Diferentierea intre pancreatita acuta si cea cronica se bazeaza pe criterii clinice. In pancreatita acuta. Functia panercatica normala poate li resilita: in forma cronica, exista un grad de pierdere definiti a functiei, iar
durerea poale fi predominenta. flxista doua tipuri patologice de pancreatita acuta: edematoasa si necrozanta.
ETIOLOGIE In S.U.A.. cele mai frecvente cauze sint
alcoolul si colclitiaza. Alte cauze pot li traumatismele abdominale: colangiopancreatografia retrograda postoperatorie sau posiendoscopica; meolice (de cx.. hipertrigliceri-demia. hipercalcemia.
insuficienta renala); pancreatita ereditara: infectii (de ex.. oreion.
hepatita virala, coxsackievirus, ascaridioza. Mycoplasma): medicamente (ex., azathioprina, sulfonamide. thiazide. furosemid, estrogeni. tetraciclina, acid lproic. pentamidina); sculita (de ex.. lupus, angeila necrozanta, purpura trombotica trombocilopenica);
ulcer peptic penetrant;
obstructia ampulei Iui Vaier (de cx., enterita regionala); pancreas divisum.
SIMPTOME Sl SEMNE Variaza de la dureri abdominale usoare la soc. Simptomefrecvente: (I)
durere epigastrica sila, patrunzatoare, care iradiaza in spate si este adeseori accentuata de pozitia culcai pe spate; (2) greata, voma. Examen fizic: (I) subfebrililatc, tahicardie, hipolcnsiune; (2) noduli cutanati eritemalosi. datorita necrozei stratului adipos subcutanat; (3) raluri bazale, rersat picurai (mai ales in partea stinga); (4) sensibilitate si rigiditate abdominala, zgomote intestinale diminuate, formatiune palpabila in abdomenul superior: (5) seninul Cullcn - coloratie albastra in regiunea periombilicala, datorita hemoperitoneului; (6) semnul Turner- coloratie albastru-rosie-vio-laccc sau verde-maronie a flancurilor, datorita caolismului tisular al hemoglobinei.
1. Amilaza serica: Cresterile mari (> 3 x normal), precizeaza in principiu diagnosticul, daca se exclud afectiunile glandelor salire si perforatia/infarctul intestinal. Un nivel seric normal al amilazei nu exclude diagnosticul de pancreatita acuta, iar loarea cresterii nu este corelata cu gradul de severitate al pancreatitei. Nivelele amilazei revin la normal dupa 48 72 de ore.
2, Raportul de ctearance urinar amilaza-crealinina poate fi ulii in diferentierea intre pancreatita si alte cauze de hiperamilazcmic (de ex., macroamila-zemia). dar nu este labil in prezenta insuficientei renale. Se utilizeaza lorile simultane ale amilazei. serica si urinara. Can)/C'f;r= (amurjnar x Crscr) (ani,c! * Crllrjn.lt). Valoarea normala este < 4%.
3. Nivelul seric al lipazei este mai specific pentru afectiunile pancrcalice si ramine crescut timp de 7 14 zile.
4. Alte tesle: Hipocalcemia apare la aproximativ 25"/A din pacienti. Leuco-citoza (15 000 20 000/tl I) apare frec vent. Hipertrigliceridemia apare la 15% din cazuri si poate induce aparitia unor nivele serice fals normale ale amilazei. Hiperglicemia este frecventa. Bilirubinaserica, fosfataza alcalina si aspartat aminoiransferaza pot fi crescute tranzitoriu. Hipoallinminemia si cresterile serice marcate ale tactic dehidrogenazei (I.Dl I) sinl asociate cu o rala crescuta a mortalitatii. Hipoxemiaesle prezenta la 25% dintre pacienti. pH-ul arterial < 7,32 poale duce la falsa crestere a amilazei serice. ECG poate evidentia modificari de segment ST si de unda T.
IMAGISTICA^
/. Radiografiile abdominale sint modificate la 50% dintre pacienti, dar nu sint specifice pcnlru pancreatita. Modificarile frecvente sinl ilcus total sau partial ("ansa sentinela") si
spasmul colonului transvers. Utile pentru excluderea diagnosticelor de tipul perforatiei intestinale.
2. Ultrasonografia: adeseori nu reuseste sa vizualizeze pancreasul, din cauza gazelor intestinale suprapuse, dar poate decela calculii biliari,
edemul sau marirea de volum a pancreasului.
3. CT poale confirma diagnosticul de pancreatita (pancreas edematos) si este utila pentru prevederea si identificarea complicatiilor tardive.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Perforatie intestinala (in special a unui ulcer peptic), colecistita.
ocluzie intestinala acuta, ischemie mezenterica, colica renala, ischemie miocardica, disectia de aorta, afectiuni ale tesutului conjunctiv, pneumonie, ectoacidoza diabetica.
TRATAMENT
Majoritatea (90%) cazurilor cedeaza dupa 3-7 zile. Masuri conventionale: (1) analgezice, cum este meperidina; (2)
lichide si coloizi i.v.; (3) intreruperea totala a alimentatiei orale; (4) tratarea hipocalcemici, daca esle simptomatica; (5) antibiotice, numai daca s-a silit existenta unei infectii. Nu sint eficace: cimelidina (sau agentii inruditi), aspiratia nasogas-tnca, glucagonul. lajul peritoneal si medicamentele anticolinergice. In pancreatita usoara sau moderata, se poate incepe realimentarea cu lichide clare, de obicei dupa 3-6 zile. Pancreatita fulminanla necesita de obicei sustinerea intensi a volumului circulant si tratarea amanuntita a colapsului cardioscular, insuficientei respiratorii si infectiei pancrcalice. Pentru cazurile care continua sa se deterioreze. in pofida tratamentului, se recomanda laparotomia, cu ablatia materialului necrolic si drenaj adeci. Pacientii cu pancreatita severa indusa de
calculi biliari beneficiaza de multe ori de papilotomie precoce (primele 3 zile).
COMPLICATII
Mortalitate crescuta prin
insuficienta respiratorie, soc. necesitati masive de coloid, hipocalcemie sau lichid peritoneal hemoragie. Precoce. Soc,
hemoragii Gl, ocluzia canalului comun, ileus paralitic, infarct sau ruptura splenica. CID, necroza adipoasa subcutanata. SDRA. rersate pleu-rale. hematurie. insuficienta renala acuta, orbire brusca. Tardive. (I) Flegma-nulpancreatic (masa tumorala solida, formala de
pancreasul cdematial. inflamat); suspectat daca
durerea abdominala, febra si hiperamilazemia persista mai mult de 5 zile. Heginoanelc se pot infecta secundar, ducind la formarea de abcese (v ezi mai jos). (2) Pseudochisturile pancreatice se dezvolta in decurs de I 4 saptamini, la 15% dintre pacienti. Durerea abdominala este acuza cea mai obisnuita, iar in abdomenul superior poate fi prezenta o ' formatiune sensibila la palpare. Pol fi detectate prin ultrasonogralie abdominala sau CT. La pacientii sili si Iara complicatii, tratamentul este de sustinere; daca dupa 6 saptamini nu apare rezorblia. se recomanda drenajul/ aspiratie pe ac. oriental prin CT, drenajul chirurgical sau rezectia. La pacientii cu un pseudochist care se extinde sau cu complicatii cum ar fi hemoragia, ruptura, abcesul, se efectua tratament chirurgical. (3)Abcesulpancreatic (semnalat de febra, leucociloza, ileus paralilic si deteriorare rapida la un pacient cu evolutie spre vindecare a pancreatitei) este cel mai adesea datorat E. coli. Diagnosticul de infectie pancreatita poate II silit prin aspiratie pe ac ghidata prin CT din llegmoane sau pseudochisluri. Tratamentul consta din antibioterapic si drenaj chirurgical. (4) Ascilapancrealicasi rersatele picurate se datoreaza de regula intreruperii canalului pancreatic principal Tratamentul consta din aspiratie nasogastrica si
alimentatie parenterala timp de 2 3 saptamini. Daca tratamentul medical esueaza, se efectua panercato-grafie, urmata de tratament chirurgical.
