Este cea mai gra complicatie a hiperbilirubinemiei si rezulta din lezarea SNC, cauzata de depunerea bilirubinei neconjugate in celulele creierului, indeosebi in nucleii cenusii de la baza.
Semnele apar in a 2-a - a 10-a zi de viata si pot fi semne de depresie severa: letargie, scaderea/disparitia reflexelor arhaice (Moro, absenta suptului etc) sau de excitatie: opistotonus, convulsii, tipat strident; uneori bombarea fontanelei anterioare.
Multi copii decedeaza, iar supravietuitorii pot avea sechele neurologice de gravitate riabila (grave/inlidante sau discrete) evidente dupa 3 luni de vindecare aparenta: tulburari de auz, de z, paralizie cerebrala, convulsii; mai tarziu pot fi aparente tulburari de memorie, perceptie sau de comportament/adaptare.

Mecanism. Concentratia bilirubinei serice neconjugate depinde, dupa cum s-a zut, de balanta dintre rata de intrare a bilirubinei in circulatie (bilirubina formata de novo in SRE si cea absorbita din intestin), captarea si conjugarea hepatica.
Principalul factor care determina traversarea sau netraversarea barierei hematoencefalice de catre bilirubina este masura in care Bl este legata de albumina plasmatica; deci, toleranta la bilirubina fi crescuta sau scazuta in functie de capacitatea de legare a bilirubinei de catre albumina plasmatica. Se stie ca 1 g de albumina fixeaza 16 mg de bilirubina.In mod normal, fractiunea de Bl "libera" sau nelegata de albumina este minima; aceasta fractiune poate creste in urmatoarele circumstante:
- productie crescuta: hiperhemolize (boala hemolitica a nou-nascutu-lui, sepsis s.a.), policitemie, hemoragii in spatii inchise;
- acidoza sanguina (sepsis, detresa respiratorie), hipoproteine-mie, prezenta unor substante care concura cu bilirubina la legarea de albumina: meoliti (acizi grasi liberi, pregnandiol), medicamente (salicilati, sulfamide, oxacilina, gentamicina, ceftriaxona, hidrocor-tizon, diazepam, furosemid, digoxina, s.a.);
- alterarea meolismului hepatic al bilirubinei: captare diminuata (hipoxia, hipoglicemia); conjugarea scazuta prin deficit de glu-curoniltransferaza: ereditar (boala Crigler-Najjar), imaturitate hepatica tranzitorie (severa la prematur) si/sau deficit energetic; inhibarea conjugarii prin factori prezenti in laptele sau in serul matern; hepatita (captarea si eliminarea - alterate);

- cresterea recircularii enterohepatice a bilirubinei.

Cauze. Din cele mai sus enumerate, sunt trei cauze principale de icter nuclear: hemolizele, boala Crigler-Najjar (tipul I-Arias), pre-maturitatea; aceasta din urma poate fi cauza cea mai frecventa, deoarece realizeaza, mai ales la cei cu VG mica, hipoproteinemie/ hipo-albuminemie, acidoza si hipoxie, hipoglicemie, la care se aduga ima-turitatea functionala hepatica de captare si mai ales de conjugare a Bl.

Diagnosticul icterelor neonatale
Se face pe baza anamnezei, a examenului clinic si a celor complementare.
Anamneza. Este important sa fie reperate, chiar inainte de nastere, situatiile care expun la risc de icter grav.
a) Pentru o eventuala incompatibilitate sanguina feto-materna, trebuie cautate urmatoarele elemente: grupa ABO si Rh la mama si la tata, numarul de sarcini/nasteri si grupa sanguina a copiilor, transfuzie anterioara de sange la mama, titrul de aglutinine la mama in cursul sarcinii, masuri profilactice luate anterior in caz de incompatibilitate Rh sau de titru crescut de aglutinine.
b) Anamneza de infectie materno-fetala: in cursul sarcinii (risc de embriofetopatie) sau in cursul nasterii (risc de infectie bacteri-ana precoce).
c) Eluarea intensitatii unei suferinte fetale acute, care poate accentua hemoliza, se face plecand de la urmatoarele elemente: derularea nasterii, droguri administrate in timpul nasterii (anestezia generala!), prematuritatea, scorul Apgar, temperatura si pH-ul (sange) copilului.
d) Precizarea elementelor clinice de debut: data/ora postnatala de aparitie a icterului, rapiditatea evolutiei, coloratia urinii si a scaunelor, tipul de alimentatie.

Examenul clinic este esential, dar adesea insuficient, deoarece nu permite sa apreciem intensitatea icterului in faza initiala, aceasta fiind de obicei subestimata in caz de hemoliza brutala. Icterul care apare precoce, in primele 24-36 ore, sau este prezent de la nastere, are toate sansele de a fi un icter patologic, cu evolutie periculoasa. Este important sa cautam:
- semne de hemoliza patologica: paloare, edeme generalizate, epansameinte seroase/ascita (anasarca feto-placentara), hepatosple-nomegalie (si prin hematopoieza extramedulara), hemoglobinurie (urina rosie-ciresie);
- semne de infectie, eventual rasunet neurologic (hipotonie, dar mai ales excitatie/hipertonie);

- culoarea scaunelor si a urinii.

Examenele complementare sunt necesare pentru eluarea corecta a icterului:
- hemograma (inclusiv frotiu din sange periferic, pentru morfologie eritrocitara si entroblasti) cu numar de reticulocite, (daca exista anemie semnificati), trombocite;
- grup sanguin ABO si Rh la mama si la copil;

- test Coombs direct (eritrocite/copil);

- bilirubinemie: totala, fractionata (Bl, BD);
- albuminemie, eventual index de saturatie/legare cu bilirubina (fractiunea libera a Bl).

Clasificarea icterelor neonatale si ale sugarului

Pe baza datelor anamnestico-clinice si a examenelor complementare, in mod schematic pot fi intalnite patru situatii, din care primele trei sunt tranzitorii si cu debut mai mult sau mai putin precoce, iar ultimele trei pot fi etichetate ictere patologice: icterul simplu (comun, fiziologic) al nou-nascutului la termen si al prematurului, icterul hemolitic, icterul infectios, icterele prelungite.
Ictere patologice sunt cele care apar in primele 24-36 de ore de viata, care cresc rapid (>0,5 mg/dL/h), care se prelungesc sau care se insotesc cu alte tulburari.
Dupa momentul aparitiei raportat la nastere, icterele hemolitice sunt precoce (din prima zi), icterele infectioase sunt mai mult sau mai putin precoce (embriofetopatifle: posibil chiar de la nastere), iar celelalte apar dupa un interl liber de 48 de ore de la nastere: icterul simplu si icterele neonatale prelungite.In cazul icterelor cu debut dupa 2-3 zile de la nastere, in general nu mai este risc de icter nuclear; icterul simplu dispare dupa 10 zile de viata si probleme de diagnostic se pun in fata persistentei sau reaparitiei unui icter la un copil care nu a pus nici o problepaa in perioada neonatala precoce.In aceasta situatie, demersul diagnostic este fondat pe examenul clinic si pe caracterul bilirubinei: Bl sau BD. Deci vor fi ictere neonatale tardive/prelungite cu cresterea Bl sau a BD, congenitale/ereditare sau dobandite.

Mecanismele si cauzele hiperbilirubinemiilor neconjugate la nou-nascut sunt redate in elul 23.9; in ceea ce priveste hiperbiliru-blnemiile conjugate, exista doua categorii principale: colestazele nou-nascutului si sugarului (intra- si extrahepatice), respectiv cele congenitale, foarte rare (sindromul Dubin-Johnson si sindromul Rotor).

I. "incarcatura" crescuta de bilirubina
A. Volum eritrocitar (hematocrit) crescut, in special cupensare tardi a cordonului ombilical
B. Tiirn-over eritrocitar crescut

1. Durata de viata a hematiilor scazula (normal)

2. Dislructie erilrocltara crescuta (anormal)

a) Isoimunlzare: - incompatibili late Rh, ABO

b) Defecte biochimice (enzimalicc) erllrocitare = deficienta de:
-G6PD
- pirut-kinaz'a

- hexokinaza

c) Anomalii structurale eritroeitarc (ereditare):

- sferocito/.a

- eliptociloza

- plcnocitoza

C. Sdnge sechestrat (hemoragii in spatii inchise)

1. Hemalom subdural/cefalhematom

2. Echimoze

3. Hemangloamc

D. Circulatie enterohepatica crescuta a bilirubinei

1. Normala la nou-nascut (prima saptamana)

2. Patologica (boli):

a) Obstructie mecanica:

- atrezie intestinala

- dop-meconiu

b) Neurologica: boala Hirschsprung

c) Ileus paralitic: tulburari biochimice

II. Ligandine hepatice scazute (captare scazuta) in. Activitatea glucuronil - transferazei (GT):
A. Scazuta tranzitoriu la orice nou-nascut, mal ales la prematur
B. Mult scazuta in:

1. Sindromul Crigler-Najjar:

a) Tipul I (Arias) = fara raspuns la fenobarbital

b) Tipul II (Arias) = bilirubina scade la fenobarbital

2. Sindromul Lucey-Drlscoll

C. Moderat scazuta in:

1. Sindromul Gilbert (si captare scazuta ? a+ hemoliza nesemnificati)
2. SHP
D. Scazuta in hipopituitarism sau hipotiroidism