CARCINOMUL ESOFAGIAN
Al cincilea cancer ca frecventa la barbati: mai putin Frccvenl la femei. Incidenta cea mai mare in anumite regiuni din China, Iran. Afghanistan, Siberia. Mongolia. In S.U.A.. negrii sinl mai frecvent afectati deeit albii; debuteaza de obicei in a sasea decada de viata sau mai lirziu: supravietuirea la 5 ani
< D /o.
PATOLOGIE 85% carcinom eu celule scuamoase, cel mai frecvent in cele doua-treimi superioare; < 15% adenocarcinom. de obicei in treimea distala. cu originea intr-o regiune de mctaplazie columnara (esofagul Barrctt), tesut glandular sau ca extindere directa a unui adenocarcinom gastric proximal: limfomul si melanomul sinl rare.
ETIOLOGIE Sl FACTORI DE RISC Cauza este necunoscuta; factorii de risc majori pentru earcinomul cu celule scuamoase: abuzul de elanol. fumatul (combinatia este sinergica); alic riscuri: ingestia de substante caustice si stricturile esofagiene. expunerea la radiatii, cancer de cap si git, acalazie, fumatul de opiacee, sindrom Plummer-Vinson, lylosis, ingestie cronica de ceai extrem de fierbinte, deficit de vitamina A, zinc, molibden. Esofagul Barrett reprezinta un risc de adenocarcinom.
TRASATURI CLINICE Disfagie progresi (initial la solide, apoi si la lichide), frecvent scadere ponderala rapida, dureri toracice (prin indare mediastinala), odinofagie. aspiratie pulmonara (obstructie, fistula traheoeso-fagiana). raguseala (paralizie a nervului laringian). hipercaleemie (hipersecre-tie de peptide a carcinoamelor scuamoase, legata de hormonul paratiroidian); hemoragiile sint rare. uneori severe; examenul fizic adeseori neconcludent.

DIAGNOSTIC Tranzit baritat cu dublu contrast, util ca test de sercening: esofagogastrofibroscopia este testul cel mai sensibil si mai specific; confirmare analomopatologica prin combinarea biopsiei endoscopice cu examinarea citologica a penajului de mucoasa (nici una dintre aceste proceduri luata singura nu este suficient de sensibila): CT si ullrasonografia endoscopica. utile pentru eluarea inziei locale si ganglionare.

TRATAMENT Rezectia chirurgicala este posibila doar la 40% dintre pacienti; asociata cu o rata mare a complicatiilor (fistule, abcese, aspiratie). Carcinomulcu celule scuamoase: Rezectia chirurgicala dupa chimioterapie [5-fiuorouracil (5-FU), cisplatin j prelungeste durata de supravietuire si poate ameliora rata de vindecare. Adenocarcinomid: Rezectia curati este rareori posibila; mai putin de o cincime dintre pacientii cu tumori operabile supravietuiesc 5 ani. Masurile paleative sint abaltia cu laser, dilatatia mecanica, radioterapia si proteza luminala. pentru scurtcircuitarea tumorii. Pentru sustinerea alimentatiei, sint adeseori necesare gastrostomia sau jejunostomia.

CARCINOMUL GASTRIC

liste frecvent in toata lumea, cu incidenta cea mai mare in Japonia, China. Chile. Irlanda: incidenta scade peste tot in lume: in S.U.A. a scazut de opt ori in ultimii 60 de ani: de doua ori mai frecvent decit carcinomul esofagian. Raportul barbati / femei = 2: l; incidenta maxima in a sasea si a saptea decada de viata; supravietuirea totala la 5 ani, mai mica de 15%.
ETIOLOGIE Sl FACTORI DE RISC Cauza este necunoscuta; incidenta este crescuta in grupurile cu pozitie socio-economica joasa: contributia mediului la tumorile focale este sugerata de studii asupra imigrantilor si a descendentilor acestora. Mai multi factori alimentari se coreleaza cu o incidenta crescula: nitratii. alimentele afumate, alimente foarte sarate; componenta genetica sugerata de incidenta crescuta la rudele de gradul intii ale pacientilor afectati; alti factori de risc: gasiri ta atrofica. infectia cu Helicohacler priori: gastreclomia Billrolh II. gaslrojejunostomia. polipii gastrici adenomatosi. anemia pernicioasa, polipii gastrici hipcrplazici (ultimii doi asociati cu gaslrila atrofica). Boala Mcnetricr: risc usor crescut la grupa sanguina A.
PATOLOGIE Adenocarcinom in aproximativ 90%; de obicei focal (poli-poid, ulceraliv). doua treimi fiind localizate in antrum sau pe mica curbura, frecvent ulcerative ("tip intestinal"'); mai rar infiltrativ difuz (linita plastica) sau cu indare superficiala (leziunile difuze sint mai prelente la pacientii mai tineri; prezinta riatie geografica mai mica; au prognostic extrem de prost): indare in principal in ganglionii limfatici locali, ficat, peritoneu; indarea sistemica este rara; limfomul este responsabil de 7% din procesele maligne gastrice (cea mai frecventa localizare cxlralimfatica la pacientii imunocompetenti). iar leiomiosarcomul de mai putin de 3%.
TRASATURI CLINICE Se prezinta cel mai frecvent cu jena progresi in abdomenul superior, adeseori cu scadere ponderala, anorexie, greata; frecvent, hemoragii GI acute sau cronice (ulceratii ale mucoasei): disfagie (localizata la nivelul cardiei): rsaturi (boala pilorica sau extinsa); senzatie de satietate precoce: in fazele initiale, examenul fizic este adesea neconcludcnt; mai tirziu. sensibilitatea abdominala, paloarea si casexia sinl semnele cele mai frecvente; prezenta unei tumori palpabile este rara: metastazele se pol manifesta cu hepatomegalie, ascita. adenopatic supraclaviculara stinga sau scalena. tumora periombilicala. oriana sau prerectala (pragul lui Blummcr), subfebri-litate, modificari cutanate (noduli. dermatomiozita, achanlosis nigricans sau keraloze seborcice multiple). Examene de laborator: anemie prin deficit de fier, la doua treimi dintre pacienti; singerari oculte fecale la 80%: rareori asociata cu pancilopenie si anemie hemolitica microangiopatica (prin infiltrare medulara), reactii leuecmoide. iromboflebite migratorii sau achantosis nigri-cans.
DIAGNOSTIC Tranzitul barital cu dublu contrast, util pentru sercening; gastroscopia este cel mai sensibil si mai speciile test: confirmare anaiomopa-lologica prin biopsie si examen citologie al penajului de mucoasa; biopsiile superficiale mai putin sensibile pentru limfoame (frecvent submucoase); este important a diferentia ulcerele gastrice benigne de cele maligne prin biopsii repetate si examinari pentru urmarirea vindecarii ulcerului.
TRATAMENT.idenocarcinom: Gastrectomia este singura sansa de vindecare; rarele tumori limitate la mucoasa sini rezecabile curativ in 80% din cazuri; in\ aziile mai profunde si metastazele ganglionare scad rata de supravietuire la 5 ani la 20% dintre pacientii cu tumori rezecabile. mahsenhi unor metastaze e\ idente; CT si ultrasonogralia endoscopica pol fi utile pentru a sili daca o tumora este sau nu rezecabila. Tratament paleativ pentru durere, ocluzie sau hemoragii, prin interventii chirurgicale, dilatatii endoseopiee. iradiere sau chimioterapie. Umfom: Rezceabil la doua treimi dintre pacienti, cu o supravietuire la 5 ani de 50%; limfomul gastric nerezecabii se trateaza prin iradiere si chimioterapie, uneori cu supravietuire indelungata. Leiomio-sarcom: Rczectic chirurgicala curati la majoritatea pacientilor.

TUMORI GASTRICE BENIGNE

Mult mai putin frecvente decit tumorile gastrice maligne; polipii hiperplazici sint cei mai frecventi, iar adcnoamele, hamartoamcle si Iciomioamclc sint rare; 30% dintre adenoame si uneori polipii hiperplazici, sint asociate cu procese maligne gastrice; sindroamele polipoase sint: polipoza Pcutz-Jeghers si cea familiala (hamartoame si adenoame), sindroamele Gardncr (adenoame) si Cronkhite-Canada (polipi chistici). mai jos paragraful Polipi Coloniei.
TRASATURI CLINICE De obicei asimptomatice; uneori, se prezinta cu hemoragii sau ga jena epigaslrica.
TRATAMENT Excizie endoscopica sau chirurgicala.

TUMORI ALE INTESTINULUI SUBTIRE
TRASATURI CLINICE Tumori putin frecvente (= 5% din toate neoplasmele Gl); se prezinta de obicei cu hemoragii, dureri abdominale, scadere ponderala, febra sau ocluzie intestinala (intermitenta sau fixa): incidenta limfoamelor este crescuta la pacientii cu enteropatie glutenica. boala Crohn cu afectarea intestinului subtire. SIDA. transt anterior de organ, afectiuni autoimune.
PATOLOGIE De obicei benigne: cele mai frecvente sint adenoamele (de obicei duodenale), leiomioamele (intramuralc) si lipoamele (de obicei ileale); 50% dintre tumori le maligne sint adenocarcinoame. de obicei duodenale (la nivelul sau in vecinatatea ampulei Vater) sau in jcjunul proximal, cocxislind adeseori eu adenoame benigne: limfoamcle intestinale primare (non-l lodgkin) sint responsabile de 25% dintre tumorile intestinului subtire si apar ca tumori focale (lipul occidental) sau ca infiltrate difuze (tipul mediteranean): boala imunoproliferati a intestinului subtire (BII'IS: boala eu lanturi alfa), se poate prezenta ca o malabsorbtic intestinala: tumorile carcinoide (de obicei asimptomatice) pot uneori produce hemoragii sau inginatii: sindromul car-cinoid apare numai la pacientii cu metastaze hepatice; leiomiosarcoamele sint rare. iar in momentul diagnosticului sint adeseori voluminoase
DIAGNOSTIC hndoscopia si biopsia sini cele mai utile in tumori ale duodenului si ale jejunului proximal; pentru alte localizari, tranzitul barital este cel mai bun test diagnostic; inslilarea directa in intestinul subtire a substantei de contrast (entcroclysis) poate uneori decela tumori care nu pot \'\ vizualizate pe radiografiile obisnuite: adeseori, pentru diagnostic sint necesare angiogralia (pentru detectarea plexurilor sculare (umorale) sau laparotomia; CT utila pentru eluarea extinderii tumorii (in special limfoame).
TRATAMENT Excizie chirurgicala; chimioterapia ca adjunt, pare a fi utila in limfoamele focale: pentru alte tumori ale intestinului subtire, rolul chimioterapiei sau al radioterapiei nu a fost dovedii; nici un tratament cunoscut pina in prezent nu poate modifica evolutia riabila a bolii cu lanturi alfa.

POLIPII COLONULUI
ADENOAMELE TUBULARE Prezente la= 30% dintre adulti: pedunculate sau sesile: de obicei asimptomatice; = 5% produc singerari oculte in scaun; pot produce ocluzii; riscul total de transformare maligna este corelat eu dimensiunea (< 2% daca < 1,5 cm diametru: > 10% daca > 2,5 cm diametru) si este mai marc pentru polipii sesili; 65% se gasesc in colonul rectosigmoid IAN: diagnostic prin clisma baritata. sigmoidoscopie sau colonoscopie. Tratament: Colonoscopie totala pentru delectarea leziunilor sincrone (prezente la 30% din cazuri): re/.ectie endoscopica (chirurgicala, daca polipul este mare sau inaccesibil la colonoscopie): supraveghere prin colonoscopie. la fiecare 2 3 ani.
ADENOAMELE VILOASE In general, la momentul diagnosticului, sint mai mari deeit adenoamele lubulare: adeseori sesile: risc marc de malignizare (pina la 30%. daca sini mai mari de 2 cm): mai prelente in colonul sling: uneori asociate cu diaree secrelorie bogata in potasiu. Tratament; Ca pentru adenoamele lubulare.
POLIPII HIPERPLAZICI Asimplomatiei: de obicei, sint depistati accidental la colonoscopie: rareori mai mari de 5 mm; Iara potential malign. Nu este necesar tratament.