune bactericida, in doze maxime si de preferat pe cale i.v., penicilina putind fi administrata in doze de pina la citeva zeci de milioane in 24 ore, in asociere cu Pro-benecid (Benemid, Tardin), in derea intir-zierii eliminarii urinare a penicilinei.
Tratamentul antibiotic este de durata, folosindu-sc in asociere si alte antibiotice, in raport cu sfera lor de actiune si antibio-grama. O buna orientare va fi data de evolutia bolii si normalizarea vitezei de sedimentare.
Reechilibrarea hidro-electrolitica, transfuziile de singe, tratamentul tonicardiac si regimul dietetic vor fi coordonate in raport cu manifestarile surnite si nevoile nutriti, asigurindu-se un aport minim necesar proteo-caloric si in lichide.
Tratamentul chirurgical al emboliilor vaselor mari, cu deosebire ale extremitatilor inferioare, se impune ca o masura de urgenta.
Tratamentul chirurgical ulterior, protetic, ridica unele aspecte de mare risc.

ENBOCARDITEI.E BACTERIENE SUBACUTE
Cunoscuta si sub numele de boala lui Osler, endocardita subacuta este denumita astazi de unii autori ca endocardita la copin cu boala de inima preexistenta, pentru a-i defini mai corespunzator cadrul etiopatogenic. Apare astfel ca o necesitate in delimitarea acestei endocardite, pe linga factorul infectios inva-dant al cndocardului, obligativitatea existentei unor leziuni cardiace anterioare.
Unele date etiopatooenice. Desi endocardita subacuta este foarle rar intilnita, ea
ocupa un loc insemnat in rindul bolilor de inima, detinind la adult o frecnta de 12% din totalul acestor afectiuni cu o incidenta de 5% in rindul endocarditelor reumatismale, iar de 7-8% in al cardiopatiilor congenitale. Sidney Blumenthal raporteaza incidenta ei aproximativa intr-un centru clinic de pediatrie de specialitate, de 0,25Alm de internari, complicind in 2/3 din cazuri boli cardio-vasculare congenitale si numai in 1/3 din cazuri bolile cardiace reumatismale.
Desi boala afecteaza cu maximum de frecnta virstele intre 15 si 30 ani si cu deosebire sexul masculin, endocardita poate, fi intilnita la toate virstele, inclusiv in perioada de sugar.
Relatiile dintre bolile cardiace preexistente si grefarea infectiei pe endocard cunosc unele aspecte particulare. Astfel, valvulopatiile reumatismale cele mai interesate in ordine sint: insuficienta mitrala si insuficienta aortica, mult mai rar stenoza aortica si in mod exceptional stenoza mitrala.
Din rindul cardiopatiilor congenitale, cele mai predispuse sint cele care se insotesc de diferente marcate ale presiunilor fluxului sanguin, de-a lungul defectelor anatomice prezente, asa cum sint: comunicarea inter-ntriculara, persistenta canalului arterial, aorta bivalva, coarctatia de aorta, stenoza istmului aortic, stenoza pulmonara si chiar tetrada Fallot.
Alaturi de necesitatea preexistentei unor cardiopatii, un rol favorizant deosebit il mai pot detine, in conditiile oferite de terapeutica actuala, medicatia imunosupresiva precum si corticoterapia.
Rolul hotaritor, determinant, este reprezentat de unii germeni si in primul rind de streptococul viridans, recunoscut in 80 pina la 90% din cazuri. Alte microorganisme posibile sint stafilococul auriu si alb, mai ales dupa unele interntii chirurgicale, flora gram negativa, unii fungi. Mult mai rar la copil, fata de adult, este intilnit streptococul fecalis; de asemenea si asocierile de germeni sint foarte rare.
Endocardita subacuta trebuie privita ca o complicatie septica pornita dintr-un focar faringo-amigdalian, dentar, cutanat, digestiv sau de cai urinare. Insamintarea suprafetei endocardului fiind favorizata de anomaliile dobindite sau congenitale ale inimii modificarile anatomopatologice produse asupra endocardului se caracterizeaza prin aparitia in timp a leziunilor ulcero-vcgetnnte, de arterita obliteranta sau ectazianta a endoteliului vascular si de leziuni rcticulo-endoteliale in diferite organe.
Manifestarile clinice. Tabloul clinic imbraca aspecte variate, fiind astazi mult modificat sub actiunea antibioticelor fata de aspectele cunoscute alta data.
Debutul poate fi obscur, nesemnificativ, pseudo-gripal, marcat de aparitia unei stari febrile moderate si a anorexiei, insotite de paloare, o stare de rau, oboseala, unele altralgii si mialgii, cefalee si pierderea in greutate. in cursul evolutiei nu intotdeauna starea febrila poate fi surprinsa in orele obisnuite de control al temperaturii, fiind din acest punct de dere necesara termo-metrizarea de mai multe ori pe zi a copilului, in timp, loul clinic poate fi completat cu unele manifestari hemoragice cutanate si de mucoase si de o splenomegalie moderata, hematuria microscopica fiind de un real folos in suspicionarea acestei afectiuni. Dealtfel, aceasta suspiciune trebuie intrezarita ori de cite ori manifestarile amintite apar la un copil cu o cardiopatie, cu atit mai mult cu cit in cursul endocarditei bacteriene subacute nu apare evidenta nici o modificare cardiaca stetacustica. Exceptional, odata cu ruperea unor valvule, pot sa apara si unele sufluri in plus.
Cu aceeasi valoare diagnostica trebuie considerate .si modificarile fundului de ochi care pot pune in evidenta unele elemente hemoragice cit si petele albicioase ale lui Roth, daca sint cautate in mod sistematic.
Mai pot fi intilnile, in cursul evolutiei endocarditei, obliterarile arteriale ca si unele infarcte viscerale la nilul ficatului, rinichiului sau splinei, precum si rareori, in afara hemoragiilor cutanate, nodulii cutanati ai lui Osler, de la nilul degetelor mai ales.
Hipocratismul digital, citat altadata, astazi poate fi cu totul exceptional intilnit.
Instigatiile de laborator nu intotdeauna pot fi ajutatoare, de cele mai multe ori hemo-culturile fiind negati. Hemograma arata obisnuit prezenta unei anemii, precum si a hiperleucocjtozei cu polinucleoza, iar viteza
de sedimentare si gamag'obulincle o crestere marcata. De obicei diagnosticul se bazeaza pe manifestarile clinice incadrate in complexul datelor rezultate din antecedentele unei cardiopatii preexistente.
Evolutie si prognostic. Odata cu aparitia antibioticelor, atit evolutia cit si prognosticul s-au schimbat mult, o anumita rezerva pastrindu-se pentru endocarditele prin germenii rezistenti la antibioticele uzuale cum este stafilococul, sau in conditiile unui tratament antiinfectios incomplet.
Tratamentul bolii este in principal antiinfectios si obliga aceeasi atitudine ca in formele acute, alegerea antibioticelor fiind conditionata de sensibilitatea germenilor cauzatori. in general se foloseste, cel putin la inceput, o antibioterapie de acoperire indreptata mai ales asupra streptococului viridans, fara sa se neglijeze nici posibilitatea prezentei altor germeni.
Antibioticul de prima alegere va fi astfel penicilina G administrata in aceleasi conditii ca si in endocardita maligna, de asemenea asociata cu streptomicina in doza de piua la 1 g pe zi la copin scolari, administrata i.m. in 2 prize.
Cefalosporinele, meticilina, iincomicina, gentamicina ca si alte antibiotice cu spectru de actiune si fata de flora gram negativa, sau stafilococ vor fi folosite conditionat de germenii determinanti si sensibilitatea lor.
Ca principiu general trebuie retinut ca tratamentul antiinfectios este de durata, de cel putin citeva saptamini, iar asocierile de antibiotice sint bine nite alunei cind se respecta principiile impuse de aceste asocieri, eficacitatea lor urmarindu-se prin evolutia favorabila a bolii.
Corticoterapia ca si medicatia anticoagulan-ta nu-si justifica locul in ul terapeutic al bolii, tonicardiacele majore fiind necesare numai in conditiile aparitiei insuficientei cardiace, cu totul exceptionala in cursul acestei endocardite.
Alaturi de tratamentul antiinfectios, masurile generale de ingrijire solicita si respectarea unui regim igieno-dictetic corespunzator, Endocardita subacuta necesita si masuri prenti, posibil de aplicat, daca se tine seama de riscul pe eare-l prezinta copin cu cardiopatii fie dobinditc, fie congenitale. Ele se refera in principal la tratamentul complet si corect al tuturor starilor lor infectioase si de aplicare, ori de cite ori este nevoie, a unei profilaxii corecte cu antibiotice, inaintea si in timpul interntiilor chirurgicale de orice natura.