HEPATITA VIRALA
Caracterizata clinic prin stare generala modificata, greturi, voma.
diaree si febra moderata, urmate de aparitia urmii inchise la culoare, icterului si hepato-mcgaliei sensibile; poale li subclinica. detectata pe baza cresterii nivelelor serice ale aspartatului si alanin aminotraiisferazei (AST si ALT). Hepatita B poate li asociata cu fenomene de complex imun, cum ar fi artrita, afectiune asemanatoare bolii serului, glomcrulonefnta sau
poliarterita nodoasa. Boli asemanatoare hepatitei pol li produse nu numai de virusurile hcpatolrope (A, B, C, D, E), ci si de alte virusuri (l-pstein-Barr. citomegalovirus, coxsackie-v irus. ele), de alcool, medicamente,
hipotensiune si ischemic sau de boli ale tractului biliar.
HEPATITA A (HAN) Picornavirus (hepatovirus) de 27 nm. cu
genom din ARN monocatenar. Evolutie: 117-l.
Prognostic Vindecare in 6 12 luni, uneori dupa una sau doua recaderi vizibile clinic si scrologic; in unele cazuri, poate aparea colestaza pronuntata, sugerind obstructie biliara; rare cazuri fatale (
hepatita fulminanta), nu lasa stare de purtator cronic.
Diagnostic IgM anii HAin serul din perioada acula sau de la inceputul convalescentei.
Epidemiologie Transmitere fecal-orala; endemica in tarile subdezvoltate; epidemii alimentare si hidrice; izbucniri in centrele de ingrijire a copiilor, institutii rezidentiale.
Profilaxie Dupa expunere imunoglobulina 0,02 ml/kg i.m. in primele 2 saptamini, la contactii Familiali si institutionali (nu la contactii intimplatori de la serviciu). inainte de expunere (de cx. cei care calatoresc in regiuni endemice) - imunoglobulina 0,02 ml/kg i.m. pentru o calatorie < 3 luni, 0,06 ml/kg q4-6Iuni, pentru calatorii mai lungi sau rezidenta. Vaccin inactivai (va fi eliberat in curind) - grupuri tinta: calatori, militari, persoane care lucreaza cu animale, personal de ingrijire din centre de ingrijire si institutii.
HEPATITA B (HBV) Hepadnavirus de 42 nm, cu invelis extern de suprafata (HBsAg), miez interior nucleocapsidic (HBcAg), ADN polimeraza si genom din ADN partial bicatenar, cu 3200 de nucleotide. Forma circulanta a HBcAg este HBeAg, markeral replicarii si infectiozitatii virale. Numeroase serotipuri si heterogenitate genetica. Evolutie: . 117-2.
Prognostic Vindecare > 90%, hepatita fulminanta (< 1 %),
hepatita cronica sau stare de purtator (numai 1-2% din adultii imunocompetenti; mai mult la nou-nascuti, batrini, persoane imunocompromise),
ciroza si carcinom hepato-celular (in special dupa infectarea cronica inceputa in perioada de
sugar sau in prima copilarie) (cap. 119).
Diagnostic HBsAg in ser (infectie acuta sau cronica); lgM anii HBc (Ac precoce anti HBc indica infectie acuta sau recenta). Testul cel mai sensibil este detectarea ADN HBin ser; in general, nu este necesar pentru un diagnostic obisnuit.
Epidemiologie Transmitere percutanata ("hepatita de seringa"), sexuala sau perinatala. Endemica in Africa sub-Sahariana si Asia de sud-est, unde pina la 20% din populatie contracteaza infectia, de obicei in primii ani de viata.
Profilaxie Dupa expunere - imunoglobulina hepatitei B (HB1G)0,06 ml/kg i.m. imediat dupa expunere la manevre cu risc de contaminare (injectii, instrumentar), in primele 14 zile dupa expunere sexuala sau la
nastere (HBsAg + mama), in combinatie cu vaccinarile. inainte de expunere
vaccin recombinam anti-hepatita B, 10-20 u.g i.m. (doza depinde de preparat): jumatate din doza la copin mici, doza de 40 ttg la adultii imunocompromisi; la 0, 1 si 6 luni. injectie in deltoid, nu gluteala. Vaccinul a fost initial indicat pentru grupurile tinta (de ex. personal medical, barbati homosexuali, utilizatori de
droguri i.v., pacienti sub hemodializa, hemofilici, contacti familiali si sexuali ai purtatorilor de AgHBs. toti nou-nascutii din regiunile endemice sau alti nou-nascuti cu risc mare din regiuni neendemice). in prezent. in S.U.A. se recomanda
vaccinarea tuturor copiilor.
HEPATITA C (HCV) Cunoscuta in trecui ca hepatita non-A, non-B, asociata transfuziilor. Produsa de un virus flavi-like, cu genom din ARN cu peste 9 000 de nucleotide (similar virusului febrei galbene, virusului dengue); oarecare heterogenitate genetica. Perioada de incubatie 7-8 saptamini. Evolutia este adeseori usoara din punct de vedere clinic, marcata de cresteri fluctuante ale nivelelor de aminolransferaza serica: > 50% probabilitate de cronicizare. ducind la ciroza in peste 20%.
Diagnostic Anti-HCin ser. Imunotehnicile curente de a 2-a generatie detecteaza
anticorpi la epitopurile C200, C33c, C22-3; pot aparea dupa boala acuta, dar in general sint prezenti la 3 5 luni dupa expunere. Cel mai sensibil test este detectarea ARN HCin ser; in general nu este necesar (. 117-3).
Epidemiologie Transmiterea perculanata este responsabila de peste 90% din cazurile de hepatita asociata transfuziilor. Utin/area drogurilor intrave-noasc este responsabila de peste 50% din cazurile raportate. Pentru transmiterea sexuala sau perinatala, dole sint sarace.
Profilaxie Excluderea donatorilor de singe platiti, testarea singelui donat pentru anticorpi anti-HCsi pentru markeri surogat de hepatita (nivele ALT crescute. anti-HBc). Anticorpii anti-HCdelectati prin tehnici imunoenzi-maliee la donatorii de singe cu ALT norma! reprezinta adesea un rezultat fals-pozitiv (50%); rezultatul trebuie confirmat printr-o tehnica recombinanla de inuinocolorare (RIBA), care se coreleaza cu prezenta ARN HCin ser.
HEPATITA D (HDV, AGENTUL DELTA) Virus de 37 nm incomplet, care are nevoie de HBpentru a se replica; fie co-infecteaza impreuna cu HBV, fie sapra-infecleaza un purtator cronic de HBV. Creste gravitatea infectiei cu HB(accelerarea evolutiei hepatitei cronice spre ciroza, uneori,
hepatita acuta fulminanta).
Diagnostic Anti-H VD in ser (hepatita acuta D adesea cu litru mic. tranzitoriu; hepatita D cronica - titru mai mare, persistent).
Epidemiologie Endemica la purtatorii de HBdin Bazinul Mcditeranei. regiuni din America de Sud etc. Transmisa percutanat la utilizatorii de
droguri i.v. cu HBsAg + sau prin transfuzie la hemofilici si, intr-o mai mica masura, la HBsAg + barbati homosexuali.
Profilaxie Vaccin anti-hepatita B (numai la non-purtatori).
HEPATITA E (HEV) Cunoscuta inainte ca hepatita non-A. non-B, cu transmitere enterica. Produsa de un agent de 29 32 nm, considerat a fi inrudit cu calicivirusurile. Responsabil de epidemiile hidrice de hepatita in India, unele regiuni din Asia si Africa, Mexieo. Boala auto-limitata cu rata mare( 10-20%) a mortalitatii la femei gravide.
Tratament Activitate functie de toleranta,
alimentatie eu continui caloric mare (cel mai bine tolerata dimineata), hidratare i.v. in cazurile cu varsaluri severe, cholcstiramina, pina la 4 g p.o. qid pentru prurit sever, se vor evita medicamentele cu meolizare hepatica; glueocorticoizii nu au nici un rol. Transt hepatic daca este necesar.
HEPATITELE TOXICE Sl MEDICAMENTOASE
DEPENDENTE DE DOZA (HEPATOTOXICE DIRECTE) Debutul la 48 de h. necroza in jurul venulei hepatice Icrminalc tatraclorura de carbon, derivati benzenici. intoxicatii cu ciuperci, acelaminofen.
IDIOSINCRATICE Doza si interval pina la debut variabile, un numar mic dintre persoanele expuse esie afectat, poale fi asociata cu febra, eruptie, artral-gii, cozinofilie. in unele cazuri, mecanismul poate implica un meolit toxic, determinai pe o baza genetica izoniazid. halotane. fenitoin. melhyldopa.
TRATAMENT De sustinere, ca pentru hepatita virala; intreruperea agentului incriminai. Daca esle necesar, transt hepatic.
INSUFICIENTA HEPATICA ACUTA
Necroza hepatica masiva, cu afectarea constientei, aparuta in primele 8 saptamini dupa debutul bolii.
Cauze Infectii (virale, cum sint HAV. HBV. IICV, HDV, HEV, bacteriene, riekcltsiale. parazitare), medicamente si toxice, ischemic (soc|. sindrom Budd-Chiari,
hepatita cronica activa idiopatica. boala Wilson acuta, sindroame grasoase microcularc (sindrom Reye, ficatul gras acut de sarcina).
MANIFESTARI CLINICE Modificari neuropsihiatrice delir, modificari de personalitate, stupor, coma; edem cerebral - sugerai de transpiratii pro-fuze, insilitate hemodinamica, tahiaritmii, iahipnee. febra, edem papilar. rigiditate de decerebrare (desi pol lipsi toale);
icter imens, coagulopatie. sin-gerari.
insuficienta renala, dezechilibreacido-ba/iee. hipoglicemie, pancreatita acuta, insuficienta cardio-respiraiorie. infectii (bacteriene, fungice).
INDICATORI DE PROGNOSTIC PROST Virsla < 10 ani sau > 40 de ani. anumite cauze (de ex. halotane. hepatita non-A. non-B). durata icterului > 7 zile inainte de debutul encefalopatiei, bilirubina serica > 300 umol/l (> 18 mg/dl), coma (supravietuire < 20%), scaderea rapida a dimensiunilor ficatului,
insuficienta respiratorie, prelungiri marcate ale TP, nivelul factoruluii < 20%. in intoxicatiile cu acetaminofen. prognosticul sumbru este sugerat de pH-ul sanguin < 7.30. creatinina serica > 266 umol/l (> 3 mg/dl), prelungire marcata a TP.
TRATAMENT Intubatic endotraheala. Monitorizarea glucozei serice i.v. DIO sau D20. dupa necesitati. Prevenirea
hemoragiilor Gl cu antagonisli ai H-2-receptorilor si antiacide (se mentine pH-ul gastric > 3,5). in multe centre, presiunea intracraniana este monitorizata metoda mai precisa decil CT de detectare a edemului cerebral. Valoarea dexametasonci in
edemul cerebral este neclara; manitol i.v. poate fi benefic. Transtul hepatic se recomanda la pacientii cu encefalopatie de gradul IIIIsau alti indicatori de prognostic sumbru.
