Definitii
Varsatura inseamna expulzia fortata a continutului gastric prin gura. Pentru clinician este important sa sileasca daca rsatura apare ca o parte a unui proces autolimitat, benign, sau este simptomul unei boli majore. Varsatura este un eveniment inalt-integrat, in principal somatic-motor, adesea precedat de greata, salitie crescuta, icnet.

Regurgitatia: este definita ca o miscare pasi a continutului gastric in esofag; este adesea considerata sinonima cu refluxul gastroe-sofagian (RGE), dar si rsatura poate fi un simptom al RGE. Se diferentiaza de rsatura printr-o anamneza atenta: prin regurgitatie se elimina cantitati mici, fara jet, care nu influenteaza cresterea.
La radioscopie (fluoroscopie) apare ca o miscare de du-te-vino (catre-dinspre") a substantei de contrast din stomac in esofag.
Greata este o senzatie subiecti indusa de stimuli emotionali sau viscerali, caracterizata printr-o dorinta/necesitate iminenta de a rsa.
Caile nervoase pentru greata pot fi similare cu cele ale rsaturii, diferenta constand in gradul stimularii sau al raspunsului:

- actire usoara a cailor > greata;

- actire puternica -> icnet, rsatura. Corelatiile motorii gastrointestinale ale gretei:

- tonus gastric scazut;

- peristaltica gastrica scazuta sau absenta;
- cresterea tonusului duodenului si jejunului proximal, cu reflux al continutului duodenal in stomac (la unii pacienti).

Varsatura este un fenomen activ care implica mai multe evenimente ce survin simultan:
- crestere rapida a presiunii intraabdominale si intragastrice, secundara contractiei diafragmului si a muschilor abdominali; ,
- coborarea diafragmului duce la eliminarea completa a portiunii intraabdominale a esofagului si ascensiunea cardiei (stomacului), ceea ce permite expulzia continutului gastric;
- pilonii se contracta si impiedica scurgerea caudala a continutului gastric;
- ridicarea palatului moale si inchiderea glotei previne refluxul nozofaringian si aspiratia pulmonara in timpul rsaturii.
Varsaturile explozive, in jet, sunt rezultatul undelor peristaltice gastrice intense, sustinute; tipic, se asociaza unor conditii care cauzeaza obstructia iesirii gastrice, ca stenoza hipertrofica de pilor (SHP), spasmul piloric.
Icnetul (itching") precede adesea rsatura, si este o miscare ritmica, neproducti, caracterizata prin contractii spasmodice ale muschilor expiratori simultan cu contractie abdominala si coborarea diafragmului.

Integrarea rsaturii de catre SNC

Varsatura este controlata de doua regiuni din bulb, distincte anatomic si functional:
- centrul emezei, localizat in formatiunea reticulara a bulbului;
- zona declansata sau actita de chemoreceptori (CTZ = chemore-ceptor trigger zone), localizata in curia postrema a seului ventriculului IV.
Centrul emezei integreaza diversele raspunsuri care survin in timpul actului de rsatura; este localizat aproape de alti centri care produc simptomele asociate rsaturii: centrul respiratiei spasmodice (gaspului), centrii inspirator si expirator, nucleii salltori, nucleii vestibulari, centrii bulbofacilitatori si bulboinhibitori. Vecinatatea anatomica ajuta la coordonarea raspunsurilor autonome care apar in timpul rsaturii: respiratie rara, rapida sau neregulata, bradicardie, fluctuatii ale tensiunii arteriale. Centrul rsaturii poate fi stimulat:
- de la periferie, via aferente gale si nervi simpatici din abdomen si alte parti ale corpului;

- prin impulsuri provenite din cortex;

- prin impulsuri mediate de catre CTZ;
Este sensibil la stimulii chimici din circulatie si functioneaza ca un chemoreceptor emetizant, stimularea sa ducand la rsatura prin integrarea cu centrul emezei. Spre deosebire de centrul emezei, CTZ nu raspunde la stimularea electrica, dar este stimulata (si cauzeaza rsatura) de agenti ca: apomorfina (agonist opiaceu/dopamina), opiacee endogene, glicozizi digitalici, alte chimioterapeutice, ipeca, Importanta clinica a rsaturii
1. Varsatura poate fi privita ca unul dintre sistemele de aparare ale corpului, care serveste la:

- inlaturarea toxinelor/toxicelor ingera te accidenta);

- prevenirea absorbtiei agentilor potential toxici;

- protejarea intestinului de substante diareigenice;

- protejarea mucoasei gastroduodenale la pacientii cu boala pep-tica, rsatura putand scadea cantitatea de acid care vine in contact cu mucoasa ulcerata.
2. Exista riatii individuale importante ale pragului de provocare a emezei: unii indivizi rsa la cea mai usoara stimulare, altii numai dupa o stimulare foarte puternica.

Abordarea clinica a rsaturilor

1. Varsatura este un semn important al multor boli ale sugarului si copilului:
- poate fi o parte a unui complex de simptome in: sepsis, meningita, enterita infectioasa.
2. Varsta pacientului la prezentare sugereaza diagnosticul diferential, ghideaza clinicianul in ificarea unei eluari diagnostice corespunzatoare (elul 23.1).
3. La pacientul care rsa, clinicianul trebuie sa da mai intai daca exista complicatii ce necesita corectare imediata (hipovole-mie, dezechilibre electrolitice) si apoi sa investigheze pentru cauze specifice.

Chei clinice pentru diagnosticul etiologic al rsaturilor

Nou-nascut
Cauzele cele mai probabile de rsaturi persistente sunt: anomalii anatomice gastrointestinale, boli inflamatorii ale intestinu-lui/enterita ulceronecrozanta (EUN), boli ale SNC.
Localizarea unei anomalii anatomice poate fi diferentiata in functie de prezenta sau absenta bilei din intestin.
1. Varsaturile bilioase la orice rsta sugereaza obstructie intestinala; la nou-nascut si la sugar ele pot sugera si infectie sistemica/ EUN. Anomalii anatomice ale tractului GI care se pot manifesta cu rsaturi bilioase + distensie abdominala in prima saptamana de viata includ: malrotatie, volvulus, duplicatii intestinale, atrezie intestinala, dop de meconiu/ileus meconial, hernie incarcerata, agangli-onoza (boala Hirschsprung).
2. Stenoza duodenala: rsaturile sunt bilioase sau nonbilioase, dupa cum sediul stenozei este deasupra sau sub ampula Vater; fara distensie abdominala, imagine radiologica caracteristica.
3. Atrezia duodenala: poate cauza rsaturi bilioase sau nonbilioase, dupa sediu; se asociaza cu alte anomalii congenitale: malrotatie intestinala, pancreas inelar, imperforatie anala, cardiopatii congenitale, retard de crestere intrauterina, iar 30% din pacienti au sindrom Down.
4. SHP/membrana antrala: in general se manifesta cu rsaturi nonbilioase si isi are debutul dupa un interl liber (2-4 saptamani) fata de nastere; rareori debuteaza in prima saptamana de viata. Se pot intalni rsaturi bilioase si in SHP, mai ales la debutul simptomatologiei (atat debutul precoce, din prima saptamana de viata, cat si rsaturi bilioase la inceputul simptomatologiei, au fost intalnite, rar, in cazuistica proprie).
5. EUN se suspecteaza cand predomina rsaturile bilioase, dis-tensia abdominala, asociate cu prezenta de sange in scaun (diareea poate sa nu mai apara din cauza ileusului) si semne nespecifice de infectie sistemica: insilitate termica, detresa respiratorie/perioade de apnee, letargie, soc; predomina la prematuri, dar 10-20% din cazuri apar la nou-nascutul la termen.
6. Boli meolice. Erori innascute de meolism (a se vedea si modulul 26) sunt de suspectat in orice boala acuta neonatala, dar mai ales la nou-nascutii care prezinta rsaturi persistente.
Elemente de anamneza care pot ajuta in diagnosticul unei tulburari meolice: moartea precoce/neexplicata a unui frate, numeroase avorturi spontane ale mamei, consanguinitatea; semnele asociate sunt de ordin neurologic si includ letargie, hipotonie, convulsii recurente.
7. Boli neurologice precum hemoragie intracraniana, hidrocefalie, edem cerebral se suspecteaza la un nou-nascut care prezinta, pe langa rsaturi, deficite neurologice difuze sau focale, cresterea-raplSa a perimetrului cefalic, scaderea neexplicata a hematocritului.

Sugar
1. Stenoza pilorica (SHP): hipertrofie a muschiului circular al pilorului care produce obstructia iesirii gastrice la nivelul canalului piloric.
Etiologie: necunoscuta; exista o incidenta familiala, astfel ca 5-l0% din sugarii ai caror parinti au avut SHP dezvolta aceasta boala; riscul de recurenta cel mai mare este atunci cand mama a avut SHP; baietii sunt mai frecvent afectati decat fetele, iar primii nascuti este mai probabil sa fie afectati decat fratii urmatori.
Varsaturile din SHP de obicei incep la rsta de 2-3 saptamani (dupa un interl liber"); extreme: debut de la nastere sau de la 5 luni; sunt rsaturi albe" (nonbilioase; uneori bilioase la debut), in jet puternic si importante cantitativ (rsa mai mult decat cantitatea recent ingerata); scaunele sunt rare (pseudoconstipatie); scadere ponderala prin deshidratare si malnutritie. La examenul fizic al abdomenului se poate obser peristaltica gastrica (sindrom de lupta pilorica") vizibila la perete, dupa supt; tumoarea (oli) pilorica se poate palpa de catre un clinician experimentat in epigastru, spre hipo-condrul drept.
Modificari biologice: frecvent, alcaloza meolica, din cauza pierderilor de H+ si CI" prin rsaturi.
Diagnosticul se bazeaza pe: anamneza (debutul caracteristic al rsaturilor), pe examen fizic, pe ecografie abdominala, pe determinare Astrup radioscopie gastrointestinala cu substanta de contrast (de efectuat in cazuri indoielnice).
2. Refluxul gastroesqfagian (RGE). Definitie: disfunctie a esofagului distal, care permite returul frecvent al continutului gastric in esofag; poate sa apara pana la 65% din sugari, altfel normali.
Mecanism: presiunea sfincterului esofagian inferior (SEI) este normala la majoritatea pacientilor cu RGE, copii si adulti; tonusul scazut al SEI nu mai este considerat un factor major in aparitia RGE; se crede ca refluxul este o consecinta a unei relaxari spontane, inadecte, a SEI: sfincterul se relaxeaza anormal, adica in alte momente decat dupa o deglutitie.
RGE este considerat patologic" daca simptomatologia persista peste timpul asteptat de rezolutie (aproximativ 18-24 luni) si daca apar complicatii semnificative: oprirea cresterii, episoade recurente de bronhospasm, apnee sau pneumonie, esofagita de reflux.
Pacientii care tind sa dezvolte reflux patologic" includ pe cei care au: disfunctii ale SNC (paralizie cerebrala), boala pulmonara cronica (astm cronic, displazie bronhopulmonara), istoric de fistula esotra-heala si care fac complicatii clinice semnificative/severe sau prezinta RGE rezistent la tratamentul cu medicatie antireflux.
Esofagita de reflux trebuie suspectata la pacientul care regurgiteaza/rsa frecvent, este iriil/agitat in timpul alimentatiei, refuza alimentatia, nu creste, are sange (ocult) in scaun, pozitie ca in torticolis (sindrom Sandifer).
N.B. Diferenta dintre un sugar normal care regurgiteaza si cel care are RGE este o chestiune de judecata cLinica.
3. Ruminatia. Este un diagnostic clinic, se caracterizeaza prin regurgitarea fara efort/pasi a continutului gastric in gura; pacientii pot mesteca (rumega) si reinghiti materialul regurgitat; aceasta regurgitare survine in timpul sau la scurt timp dupa masa.
Mecanism, semnificatie: s-a crezut ca ruminatia sugarului este o problema de comportament sau psihologica, traducand o relatie materno-infantila tulburata; la copilul cu alterare neurologica, ruminatia poate reprezenta o forma de autostimulare. Ea poate fi un simptom ce apare ca raspuns la esofagita de reflux, mai ales la copin cu tulburari neurologice si RGE; ea mai poate aparea ca un obicei sau ca un raspuns conditionat. Pacientii care nu raspund la terapia antireflux pot beneficia de terapie comportamentala.
4. Alergia gastrointestinala:
a) Alergia la laptele de ca (enteropatia indusa de LV) este o intoleranta alimentara care apare la sugar si in general se rezol pe la rsta de 2-3 ani. Tabloul clinic asociaza: rsaturi, diaree, colici, pierderi GI de sange si proteine, anafilaxie, semne dermatologice (dermatita atopica, urticarie, angioedem), semne respiratorii (sindrom Heiner: boala respiratorie cronica, cu infiltrate pulmonare/ hemosideroza, wheezing, tahipnee, rinita cronica).
b) Gastroenterita eozinofila (gastroenteropatia alergica) este diferita de enteropatia indusa de alimente; se noteaza infiltrare eozinofilica in diferite regiuni ale tractului GI, mai frecvent in cel proximal (exemplu: antrul gastric). Clinic, apare la orice rsta, cu: anamneza de atopie, rsaturi, semne de enteropatie exsudati (cu pierdere de proteine: diaree, scadere ponderala, hipoalbuminemie), eozinofilie periferica neexplicata. Diagnosticul se pune pe argumentele expuse, plus examenul mucoasei intestinale (endoscopie pe tot tractul digestiv, biopsie si examen histologic). Tratament: prednison si/sau 5-PAS, cu durata in functie de evolutia clinica si de biopsie. Urmarire: clinica/ cresterea, prezenta sangelui in scaun, biopsia de mucoasa intestinala.

Copil
Si la aceasta rsta rsaturile persistente pot fi cauzate de anomalii anatomice, dar particulare pentru copil sunt: boala peptica, pancreatita, bolile neurologice, rsaturile ciclice.
1. Ulcerul peptic la copilul mic se asociaza cu rsaturi. Semne: dureri epigastrice, pe la rsta de 11 ani, care pot sa apara noaptea si trezesc bolnavul din somn; se suspecteaza boala ulceroasa cand exista hematemeza, anemie feripri neexplicata, anamneza-familiala de boala ulceroasa; la examenul fizic/obiectiv: sensibilitate epigas-trica la palpare, sange (ocult) in scaun.
2. Pancreatita este cauza rara de rsaturi, dar de luat in considerare la copilul cu traumatism abdominal recent. Semne: durere epigastrica care poate iradia in spate (la mijloc). Alte cauze de pancreatita acuta (in afara traumatismului): infectii virale (oreion), medicamente (steroizi, azatioprina), anomalii congenitale ale duelurilor biliare/pancreatice, colelitiaza, hipetrigliceridemia, pancreatita ereditara (istorie familiala de pancreatita).
3. Boli ale SNC cu hipertensiune intracraniana (tumori, alte cauze) se manifesta cu rsaturi persistente, fara alte tulburari gatrointes-tinale sau sistemice. Pentru diagnostic trebuie facut examenul neurologic complet, cu evidentierea chiar a unor modificari neurologice subtile (inclinarea corpului, ataxie); in plus, se recurge la imagistica.
4. Varsaturile ciclice (periodice, sindromul periodic): episoade acute de rsaturi care survin neregulat si dureaza de obicei 24 de ore; se pol insoti de semne autonome ca: letargie, adinamie (zace"); la unii pacienti rsaturile pot duce la hipoglicemie, cetoza.Intre episoadele de rsaturi, copilul este complet asimptomatic, normal. Varsta la care se manifesta: intre 2-4 ani, atacurile devenind mai putin frecvente pe masura ce copilul inainteaza in rsta.
5. Migrena abdominala: episoade de dureri abdominale si rsaturi, cu durata de cate ore; daca durata atacului este mai lunga, situatia este greu de diferentiat de rsaturile ciclice. Cefaleea in timpul atacului abdominal si anamneza familiala de cefalee migrenoasa pledeaza pentru migrena. Pacientii pot dezvolta ulterior simptomele clasice ale migrenei.
6. Epilepsia abdominala: este rara si se caracterizeaza prin atacuri scurte de durere abdominale + letargie rsaturi; frecvent se asociaza semne de disfunctie autonoma: transpiratii, paloare sau roseata (flushing), tahicardie. EEG in timpul atacului confirma diagnosticul.
7. Cauze diverse. Semne sistemice asociate rsaturilor aduc informatii loroase despre etiologia acestora: febra, durerile, dia-reea sau constipatia, icterul.
a) Boala genito-urinara se suspecteaza cand se asociaza rsaturi, durere in flancul abdominal sau hipogastrica, disurie/mictiune urgenta.
b) Ingestia de toxice: de suspectat la un debut acut cu rsaturi.
c) Hemoragia digesti superioara produce rsatura prin iritatia mucoasei digestive sau ca o reactie la prezenta unor volume mari de sange intraluminal. Cauze de hematemeza: rice esofagiene, sindrom Mallory-Weiss (ruptura/fisura a mucoasei la jonctiunea eso-gastrica, secundara unor rsaturi/icneli prelungite, puternice), gastrita, boala peptica; si sangele inghitit (epistaxis, hemoragie buco-faringiana) poate produce hematemeza.
d) Ulcerul canalului piloric poate produce rsaturi prin pilorospasm.
e) Hematomul duodenal post-traumatism abdominal (D^a): acumularea de sange in perete, cu obstructia lumenului si rsaturi.
f) Obstructia intestinala prin aderente: cauzeaza rsaturi bilioase si este de suspectat la pacientii cu antecedente de chirurgie abdominala.
g) Sindromul de artera mezenterica superioara se produce prin obstructia mecanica a D3 care trece intre artera mezenterica superioara (situata anterior) si coloana vertebrala. Semne: greata, anorexie, dureri abdominale, rsaturi bilioase. Cauze favorlzante: antcceden te de interventie chirurgicala/ortopedica, repaus prelungit la pat, scadere marcata in greutate.

Examenul fizic

1. Varsaturile pot duce la hipovolemie, manifestata prin semne de deshidratare: FA deprimata, scaderea turgorului/elasticitatii cutanate, uscaciunea gurii, absenta lacrimilor, oligurie.
2. Aspectul sau pozitia copilului pot sugera diagnosticul: copilul incovoiat, cu genunchii flectati la piept sugereaza iritatie peritoneala.
3. Distensia abdominala, peristaltica vizibila la perete, zgomote intestinale sugereaza obstructie intestinala.
4. Abdomen: de cautat si notat mase anormale/organomegalia, zone de aparare sau de sensibilitate ale peretelui.
5. Oli" din SHP: de cautat in cadranul superior (hipocondrul) drept.
6. Tumoarea de inginatie intestinala: de cautat la copin cu dureri abdominale colicative, rsaturi, scaun cu sange, ca o masa in forma de carnat, sensibila, in cadranul superior drept + semnul Dance (cadranul inferior drept: gol, fara continut intestinal).
7. Fecaloame: cantitati mari de fecale tari, in ampula rectala (la tactul rectal) + tonus scazut al sflncterului anal.
8. Boala Hirschsprung: Istoric de constipatie + tonus crescut al sfincterului anal + ampula rectala goala.
9. Sange pe deget la tuseul rectal: boala inflamatorie intestinala, boala peptica.

Investigatii de laborator
Dupa cum s-a zut, cauzele si mecanismele rsaturilor la sugar si copil sunt multiple: originea stimulului de rsatura poate fi localizata oriunde in corp. Ca atare, explorarea in procesul de investigare trebuie sa se focalizeze pe conditiile diagnostice specifice,- legale" de rsta:
- determinari electroliti/Astmp: pentru aprecierea tipului si severitatii deshidratarii;
- urina: examen citobacteriologic pentru diagnosticarea unei ITU, aminoacizi/acizi organici pentru boala meolica.
- acidoza meolica recurenta (episodica), neexplicata, impune explorare pentru boala meolica (plasma/ser): aminoacizi, amo-niemia;

- teste pentru functie hepatica, inclusiv glicemia;

- amilaze, lipaza in ser: crescute in pancreatita acuta (amilazele revin la normal in cate zile, lipazele raman crescute mai multe zile; deci un nivel normal al amilazelor serice nu exclude diagnosticul de pancreatita); enzime pancreatice persistent crescute sugereaza pancreatita cronica si posibilitatea unor pseudochisturi pancreatice.

Imagistica
1. Ultrasonografia este prima testare in SHP, dupa multe opinii; chestiunea este discuila, deoarece la aproximativ 2/3 din sugarii care rsa, ecografia este negati si este necesara o radioscopie gas-trointestinala ulterioara, astfel incat efectuarea ambelor examene creste costul explorarii/pacient, fara sa amelioreze semnificativ promptitudinea diagnostica.
2. Radiografia abdominala simpla efectuata in pozitia culcat si in picioare sau in decubit lateral stang este necesara pentru depistarea malformatiilor anatomice si a leziunilor obstructive, mai ales la pacientii cu rsaturi bilioase:
- nivelurile hidroaerice sugereaza obstructia, dar ele sunt nespecifice, putand fi intalnite si in gastroenteritele simple;
- pneumoperitoneul (aer liber in cavitatea peritoneala) indica perforatie digesti.
3. Radiografia gastrointestinala cu bariu este loroasa pentru studiul tractului GI superior si are loare limitata pentru intestinul distal (pentru ca materialul de contrast se dilueaza prin secretiile intestinale).
4. Clisma baritata trebuie facuta pentru detectarea unei obstructii intestinale distale si poate fi folosita terapeutic in caz de inginatie intestinala (dezinginare).
5. Alte studii de imagistica: urografia intravenoasa, scan izotopic, CT-scan, rezonanta magnetica, sunt de ajutor in anumite cazuri, alaturi de ultrasonografie, mai ales cand se suspecteaza mase sau abcese intraabdominale.
Endoscopia este de luat in considerare cand se suspecteaza boli inflamatorii, ca: esofagita de reflux, ulcerul peptic, gastroenterita eozi-nofila, boala inflamatorie intestinala.
Consultul de specialitate, precum cel psihiatric sau psihologic, este recomandat in caz de istoric care sugereaza tulburari de comportament: anorexia nervoasa, bulimia, rsaturi psihogene sau ruminatie; consult chirurgical pentru suspiciunea de obstructie intestinala si alte conditii/boli ce ar putea beneficia de interventie operatorie.

Complicatiile rsaturilor:

- hipovolemie cu deshidratare si dezechilibre electrolitice, alcaloza meolica;
- scadere ponderala, malnutritie proteino-energetica, cand rsaturile se prelungesc;
- sindrom Mallory-Weiss;

- ruptura de esofag = sindromul Boerhaave;

- pneumonia de aspiratie/wheezing recurent sau cronic.

Tratament
1. Initial: corectarea volemiei si a tulburarilor electrolitice, pe cale orala sau IV; rsaturi + diaree: rehidratare orala, cu administrare constanta in doze mici ( Deshidratarile" in modulul 26).
2. Varsaturi bilioase si suspiciune de obstructie intestinala: nimic per os (NPO), tub nazogastric permanent si aspiratie intermitenta, lichide IV cu volum si compozitie dupa deficitul existent si pierderile persistente; in plus, consult chirurgical!

3. Terapia farmacologica:

a) La majoritatea pacientilor cu rsaturi, terapia antiemetica nu este necesara! Majoritatea rsaturilor sunt cauzate de gastroenterite acute sau alte boli acute (faringite, otita etc), boli scurte, autolimi-tate, care se trateaza etiologic si dietetic (hidratare).
b) Situatiile medicale in care sunt indicate droguri antiemetice: rsaturile postoperatorii, raul de mers/viteza (tren, automobil, etc), rsaturi prin droguri citotoxice sau postiradiere, tulburari de motilitate GI (exemplu: RGE).
c) Sunt sapte categorii de medicamente folosite pentru tratamentul gretii/rsaturilor: antihistaminicele, antagonist! ai dopaminei, ste-roizii (in insuficienta suprarenala), canabinoidele, benzodiazepinele, antagonisti ai serotoninei, anticolinergicele; acestea actioneaza pe diferiti receptori din creier/corp, iar eficacitatea lor este riabila, dupa cauza primara a simptomului.
- Antihistaminicele blocante de receptori H, sunt utile in tratamentul raului de miscare sau al rsaturilor secundare tulburarilor vesti-bulare: difenhidramina (Benadryl), dimenhidrinat.
- Anticolinergicele au aceleasi indicatii; dintre ele, scopolamiria se poate folosi pe cale transdermala (sub forma de mici petice/plasturi aplicate pe piele).
- Substante cu actiuni antihistaminice si anticolinergice: clor-promazina, fenotiazinele scad semnalele aferente din intestin spre centrul emezei si transmisia dopaminica in CTZ; se folosesc pentru a trata greata si rsaturile produse de medicatie, radiatii, gastroenterite; efecte secundare: sedare, reactii extrapiramidale, icter (colestaza), discrazii sanguine.
- Varsaturile ciclice: mentinerea hidratarii prin perfuzie IV (aparitia cetozei prelungeste simptomele), fenotiazine: la inceput, parenteral sau rectal (nu PO!).
- Varsaturile secundare radio/chimioterapiei ar fi produse prin stimularea aferentelor gale, cu eliberare de serotonina din celulele enterocromafine ale peretelui tractului GI; serotonina este un neu-rotransmitator care declanseaza reflexul de rsatura; inhibitori ai 5-HT3 (hidroxitriptamina = serotonina), precum ondansentron, blocheaza aferentele gale care elibereaza serotonina.

4. Tratamentul RGE (inclusiv medicatia antireflux)

a) Pozitionarea (pentru sugari). Terapia traditionala, de a plasa copilul intr-un scaun in pozitie semisezanda, cu scopul de a reduce cantitatea RGE, a fost eluata pe baza studiilor cu masurarea pH-ului esofagian; s-a demonstrat ca aceasta pozitie nu scade RGE. Studii ative/controlate, cu copilul in pozitie sezanda sau in decubit ventral si cu capul ridicat (la aproximativ 30), au aratat ca in pozitia pe burta si cu capul ridicat se obser episoade mai scurte si rnai putine de RGE. La copin mai mari si la adolescenti, pozitia ridicata (ortostatismul, mersul) ajuta la depasirea RGE; ridicarea capului in timpul somnului poate fi, de asemenea, utila.
b) Alimentatia cu mese mai frecvente si mai mici este de ajutor la orice grupa de rsta: la sugar/copil mic, se poate recurge la alimentatie nasogastrica (enterala) cu picatura/continua; in cazul in care copilul nu incepe sa creasca in greutate in primele 7 zile de nutritie enterala cu debit continuu (NEDC), nu beneficia de perioade mai lungi cu acest traament! ingrosarea alimentatiei nu are efect asupra timpului/duratei de reflux, dar este posibil sa scada numarul episoadelor de rsaturi, durata perioadelor de veghe si de tipat. Sunt de evitat (la copil, la adolescent, la adult): cofeina, bauturile carbogazoase, alimentele acide, guma de mestecat, fumatul.
c) Farmacoterapia (cu durata de 6 saptamani - 3 luni): Antiacide/antagonisti (blocanti) H2 receptori: cimetidina, ranitidina
scad cantitatea de acid prezent in continutul gastric si reduc esofagita; multi pacienti continua sa fie simptomatici in timpul tratamentului sau fac recadere cand acesta este intrerupt (aceasta este labil nu numai pentru tratamentul antiacid).
Inhibitori pompa-proton (Omeprazole) sunt indicati in cazurile severe de esofagita prin RGE.
Metoclopramicb agent antiemetic antidopaminergic, blocheaza receptorii dopaminici din CTZ, influentand controlul centra] pentru greata si rsaturi; creste usor presiunea de repaus a SEI si creste rata de ecuare gastrica. Are efecte colaterale (la 10-35% din pacienti), legate de actiunea antidopaminergica: somnolenta sau agitatie, reactie extrapira-midala obserta frecvent la copii (rigiditate + durere la gat, trismus, crize oculogire). Unii specialisti apreciaza eficacitatea metoclopramidului in tratamentul RGE la copil, alti autori argumenteaza ca la doze obisnuite este ineficace si ar putea fi necesare doze mai mari pentru a obtine rezultate terapeutice (dar se creste, astfel, incidenta efectelor colaterale). Doze: 0,5 mg/kg/zi, PO, IV, divizat inainte de fiecare masa sau la 4 - 6 ore.In concluzie, diferenta dintre dozele eficace si cele toxice este insuficienta pentru a justifica continuarea folosirii metoclopramidului la pacientii sub rsta de 20 de ani.
Domperidon (Motilium): este un medicament mai sigur, care blocheaza receptorii dopaminici centrali (aria postrema) si din intestin (antagonist dopaminic mai nou); biodisponibilitatea sa este mai mica, din cauza meolizarii in peretele intestinal si in ficat. Intra in creier mai putin usor decat metoclopramidul, din care cauza efectele colaterale pe SNC sunt mai mici.
Este mai eficient decat metoclopramidul in prevenirea gretii si rsaturilor la copin care primesc terapie citotoxica ciclica. Se administreaza pe gura si rectal (supozitoare). Doze: oral, 1 mg/kg/zi, divizat la 4-8 h (sau 0,2-0,4 mg/kg/doza, repetate la 4-8 h); supozitoare, 4 mg/kg/zi.
Bethanecol este un ester sil al colinei, cu actiune selecti pe receptorii muscarinici (agonist muscarinic); este inrudit cu metha-colina, dar are durata mai lunga de actiune. in tratamentul RGE, scade numarul episoadelor de rsaturi (ativ cu placebo); creste presiunea SEI la peste 90% din pacienti. Nu se cunosc efecte colaterale la copil, dar produce cefalee, durere abdominala, HTA la adult. Dozaj: 0,6 mg/kg/zi, divizat in 3 doze, PO; 0,15-0,2 mg/kg/zi, SC. Cisapride (prepulside) este o benzamida cu actiune prokinetica ce amplifica eliberarea de acetilcolina la nivelul nervilor postgangli-onari din plexul mienteric; nu are proprietati dopamino-blocante si, deci, nu produce efecte colaterale, dar accentueaza peristaltica antroduodenala si inhiba refluxul gastroesofagian. La copil este eficace pentru prevenirea RGE si amelioreaza ecuarea materialului refluat din esofag.
Ondansentron si alti antagonisti ai 5-HT-3 receptorilor blocheaza actiunea depolarizanta a serotoninei asupra neuronilor gali aferenti in trac tul GI, cat si in creier (CTZ); nu are actiune antidopaminergica, fiind lipsit de toxicitatea extrapiramidala obisnuita.
d) Tratamentul chirurgical (fundoplicatura gastrica) este indicat cand simptomatologia persista si se insoteste de esofagita, sange-rare digesti, boala respiratorie severa. Operatia are rezultate bune, iar rata recaderilor riaza intre 3-40%, dupa 4-9 ani de la operatie. Complicatii postoperatorii: disfagia, incapacitatea de ragait si rsatura, sindromul dumping. Alimentatia nazojejunala (NEDC) este o alternati temporara la chirurgie.

Investigatiile si atitudinea in refluxul gastroesofagian:

- Multiplicitatea investigatiilor pentru RGE sugereaza ca nici una nu este in intregime satisfacatoare.
- Ceea ce este foarte clar este ca simpla demonstrare a rejluxului in timpul examenului radiologie al tractului digestiv superior nu este o indicatie pentru tratament, decat daca este de un grad semnificativ si se insoteste de simptome corespunzatoare.
- Scintigrafia, monitorizarea pH-ului esofagian, endoscopia si biopsia esofagiana sunt toate investigatii inzive, care nu se justifica la marea majoritate a celor cu reflux, care altfel sunt sanatosi.
- Prognosticul benign al RGE, in absenta herniei hiatale, justifica o atitudine consertoare in ceea ce priveste investigatiile si tratamentul.
- Sugarii cu reflux, fara hernie hiatala si fara esofagita, raspund bine la simpla ingrosare a alimentelor cu agenti ca faina de seminte de carabe (Carabei, Nestargel - fara loare calorica) sau cu faina de orez, respectiv la terapie posturala - in absenta raspunsului la ingrosarea alimentatiei.
- Esofagita documentata este indicatie pentru supresia aciditatii gastrice cu un antagonist H2-receptori (ranitidina, cimetidina) in cazurile usoare/moderate sau cu inhibitori ai pompei de protoni (omepra-zol) in cazurile severe, alaturi de un agent prokinetic (cisapride).
- Cei care nu raspund la aceste masuri trebuie reexaminati, putandu-se evidentia o hernie hiatala; chiar si in aceasta situatie, majoritatea raspund la terapia posturala.
- Daca simptomatologia persista (rsaturi sangerare/alte semne de esofagita + boala respiratorie severa): de luat in considerare tratamentul chirurgical.
- Asigurarea si sfatuirea parintilor in legatura cu tehnicile de alimentatie si de pozitionare sunt foarte importante pentru aceia ai caror sugari au o istorie benigna, cresc bine si nu au probleme respiratorii.
- Pentru pediatru, cel mai important aspect al abordarii sugarilor cu RGE este sa nu se grabeasca, deoarece aceste tulburari se vor rezol cu timpul si prin pozitionarea pe o perioada mai lunga de timp; cresterea constanta in greutate si starea generala buna sunt criteriile de folosit in a aprecia oportunitatea inceperii unei eluari diagnostice.