Putini dintre medici pot face teste diagnostice pentru evaluarea unei probleme cardiace, precum ECG, ecocardiografie, teste de efort, catete-rism cardiac. Rolul medicului pediatru in acest domeniu este sa foloseasca anamneza, examenul fizic si radiografia de torace pentru a decide daca si cand trimite bolnavul la un specialist cardiolog, sa-l observe atent o perioada de timp inainte de a-l trimite sau sa-i asigure pe parinti ca o problema cardiaca este improbabila sau inexistenta. Cand se confrunta cu un copil care poate avea o problema cardiaca, pediatrul gene-ralist isi poate argumenta deciziile incercand sa raspunda urmatoarelor chestiuni:

1. Copilul are cardiomegalie la radiografia de torace ?
Pentru a aprecia dimensiunile cordului pe radiografia toracica, se procedeaza astfel:
- se trage o linie orizontala prin mijlocul sternului;
- pe aceasta linie, se trag doua linii perpendiculare: una pe marginea dreapta si cealalta pe marginea stanga a cordului, la nivelul proeminentei maxime a acestora; distanta (pe orizontala) dintre aceste perpendiculare reprezinta latimea cardiaca maxima;
- latimea toracica maxima este distanta orizontala dintre marginea costala dreapta si cea stanga, la varful diafragmului drept; ' -"
- indicele (raportul) cardiotoracic se calculeaza prin impartirea primei distante (latimea cardiaca maxima) la cea de a doua (latimea toracica maxima).
Un raport cardiotoracio 50 (0,50) sugereaza cardiomegalie; acest indice este ceva mai mare la sugari, la care este si mai greu de masurat din cauza timusului - in mod fiziologic hipertrofiat. in functie de varsta, se poate afirma diagnosticul de cardiomegalie atunci cand indexul cardiotoracic este:

- peste 60 (60% sau 0,60) in primele 2 luni;

- peste 53 (53% sau 0,53) intre 2 luni si 2 ani;

- peste 50 (50% sau 0,50) dupa 2 ani.

Important: filmul trebuie facut in pozitie ridicata (in picioare), in inspiratie si bine centrat. Indexul cardiotoracic poate fi crescut, dar volumul cardiac normal (pseudocardiomegalie):
- din cauze tehnice: clisee in expiratie, malcentrate (in pozitie oblica anterioara dreapta);
- din cauza anomaliilor toracice (pectum excavatum, torace in butoniera, sindrom de spate plat) si intratoracice (hipertrofie timica globala la sugar, malrotatie cardiaca spontana sau secundara etc).

2. Copilul are boala cardiaca cianogena ?
Pentru ca cianoza sa poata fi identificata vizual, trebuie sa existe cel putin 5 g/dL de hemoglobina nesaturata/redusa (HHb) in sangele capilar arterial si mediu. Calea cea mai usoara pentru a detecta un sunt dreapta-stanga este masurarea saturatiei de oxigen prin pulsoximetrie (copilul respirand aerul de camera); valori net scazute, in absenta bolilor pulmonare sau a depresiei SNC, sugereaza suntul; esecul corectarii unei saturatii scazute prin administrare de 02 100% sustine diagnosticul de sunt dreapta-stanga.

3. Un suflu sistolic sau HTA la un copil sunt datorate coarctatiei de aorta ?
Masurarea de rutina a TA la bratul drept de catre o persoana instruita este esentiala pentru screening-ul HTA. Coarctatia de aorta poate fi depistata prin palparea de rutina a pulsului la arterele femurale. La copilul cu un suflu sau HTA ar trebui sa se masoare TA la toate cele patru extremitati; coartactia de aorta este sugerata atunci cand TA la bratul drept sau la ambele brate este > 20 mm Hg decat TA la membrele inferioare (alaturi de diferenta de puls: puls mic/tardiv sau absent la femurale).

4. Cum identificam insuficienta cardiaca ?
La pacientii cu boala cardiaca cunoscuta sau suspectata, insuficienta cardiaca este identificata prin combinatia urmatoarelor semne (in ordine, de la cele mai precoce la cele mai tardive): dificultati alimentare la sugar (nu poate suge si respira simultan), cu sau fara esecul cresterii, tahicardie, tahipnee/detresa respiratorie (insuficienta respiratorie + semne de lupta: tiraj, geamat, batai ale aripilor nasului), cardiomegalie, hepatomegalie. Alte semne precum raluri de/prin edem pulmonar, scaderea perfuziei periferice, edeme periferice apar mai tarziu la copil, astfel ca absenta lor nu trebuie sa intarzie diagnosticul.

5. Cum identificam scaderea perfuziei periferice ?

Perfuzia saraca se identifica cel mai bine prin: extremitati reci, timpul de reumplere capilara >2-3 secunde, puls periferic cu amplitudine scazuta; scaderea severa: puls diminuat la marile artere, hipotensiune arteriala, tegumente cenusii. Cauze ale scaderii perfuziei periferice: hipovolemia, hipotermia, debitul cardiac scazut (soc cardiogen).

6. Copilul are pericardita ?
Pericardita trebuie suspectata daca exista o combinatie din urmatoarele: junghi toracic anterior, frecatura pericardica, zgomote cardiace asurzite, umbra cardiaca in forma de carafa, presiunea pulsului paradoxal crescuta, distensia venelor gatului, scaderea perfuziei periferice (cand tamponada este severa).

7. Ce este pulsul paradoxal ?

Presiunea pulsului paradoxal este diferenta de TA sistolica din inspiratie si expiratie. Cel mai usor se masoara prin scaderea progresiva a presiunii din manseta, in timp ce ascultam sa apara primul zgomot cardiac (batai in timpul expiratiei) si din nou cand se aud toate bataile cardiace (inspiratie si expiratie). O diferenta > 10 mm Hg intre cele doua valori sugereaza tamponada cardiaca sau astm sever. Pulsul paradoxal poate fi adesea evidentiat ca un puls periferic ce se diminueaza marcat sau dispare in timpul inspirului.

8. Pacientul are puls amplu si depresibil/saltaret ?
Acesta se observa la vasele mari si se insoteste de alte semne: dans arterial (la gat), palparea cu usurinta a pulsului la arterele mici (arcada palmara, arterele pedioase), puls capilar/unghial etc. TA diferentiala este crescuta. Prezenta acestui puls semnifica o fuga/scapare de sange arterial sistemic: in diastola (insuficienta/regurgitare aortica) sau sis-tolodiastolica (canal arterial permeabil, alte sunturi aortopulmonare sau sunt arteriovenos sistemic).

9. Suflul este inocent ? (a se vedea si "Suflurile cardiace")
Un pediatru generalist cu experienta poate identifica majoritatea suflurilor inocente, fara sa trimita bolnavul la specialist. Un caz particular este suflul inocent de stenoza pulmonara periferica, prezent in primele 2-3 luni de viata, indeosebi la prematuri; el se produce prin cresterea turbulentei in arterele pulmonare foarte mici si angulate (in unghi ascutit), dar altfel normale; aceasta turbulenta iradiaza catre ambele axile, iar suflul se aude la fel de tare sau chiar mai tare in axila dreapta decat oriunde pe aria precordiala. in rest nou-nascutul este normal, iar disparitia suflului in jurul varstei de 3 luni sprijina acest diagnostic si arata ca trimiterea la cardiologie nu a fost necesara.

In concluzie, cand o problema cardiaca intra in diagnosticul diferential la un copil care are suflu cardiac sau HTA, desaturare in Oz si/sau detresa respiratorie (neexplicata de o boala/infiltrate pulmonare), durere toracica, dificultati la supt/falimentul cresterii etc, decizia care se ia trebuie sa se bazeze pe un proces acti raspunzand la intrebarile de mai sus.