OCLUZIILE INTESTINALE DOBANDITE
Invaginatia intestinala constituie o urgenta clasica de chirurgie pediatrica, in special pentru
sugarul de 3-9 luni.
Tratamentul aplicat precoce, in primele ore de la debut, inseamna vindecarea aproape sigura a copilului, in timp ce intarzierea in silirea diagnosticului duce la cresterea mortalitatii.
Din punctul de vedere al simptomatologiei si evolutiei trebuie sa se faca de la inceput deosebirea intre
invaginatia acuta a sugarului si cea a copilului mic (forma clinica de departe cel mai frecvent intalnita) si invaginatia subacuta sau cronica a copilului mare (forma mai rara si mai greu de diagnosticat).
Prin invaginatie intestinala se intelege patrunderea unei portiuni de
intestin in intestinul subiacent, avand drept urmare un intreg cortegiu de
tulburari caracteristice ocluziei intestinale.
Cele mai frecvente invaginatii pornesc din regiunea ileocecala si se observa la sugar, mai ales intre lunile a 4-a si a 12-a de viata.
Prezenta unor factori favorizanti, cum ar fi anumite afectiuni intestinale - diaree, dizenterie - sau schimbarea alimentatiei, pot tulbura dinamica peristalticii intestinale, determinand invaginatia.
Anatomie patologica si flziopatologie. O tumoare de invaginatie este compusa din ansa care se invagineaza, intestinul care o primeste si segmentul de legatura, format prin rasturnarea fie a intestinului receptor (invaginatie prin rasturnare), fie a intestinului invaginat (invaginatie prin prolaps).
1. Invaginatia cu punct de plecare in zona ileocecala este cel mai des intalnita. in aceasta categorie intre doua tipuri de invaginatie: ileocecala si ileocolica.
- in invaginatia ileocecala valvula Bauhin formeaza capul fix al invaginatiei care, patrunzand in
colonul ascendent, rastoarna dupa el peretele cecului si apoi pe acela al colonului. Este invaginatia prin rasturnare si permite o progresiune lunga a tumorii de invaginatie.
- in invaginatia ileocolica, valvula Bauhin formeaza un inel fix, prin care trece ileonul care se invagineaza. Este o invaginatie prin prolabare, inelul pe care il formeaza valvula nepermitand pregresi-unea tumorii.
2. Invaginatiile cu punct de plecare ileal pornesc adesea de la un obstacol; diverticul Meckel, o tumoare de intestin. De obicei se produc prin rasturnare.
3. Invaginatiile cu punct de plecare pe
colon pot fi asemanatoare celor ileoileale prin rasturnare, cu cap de invaginatie fix si inel mobil.
4. Invaginatiile cu punct de plecare pe apendicele invaginat sau pe diverticulul Meckel invaginat.
Indiferent de punctul de plecare, progresiunea invaginatiei se poate face prin rasturnare sau prin prolaps.
Simptomatologie. La sugar, triada simptomatica - dureri abdominale, varsaturi, si sangerare prin
anus - permite silirea cu relativa usurinta a diagnosticului. Aceasta asociere simptomatica prezista un mare dezavantaj, pentru ca sangerarea poate sa apara dupa 10-l2 ore de la debut, sau chiar a 2-a zi, fapt care intarzie foarte mult diagnosticul. De aceea, diagnosticul trebuie silit pe baza caracterelor particulare pe care le au in invaginatie,
durerea si varsaturile.
Durerea, simptom cardinal, este intalnita in imensa majoritate a cazurilor. Este o
durere paroxistixa, aparand brusc, in plina sanatate aparenta; copilul incepe sa tipe, isi indoaie coapsele pe abdomen, se ghemuieste, isi agita bratele, strange pumnii, nu-si gaseste astampar; strigatul copilului este neobisnuit, faciesul este palid, exprimand intensitatea durerii. Dupa o serie de paroxisme, care dureaza cateva minute, copilul se linisteste. Uneori, ramane anormal de linistit. Dupa o perioada care dureaza intre 10 si 30 de minute, urmeaza o noua criza dureroasa de intensitate egala sau crescuta.
Alternarea crizelor dureroase cu perioade de acalmie este caracteristica pentru invaginatia acuta a sugarului.
Varsaturile apar intr-o proportie asemanatoare cu durerile. Pot aparea o data cu prima criza dureroasa, dar sunt mult mai rare. La inceput alimentare,
varsaturile devin apoi bilioase. Absenta lor in orele care urmeaza debutului nu justifica infirmarea diagnosticului de invaginatie intestinala.
Un semn foarte important il constituie refuzarea biberonului, a sanului sau a linguritei cu ceai, cunoscut sub numele de semnul biberonului.
Sangerarea poate sa apara precoce in invaginatiile prin prolaps care se stranguleaza mai repede, insa de obicei se exteriorizeaza prin anus dupa 4-8 ore sau chiar mai mult. De aceea, sangerarea trebuie cautata si anume prin tract rectal.
Sangerarea anala este variabila ca aspect; scaun sanghinolent, scaun striat cu sange, emisiuni de sange rosu curat, de serozitati brun-rosietice, asemanatoare cu apa in care s-a spalat
carnea proaspata, mucozitati sanghinolente.
Tumoarea de invaginatie poate fi simtita la palparea abdominala, facuta cu blandete, intre crizele dureroase. De forma alungita, uneori incurbata catre ombilic, elastica sau pastoasa, relatimobila, schimbandu-si pozitia uneori intre doua examinari succesive, tumoarea trebuie cautata la debut in flancul drept, sub ficat, apoi in epigastru, ceva mai sus de ombilic si in fine paraombilical stang. Cand capul de invaginatie a parcurs tot cadrul colic, el poate fi simtit prin tuseu rectal, avand caractere asemanatoare unui col u te rin.
Semnul Dance, al fosei iliace goale, este datorat emigrarii cecului o data cu progresiunea invaginatiei; in locul lui raman numai anse, de, intestin subtire, usor mobilizabile, astfel incat se percepe senzatia unei fose iliace goale.
Semnele generale nu au nimic caracteristic.
Tactul rectal este obligatoriu, permitand de multe ori evidentierea tumorii de invaginatie.
Examenul
radiologie este obligatoriu in invaginatia intestinala. Clisma baritata, facuta in scop diagnostic, constituie uneori primul timp al clismei terapeutice.
Unele semne radiologice sunt numai de prezumptie; imaginea de amputatie, data de bariul care se opreste la un nivel oarecare al colonului, dupa o linie aproximatisinuoasa, constituie un semn de alarma.
Imaginile radiologice caracteristice se datoresc opririi bariului la nivelul capului de invaginatie, caruia ii delimiteaza conturul prin patrunderea substantei de contrast in spatiul care ramane intre tumoarea de invaginatie si intestinul receptor.
Exista doua ini caracteristice: imaginea in cupa sau in semiluna, care arata capul de invaginatie vazut din profil si imaginea in cocarda, cand capul de invaginatie este vazut din fata, aparand sub forma a doua cercuri concentrice - unul periferic, mai opac, si altul central, mai clar.
Cand imaginile sunt luate dintr-o pozitie oblica, apar sub forma de elipsa, de imagini lacunare, in cleste de crab.
Invaginatiile ileoileale scapa diagnosticului radiologie, de aceea un examen radiologie negatinu inlatura diagnosticul de invaginatie intestinala.
Diagnosticul diferential
1. Enterocolita acuta dizenteriforrna determina cele mai frecvente erori de diagnostic. in enterocolita insa, debutul este mai putin brutal, durerile sunt mai putin violente si nu se gaseste o tumoare abdominala.
Pentru elucidarea diagnosticului este necesara
clisma baritata.
2. Ulceratia unui diverticul Meckel poate provoca dureri sau hemoragii, dar in caz de perforatie,
hemoragiile preceda durerile si varsaturile.
3. Apendicita acuta la
sugar poate duce la confuzii de diagnostic. Interventia chirurgicala pentru
abdomen acut, atunci cand deceleaza un apendice normal, obliga operatorul sa controleze ultima ansa ileala.
4. Purpura abdominala poate debuta cu dureri, varsaturi, melena, dar se asociaza tumefierea si durerile articulare ca si petele purpurice.
Forme clinice. Forma clinica in cazul sugarului a fost descrisa mai sus.
Invaginatia intestinala a copilului mare cunoaste mai multe forme: forma tumorala, forma pseudoapendiculara, forma dureroasa recidivanta si forma acuta.
1. Forma tumorala debuteaza cu
colici abdominale mai mult sau mai putin violente, intermitente, urmate apoi de tulburari digestive. Suferinta poate dura mai multe zile sau chiar saptamani, iar la examenul obiectise poate descoperi, uneori intamplator, o tumoare elastica, mobila, de obicei nedureroasa, care isi poate schimba aspectul de la o zi la alta. Uneori tumoarea poate sa dispara (tumoarea fantoma). Am dat denumirea de forma tumorala acestui tip de invaginatie al carui aspect clinic este de tumoare abdominala - de intestin sau de mezenter - dintre simptome nefiind prezente decat durerea necaracteristica si formatiunea tumorala.
2. Forma pseudoapendiculard prezinta dureri abdominale,
varsaturi si modificari de tranzit, semne care se pot intalni frecvent si in apendicita.
Colicile sunt insa mai puternice, fara sa se insoteasca insa de febra, de leucocitoza si de parare musculara, fara modificari ale starii generale. Localizarea durerii este mai sus decat in
apendicita si poate orienta diagnosticul si la nevoie poate impune efectuarea unei irigoscopii.
3. Forma dureroasa recidivanto este o forma cronica in care simpto-mele se reduc numai la dureri care apar in crize repetate, la distanta de cateva zile, putand dura 2-3 luni, fara sa-si asocieze sangerare sau oprirea tranzitului.
4. Forma acuta este asemanatoare cu cea intalnita la sugar.
Prognostic. Invaginatia intestinala reprezinta una dintre urgentele
majore din chirurgia pediatrica. Rezultatele sunt cu atat mai bune, cu cat timpul scurs de la debut pana la instalarea tratamentului este mai redus.
La ameliorarea prognosticului, pe langa diagnosticul precoce, au contribuit si posibilitatile moderne de reanimare si anestezie, precum si imbunatatirea tehnicii operatorii.
Tratament. Pentru invaginatiile intestinale exista doua posibilitati de tratament: clisma baritata si tratamentul chirurgical. inaintea aplicarii oricareia dintre ele, copilul trebuie reanimat ca orice bolnain ocluzie, apoi necesita reechilibrare hidroelectrolitica, administrare de sange si antibiotice, aspiratie gastroduodenala.
