Helmintiazele digestive
Se intampla adesea sa se depisteze o parazitoza digestiva in timpul consultatiilor pediatrice. Copin sunt foarte expusi parazitozelor intestinale si indeosebi la acele parazitoze la care contaminarea se face pe cale orala, din cauza felului lor de a se juca, la lipsei de igiena (maini murdare, alimente consumate fara spalare prealabila: fructe, legume, sau fara sa fie bine fierte sau fripte: carnea, pestele) si a geo-fagiei (mai putin frecventa); viata in colectivitate farizeaza de asemenea frecventa crescuta a parazitozelor la copil.

In majoritatea cazurilor aceste afecti-uni sunt benigne; aceasta benig-nitate nu trebuie sa constituie un pretext pentru a uita simptomatologia si regulile precise ale tratamentului lor.
La un copil din tara noastra (care na trait o perioada de timp in tarile calde) sunt mai frecvente tulburarile cauzate de urmatorii viermi:
- dintre Nematode: oxiurul si geohelmintii: ascaridul, tricocefalul;
- dintre Plathelminti sunt mai frecvente infestatiile cu Cestode: Taenia saginata, Taenia soltum, Hymeriolepis nana.

Oxiuraza (Enterobiaza)
Date de parazitologie. Enterobiaza este cauzata de oxiur [Ente-robius uermicularis), care este un vierme cilindric de culoare alba. Femela masoara 9-l2 mm lungime si are extremitatea posterioara efl-lata; masculul are 3-5 mm lungime si extremitatea caudala recurbata in forma de crosa.
Viermii adulti traiesc in regiunea ileonului terminal si cecoapendi-culara. Dupa fecundare si maturarea oualor, femela migreaza in colon si depune ouale la nivelul marginii anale, pe tegumentele perianale si perineale; fiecare femela depune cateva mii de oua (dupa depunerea oualor, femela moare). Ouale necesita cateva ore de la depunere pentru a deveni infestante.
Oxiuraza apare ca o boala contagioasa, putandu-se transmite cu usurinta intr-o colectivitate (cresa, gradinita, scoala), ca si in cadrul unei familii. Ouale sunt viabile in mediul umed cateva zile si aceasta rezistenta mare in mediul exterior faciliteaza contagiunea.
Posibilitatea autoinfestarii este si ea raspunzatoare de tenacitatea acestei parazitoze, care este larg raspandita si cel mai frecvent intalnita la copil.
Contaminarea copilului se poate face prin scarpinarea zonei pruriginoase perianale, unde sunt depuse ouale (autoinfestare) si de pe lenjeria de corp si de pat, ca si de pe obiectele contaminate.
Ouale sunt luate pe degete si apoi introduse in gura (calea fecal-orala) sau pot fi inhalate din atmosfera contaminata si ulterior inge-rate. Dupa ingestia oualor viabile si trecerea lor prin tractul digestiv, se elibereaza larva care migreaza catre cec, transformandu-se in vierme adult in colonul superior in 15-28 de zile.
Deci, reinfectia prin autoinfestare sau infectarea dobandita-de'ia alte persoane sunt necesare pentru a mentine enterobiaza la un individ.
Perioada de contagiune dureaza atata timp cat femela-oxiur depune oua pe pielea perianala si ouale raman infectante intr-un mediu inchis/ umed; aceasta perioada este de obicei de 2-3 saptamani. Omul este singura gazda.

Manifestari clinice. Boala survine mai ales la copin intre 2 si 15 ani. Ea poate fi latenta; cand este exprimata, manifestarile sale pot fi urmatoarele:
a) Pruritul anal este legat de fixarea femelelor pe mucoasa anala in momentul depunerii oualor; adesea este vesperal (la culcare) si uneori interminent; este de intensitate variabila si responsabil de leziuni de grataj: mici hemoragii, eczematizare si suprainfectii.
La fetite pruritul anal poate fi insotit de prurit vulvar, prin patrunderea femelelor in vagin, cu aparitia unei vaginite secundare; rareori oxlurii patrunsi in vagin ajung in uter si in trompe, inchistandu-se in ovare sau peritoneu: salpingita, peritonita pelvica.
b) Tulburarile digestive sunt nespecifice; dureri abdominale vagi, localizate in regiunea cecoapendiculara, tulburari de tranzit intestinal, greata, anorexie. Oxiurii sunt in mod obisnuit prezenti in apendice, dar declansarea unei crize apendiculare de catre acestia este discuila.
c) Tulburari nerase, ca si in alte nematodoze intestinale: insomnie, terori nocturne, insilitate de caracter, scaderea randamentului scolar, prurit nazal, scrasnirea dintilor noaptea (bruxism), enurezis; nu s-a putut sili o dovada certa in sprijinul relatiei dintre aceste simptome si oxiuraza.
Diagnosticul este adesea facut de catre parinti (mama), care observa viermii adulti la suprafata scaunelor sau la nivelul marginii anale. Cercetarea materiilor fecale pentru evidentierea oualor de paraziti prin tehnicile coprologice obisnuite este de obicei negativa, deoarece ouale nu sunt depuse in intestin. Rezultate pozitive se obtin prin metoda cu celofan adeziv sau scotch-testul: tampon cu banda adeziva transparenta, bine presat pe plicile perianale, dimineata inainte de spalare, pentru a culege ouale; ulterior tamponul se aplica pe o lama/frotiu de sticla, care este examinat(a) la microscopul obisnuit. Leucograma poate fi normala sau poate arata o eozinofllie, de obicei moderata (5-l0%), rareori crescuta (20-50%).

Tratament

a) Medicamentos:
- Pamoatul de pyrantel (Combantrin) este drogul de electie. Dozajul si administrarea: 10-l1 mg/kg, PO, in doza unica; se repeta doza dupa 2 saptamani.
- Mebendazol (Vermox, Permax) doza unica de 100 mg, PO, indiferent de varsta; se repeta dupa 2 saptamani.
- Albendazol, doza unica de 400 mg, PO, care se repeta dupa 2 saptamani.
- Pamoatul de pirvlniu (Vermigal, Molevac, Vanquin): 5 mg/kg/ corp (5 mL solutie 1%/10 kg) in doza unica, PO, se repeta dupa 2-3 saptamani. Preparatul produce coloratia rosie a scaunelor sau a lenjeriei de corp (care este obisnuita si nu trebuie sa alarmeze).
- Derivatii de piperazina (citrat, hidrat, adipat): 50-65 mg/kg/zi, in doza unica, 7-8 zile consecutiv. Este de preferat sa nu utilizam preparate de piperazina usor absorbabile la nivelul mucoasei intestinale (hidrat, citrat) la copin cu epilepsie, antecedente neurologice, insuficienta renala. Indiferent de preparatul folosit, poate fi necesara repeterea tratamentului dupa 2-3 saptamani, in aceeasi doza si cu acelasi mod de administrare.
b) Masuri generale, educatie sanitara
Se va prescrie o igiena corecta, cu scopul principal de prevenire a autocontaminarii: taierea unghiilor, spalarea si perierea mainilor inainte de fiecare masa si dupa defecare, purtarea unei pijamale inchise, schimbarea zilnica a lenjeriei de corp, fierberea rufariei de corp si de pat, curatarea in casa si in colectivitatile de copii cu aspiratorul. Se indica spalarea regiunii perianale cu apa si sapun si ungere locala cu oxid galben de mercur 2% sau cu un unguent oftalmic. Este obligatorie tratarea simultana a tuturor membrilor familiei, indiferent daca au sau nu manifestari clinice, indeosebi cand apar manifestari recurente. Formele rebele de oxiuroza rezulta, de fapt, tocmai din nerespectarea acestor indicatii (si a frecventei mari a rein-fectiei). Totusi, chiar daca boala este complet eradicata intr-o familie, recaderea este posibila prin contaminarea in afara acesteia; familia trebuie sa fie informata ca recurenta este obisnuita.
De mare importanta sunt spalarea mainilor si taierea unghiilor pentru prevenirea autoinfestarii; restul masurilor de igiena sunt bune, dar fara vreo eficacitate dovedita in oxiuraza, iar excesul de zel este contra-productiv si poate induce sentimentul de vinovatie.In institutii, tratamentul simultan in masa, repetat la 2 saptamani, poate fi eficace si a devenit accesibil (medicatie cu administrare in doza unica, cost relativ scazut).

Ascaridiaza
Date de parazitologie. Ascarisul uman {Ascaris lumbricoides) este un nematod de talie mare (15-25 cm), de culoare roz. Adultii traiesc in intestinul subtire.
Dupa fecundare, femelele depun oua neembrionate, care sunt eliminate cu scaunele. in sol, din cauza umiditatii si caldurii, oul se embrioneaza si devine infectios in 2-3 saptamani; larva poate rezista la conditii exterioare foarte nefarabile. Contaminarea se face prin ingestia oualor cu alimente murdare. invelisul oului este lizat de ealre sucul gastric si astfel se elibereaza larva, care perforeaza peretele digestiv, patrunde in sangele sistemului venos port si cu acesta traverseaza ficatul, venele suprahepatice, vena cava inferioara, ajungand in inima dreapta si in plamani; aici ea perforeaza alveola, urca de-a lungul arborelui respirator si ajunge in faringe, unde este inghitita si va deveni vierme adult in tubul digestiv. Timpul care separa contaminarea de emisiunea de oua in scaune este de circa 2 luni.
Ascaridiaza este foarte raspandita, mai ales in mediul rural, unul dintre factorii ce explica aceasta raspandire fiind fecunditatea mare a femelei (care produce 200.000 de oua pe zi). Daca infectia este netratata, viermii adulti pot trai 12-l8 luni, ducand la excretia zilnica a unui mare numar de oua. Omul este singura gazda.
Manifestari clinice. in mod schematic se disting simptome care corespund fazei larvare (tisulare) si simptome legate de prezenta viermelui adult in intestinul subtire.
a) in stadiul larvar, migratoriu, pasajul pulmonar al larvelor poate determina aparitia unui sindrom Loffler, manifestat prin febra, tuse, discreta jena respiratorie si foarte rar prin dureri toracice si hemoptizie. Examenul radiologie evidentiaza imagini variate (miliarie, opacitati nesistematizate cu limite imprecise in ambii campi pulmonari etc). Caracteristic este faptul ca aceste imagini sunt labile, disparand spontan in cateva zile. Hipereozinofilia sanguina este constant intalnita. Ocazional, larvele caracteristice pot fi evidentiate in sputa.
b) in stadiul adult, ascaridiaza este de obicei latenta. Manifestarile cele mai grave se intalnesc indeosebi in infestatiile
masive, in zonele tropicale, mai rar in conditiile tarii noastre:
- tulburari digestive: dureri abdominale, varsaturi (pot antrena eliminarea unui ascarid), anorexie, diaree.
- semne nerase: ticuri, tulburari de somn si de comportament, meningism si chiar convulsii; in mod cert prezenta acestor semne in ascaridiaza a fost exagerata prin traditie (medicina "clasica"), ca si in cazul altor parazitoze intestinale.
- manifestari alergice: prurit, dispnee astmatiforma, tuse spasmodica, edem Quincke.
- semne/complicatii chirurgicale sunt observate in infestatiile masive: ocluzie intestinala (prin pachet de ascarizi, lvulus, inva-ginatii, hernie strangulata), icter obstructiv acut (migrarea anormala a viermelui in caile biliare), pancreatita acuta, abces hepatic, apendicita (prin deplasarea viermilor in canalul Wirsung, canalele hepatice, lumenul apendicular), perforatia peretelui intestinal cu peritonita consecutiva generalizata sau plastica.
Copin sunt mai predispusi la ocluzie intestinala acuta din cauza diametrului mai mic al lumenului intestinal si pentru ca adesea ei au un numar mare de paraziti. Viermii adulti pot fi stimulati sa migreze de catre febra, imbolnaviri, anestezie, unele droguri antihelmintice.

Diagnostic. in stadiul larvar diagnosticul se bazeaza pe semnele clinice si mai ales pe cele radiologice; hemograma poate prezenta (hiper)leucocitoza si (hiperjeozinofilie. Examenul parazitologie al scaunelor este negativ pana spre a 60-a zi dupa infestare.In stadiul adult diagnosticul se bazeaza pe examenul copropa-razitologic, hipereozinofilie moderata si, rareori, pe descoperirea viermelui adult in scaune, lichidul de varsatura si la examenul radiologie baritat al intestinului subtire sau prin ultrasonografie.

Tratament. in pneumonlta ascaridiana se face numai tratament simptomatic.
Ascaridiaza intestinala necesita tratament specific, chiar daca este latenta din punct de vedere clinic, arand in vedere localizarile sau migrarile aberante ale parazitului:
- Mebendazol, 100 mg de 2 ori/zi x 3 zile consecutiv, este medicamentul de electie.

Alternative:

- Pyrantel-pamoat: 10-l1 mg/kg, in doza unica (maximum 1 g).

- Albendazole: 400 mg, in doza unica.

- Thiabendazol (Mintezol): antihelmintic cu spectru larg de actiune, eficace indeosebi in verminozele mixte [ascaris, trichuris, slrongyloides), se administreaza in doza de 25 mg/kg/zi, fractlonata in 2 doze zilnice, timp de 2 zile.
- Levamisol (Decaris), prezentat sub forma de lete de 50 mg pentru uz infantil si de 150 mg pentru adulti (ambalaje de 2 lete); dozaj: 3 mg/kg, in doza unica (sau: jumatate de leta de 50 mg pana la 10 kg, o leta de 50 mg intre 10-20 kg, 1,5 lete de 50 mg intre 20-30 kg si 2 lete de 50 mg intre 30-40 kg).
- Sarurile de piperazina: 75 mg/kg/zi, in doza unica zilnica, timp de 2 zile consecutiv, elimina viermii la 90% din pacienti. in cazurile de obstructie intestinala partiala sau completa, solutia de piperazina-citrat, in doza mentionata (fara a se depasi 3,5 g) se poate administra printr-un tub gastrointestinal; piperazina paralizeaza viermii, care r fi eliminati prin peristaltica intestinala.
N.B.: Nu se administreaza piperazina concomitent cu pyrantel-pamoat (cele doua droguri sunt antagonice).In caz de complicatii chirurgicale se impune interventia operatorie corespunzatoare; daca se face interventie chirurgicala pentru obstructie intestinala, se prefera eliminarea obstructiei prin masarea viermilor (si nu incizia intestinului).

Masuri de control si educatie sanitara:

- depozitarea sanitara a fecalelor.
- se acorda atentie speciala zonelor de joaca ale copiilor (igienizare etc).
- vegetalele/fructele crude r fi bine spalate sau gatite inainte de a fi consumate.
Este de ajutor, dar nu esentiala, examinarea scaunelor pacientului la 2-3 saptamani dupa tratamentul medicamentos.