Boala Kawasaki este o vasculita acuta multisis-temica de etiologie necunoscuta, caracteristica sugarilor si copiilor sub varsta de 5 ani, care dezvolta intr-un procent de 15-20% din cazuri leziuni ale arterelor coronare. Deoarece sechelele cardiace (aneismele coronariene, infarct miocardic) isi scad remarcabil frecventa daca in primele 10 zile de boala copilul primeste doze mari de imunoglobuline i.v., (imunoglobina pentru administrare intravenoasa) si aspirina, se cere ca diagnosticul sa fie pus precoce (primele 10 zile de boala).
Cunoscuta sub numele de sindrom muco-cutan ganglionar (muco-cutaneous lymph node syndrom)" boala a fost descrisa initial in Japonia (1967) de catre Tomisaki Kawasaki, in spitalul Crucii Rosii din Tokio. La inceput s-a crezut ca aceasta boala noua este caracteristica numai populatiei japoneze, dar in 1970 s-au semnalat primele cazuri in S.U.A, apoi si in Hawai, iar astazi se stie ca boala este raspandita in intreaga lume. In Romania primul caz a fost publicat in anul 1992.
Boala cunoaste o incidenta sezoniera definita, fiind semnalata mai ales iarna si primavara. Sexul masculin este mai frecvent afectat si 80% dintre bolnavi au varsta sub 5 ani.

Manifestarile clinice.Tabloul clinic nu este patognomonic si nu se cunoaste nici un examen de laborator specific. incadrarea bolnavului in acest diagnostic se face insa pe criterii clinice. S-a hotarat ca prezenta a 5 din urmatoarele 6 semne clinice principale permit sustinerea diagnosticului:
1. Febra de etiologie necunoscuta, care dureaza mai mult de cinci zile si nu se remite dupa administrarea de antibiotice. Debutul bolii este considerat a fi prima zi cu febra.
2. Conjunctivita bilaterala neexudativa;

3. Modificari ale gurii si mucoasei bucale:

- hiperemie mucoasa, difuza, buze fisurate,

- limba rosie, de culoarea capsunilor,

- roseata difuza a faringelui si obrajilor
4. Eritem polimorf al trunchiului (rash, exantem morbiliform sau scarlatiniform); niciodata cule sau cruste.
5. Modificari ale extremitatilor:

- roseata palmelor si telor (prima saptamana);

- edem indurativ al mainilor si picioarelor;
- descuamatia membranoasa a degetelor (in faza de convalescenta).
6. Adenopatie acuta nesupurativa cervicala unilaterala (1,5 cm sau peste), caracteristica in special copilului mai mare.
In el sunt prezentate si alte simptome semnificative intalnite in procente variate in loul clinic al bolii Kawasaki. Medicul pediatru trebuie sa ramana alert pentru acest diagnostic si sa manifeste un grad ridicat de suspiciune, in special la sugarii si copin mici cu sindrom febril prelungit.
Afectarea cardiaca, care survine in 15-25% din cazuri este cea mai importanta, deoarece determina maximum de morbiditate si furnizeaza singurele cazuri soldate cu deces (1% din cazuri, uneori cu aspect de moarte subita).
Manifestarile cardiace in boala Kawasaki se exprima sub forma de miocardita acuta focala (evolueaza in primele 30 zile de boala), pericardita acuta si angeita (vasculita) coronariana. Prin afectarea inflamatorie a nodului sinusal pot aparea si tulburari de ritm.In saptamanile de boala 3-5 se instaleaza aneisme ale arterelor coronare, care se pot tromboza, fiind urmate de ischemie miocardica si chiar infarct. Afectarea coronarelor este adesea asimptomatica, dar ea poate fi pusa in evidenta angiografic, echocardiografic, si prin semne indirecte pe ECG. Echo-2D pune in evidenta dilatatia aneismala a arterelor coronare, cand acestea depasesc 3 mm diametru (un diametru coronarian de 8 mm este etichetat drept aneism gigant). ECG se constata aparitia undei Q patologice in DI, A VL si precordiale 1-3, sau in DII-DIII si AVF, fara inversarea undei T. Studii anatomo-clinice efectuate de autori japonezi au demonstrat ca in aceste cazuri, 90% dintre pacienti prezentau obstructia arterelor coronare prin angeita si organizarea trombilor. Undele Q patologice identificate pe ECG semnifica necroza sau fibroza miocardica, care cuprinde de obicei 30% din grosimea peretilor miocardici, fara a fi obligatoriu transmurale.

Toti autorii subliniaza, insa, ca absenta undei Q patologice pe traseul ECG nu exclude necroza sau fibroza miocardica, consecinta a inflamatiei sau aneismului coronarian.
Factorii de risc cu valoare predictiva pentru afectarea coronariana in boala Kawasaki sunt urmatorii:
1. Febra cu valori ridicate in primele 10-l4 zile de boala si prelungirea ei peste acest interval (copin care nu vor avea afectare coronariana, evolueaza cu o durata a febrei mai scurta de 14 zile). S-a silit o corelatie directa intre durata febrei si dezvoltarea leziunilor coronariene.

2. Varsta medie de 2,4 A 2,2 ani. Majoritatea copiilor cu angeita coronariana sunt sugari si 76% dintre acestia au varsta sub 3 ani. Pentru bolnavii sub varsta de 1 an afectarea coronariana este posibila intr-un procent de 22,5%, pe cand pentru cei sub varsta de 5 ani aceasta este de numai 14%.
3. Examenele de laborator, cu valori foarte departate de normal si anume:
- VSH > 100 A 23 mm/ora (copii care nu vor avea afectare coronariana au valori mai mici ale VSH);
- Leucocitoza > 22,830 A 8750/mm3.

- Hemoglobina < 8,7 A 1,9 g%.

Punctaj >6: afectarea coronariana este sigura.
In el sunt enumerate criteriile Asai pentru silirea riscului de afectare coronariana la copin cu boala Kawasaki. Acest test de predictibilitate are o semnificatie de 100% si o specificitate de 60%. Recent s-a demonstrat ca dozarea beta-tromboglobulinei la inceputul bolii si apoi dupa trei saptamani de evolutie este un test sensibil pentru a diferentia copin cu sau fara aneism de artere coronare.
Foarte multe aneisme coronariene aparute in evolutia bolii Kawasaki sunt asimptomatice. Pe masura ce procesul inflamator se amendeaza, unele evolueaza spre vindecare. Vindecarea se face prin colmatarea dilatatiei aneismale prin proliferarea endoteliului vascular. Aneismele coronariene vindecate au modificari functionale si dilatatia coroanelor la efort, stress sau prin medicatie coronaro-dilatatoare nu se face la valorile asteptate, aceasta fiind o alta consecinta a bolii Kawasaki (demonstrata angio-coronarografic si prin teste farmacologice). Se mai demonstreaza, de asemenea, ca boala Kawasaki in antecedente constituie un important factor de risc pentru arterioscleroza.
Afectarea miocardica din boala Kawasaki face ca, in perioada de convalescenta (4-6 saptamani de la debut) functia ventriculului stang (fractia de ejectie) sa fie substantial mai mica la fostii bolnavi, in atie cu grupul martor.
Forme clinice atipice de boala, din care lipsesc 1-3 semne clinice majore se intalnesc la sugari si copilul mic. Boala ramane adesea nediagnosticata la varstele mici, copin neputand fi incadrati in criteriile clasice de diagnostic ale bolii Kawasaki, din care se regasesc adesea doar febra si descuamatia tardiva a degetelor. Aderarea stricta la criteriile clasice de diagnostic conduce la subdiagnosticarea sugarilor. Formele clinice incomplete pot evolua insa cu anomalii coronariene majore intr-un procent ce depaseste 20% din cazuri. Cel mai mic copil cu boala Kawasaki semnalat in literatura avea varsta de o luna.
Se considera azi ca spectrul bolii cunoscut anterior ca poliarterita nodoasa infantila coprespunde criteriilor de boala Kawasaki care evolueaza la sugar, in anul 1977 Landing si Larsen au declarat ca pouarterita sugarului si boala Kawasaki sunt imposibil de distins din punct de vedere histopatologic, si sunt de fapt, aceeasi entitate, o vasculita multisistemica.

Diagnostic diferential.

Excluderea altor entitati, cu lou semiologic asemanator sau superpozabil, care evolueaza la aceasi grupa de varsta se impune, deoarece boala Kawasaki este in primul rand un diagnostic clinic. Astfel, intra in discutie virozele eruptive (rujeola, rubeola, infectia cu virus Epstein-Barr), infectia cu streptococ A beta-hemolitic (scarlatina), sindromul Stevens-Johnson, reactiile adverse la medicamente si artrita reumatoida, forma sistemica. Mai rar a fost evocata intoxicatia cu mercur sau leptospiroza.
Se va exclude boala Kawasaki in orice asociatie de semne in care exista faringita exudativa, conjunctivita exudativa sau adenopatii generalizate.
Examene de laborator. Culturile pentru bacterii si virusuri sunt negative. Hemograma evidentiaza anemie usoara (moderata leucocitoza cu neutrofile (75 A 11%), iar reactantii de faza acuta sunt pozitivi (proteina C reactiva si antitripsina). Trombocitoza de 500.000-l.000.000/mm3, constatata in a 2-a-4-a saptamana de boala, este considerata caracteristica bolii. Leucocitele neutrofile prezinta vacuole si granulatii toxice (de fuxina) la peste 50% din numarul lor si aceasta constatare este considerata un argument pentru diagnosticul de boala Kawasaki, mai ales in mana unui medic de laborator experimentat. Aceste modificari degenerative leucocitare sunt sugestive pentru diagnostic in primele saptamani de boala si mai ales in cazurile de lou clinic incomplet.
A fost semnalata, de asemenea, prezenta unor anticorpi intalniti si in alte vasculite sistemice: (granulomatoza Wegener) si anume, anticorpi anticelule endoteiiale (AECA Wegener) si anticorpi anti citoplasma neutrofilelor (ANCA).
Prezenta citokinelor interleukina 1 (ILj), factorul de necroza tumorala (TNF) si interferon-y (DFN-y) este contemporana cu valori maxime ale febrei in perioada acuta a bolii (primele trei saptamani). Se stie ca TNF si IFN-y au rol in initierea si mentinerea reactiei inflamatorii. Nivelul seric al TNF la bolnavi cu boala Kawasaki care au si leziuni coronariene este mult mai inalt decat al unui grup de control.
Nivelul seric ridicat al citokinelor pare ca ar contribui la aparitia leziunilor cutanate (rash) si a leziunilor vasculare. Activarea agresiva a celulelor imunocompetente in timpul fazei acute a bolii Kawasaki contribuie la dezvoltarea leziunilor arteriale coronariene.
Despre patogenia probabila a acestei boli, azi se crede ca un agent exogen, posibil infectios, ar perturba activitatea sistemului imun. Aceste perturbari imune contribuie la aparitia vasculitei difuze, responsabile de loul clinic si complicatiile cardiace ale bolii Kawasaki. Persistenta febrei este o dovada indirecta a cresterii nivelului seric al citokinelor proinflamatorii (ILi, TNF, IFN-y), care constituie intermediari obligatorii pentru mentinerea inflamatiei vasculare. Ca martor a interferarii activitatii sistemului imun creste numarul limfocitelor T4, Tg si se activeaza celulele NK (natural killer-cett).
A mai fost semnalata hiper IgM si hiper IgA, de asemenea, prezenta complexelor imune circulante.
Tratament Manifestarile clinice ale bolii Kawasaki sunt autolimitate, cu exceptia aneismelor coronariene care pot conduce la infarct miocardic sau moarte subita. Scopul tratamentului este reducerea inflamatiei arterelor coronare si a miocardului precum si prevenirea trombozelor coronariene prin inhibarea agregarii plachetare. Aspirina raspunde cel mai bine acestor deziderate, dar nu are nici un fel de actiune de prevenire a afectarii coronare. IGIV (imunoglobuline pentru administrare intravenoasa), administrata in doze mari, in primele 10 zile de boala ar avea efect preventiv, bine documentat, intr-un numar mare de publicatii recente. Dozele recomandate de IGIV sunt urmatoarele:

- 400 mg/kg/24 ore, 5 zile consecutiv sau

- 1000 mg/kg/24 ore, 2 zile consecutiv, sau
- 2000 mg/kg, administrata o singura data intr-o perfuzie prelungita de 8-20 ore.
Puritatea preparatului garanteaza absenta unor reactii adverse la aceste doze foarte mari. Dupa 8 saptamani, copin care au primit aceste doze dezvolta aneisme coronariene numai in 4% din cazuri, spre deosebire de copii care au primit doar aspirina si care fac complicatie coronariana in 18% din cazuri. Pe termen scurt, dupa IGIV, febra si reactantii de faza acuta se amelioreaza remarcabil in 1 -2 zile (in caz de nereusita, se reia administrarea)
Pe termen lung, tratamentul cu IGIV scade prevalenta anomaliilor coronariene si, oricum, a aneismelor uriase. Sunt autori care recomanda acest tratament numai copiilor din categoria cu risc de afectare coronariana.
Deoarece criteriile de predictibilitate nu sunt inca suficient de sensibile, cea mai prudenta atitudine este aceea de a trata toti copin cu boala Kawasaki cu IGIV In paralel se va administra aspirina in doza de 80-l00 mg/kg, doza care se mai mentine cel putin in perioada febrila, sau in primele 14 zile de boala. Doza de aspirina va scadea apoi, la 3-l0 mg/kg si aceasta doza se mentine timp de opt saptamani (pana la normalizarea VSH-ului si a numarului de trombocite), daca nu au aparut anomalii coronariene.
Pentru copin cu afectare coronariana, tratamentul cu doze mici de aspirina se va mentine un timp indefinit, sau, oricum, pana cand prin Echo-2D nu se vor mai evidentia anomalii.
Steroizii ar creste riscul de aparitie a aneismelor coronariene. Se asociaza Dipiridamol cu aspirina in doza de 3-6 mg/kg in cazul aneismelor multiple. Pentru cazurile cu tromboza coronariana simptomatica s-a recomandat by-pass coronarian.