Durerea abdominala recurenta (DAR) reprezinta unul dintre cele mai frecnte simptome intalnite la copil si la adolescent care determina prezentarea la medic.

Definitie
DAR este definita prin minimum trei episoade dureroase aparute intr-un interval de trei luni. Studiile statistice arata o prelenta de 10-l5% a DAR la copin cu varsta cuprinsa intre 5 si 14 ani (frecnta maxima intre 8 si 12 ani).

DAR se caracterizeaza prin:

- cea mai frecnta este durerea periombilicala sau epigastrica;
- de obicei apare ziua, la aceeasi ora; rareori trezeste pacientul noaptea;
- uneori poate fi corelata cu mesele sau cu activitatea fizica, dar de cele mai multe ori nu poate fi corelata cu nimic;
- durata: de cateva minute pana la o ora sau chiar mai mult;
- pot exista mai multe atacuri dureroase pe zi sau unul la o saptamana/o luna;
- poate aparea brusc, ducand la intreruperea activitatii (in timpul jocului, in timpul mesei).
Etiologic clasificare
Se recunosc doua tipuri de dureri abdominale recurente: Durerea de cauza functionala reprezinta 90-95% din cazurile de dureri abdominale cronice la copil. Termenul de "functional" se foloseste cand nu poate fi determinata prin mijloacele de instigatie o cauza specifica structurala, infectioasa, inflamatorie sau biochimica a durerii abdominale. O teorie patogenica a tipului functional de durere abdominala se refera la tulburarea motilitatii gastrointestinale provocata de un factor de stres fizic sau psihologic (elul 23.5).

1. Factori fizici

- imbolnavire recenta;

- intoleranta la lactoza sau la alte hidrocarbonate:

- aerofagia;
- aportul recenL de medicamente (cu sau fara prescriptie medicala);
- constipatia.

2. Factori psihosociali

- moartea unui membru apropiat al familiei;
- separarea de un membru semnificativ al familiei (divort, plecarea la internat etc);
- imbolnavirea unuia dintre parinti (inclusiv istoric familial pozitiv de boala inflamatorie intestinala, ulcer peplic);

- probleme scolare (fobia de scoala);

- saracia, probleme financiare;

- schimbarea domiciliului intr-o alta zona geografica.

Tipul de copil afectat: este adesea un copil inteligent, foarte sensibil, perfectionist, incordat, supraprotejat, pronind dintr-un mediu familial anxios.
Simptome asociate durerilor abdominale functionale:

- paloare, greata, anorexie, cefalee, rtij;

- uneori: subfebrilitate, oboseala, constipatie;

- rareori: varsaturi, diaree.

Durerea de cauza organica. La numai 5-l0H din cazurile cu DAR se poate descoperi un proces organic in relatie de cauza/efect cu durerea. Boala organica este sugerata de anamneza, de examenul fizic, de examene de laborator simple. Asocierea tulburarii de crestere sau a pierderii in greutate trebuie sa ne faca intotdeauna sa suspectam o boala organica; DAR de tip colicativ sunt de cele mai multe ori organice. Se cunosc peste 100 de cauze de dureri abdominale la copil (elul 23.6).

Clasificarea etiologica a durerilor abdominale si pelvine

I. Cauze Intraebdominale

Traci gastroinlestinal

Colicile

Ulcerul peplic

Sindromul Zollinger-Ellison

Greselile alimentare

ApendiclIa/llllUa

Invaginatia

Malrotatfa Intestinala; volvulus; duplicatia intestinala

Hernia intrabdominala

Dirttculul Mcckel

Chistul de inezenter

Polipii intestinali

Hernia incarcerata

Obstructia intestinala

Conslipatia

Parazit o/.ele

Knterilclc bacteriene

Aerofagia

Colila ulecrativa

Boala Crohn

Alergia alimentara

Intoleran|a la lacloza

lYacl urinar

Obstructia superioara, inferioara

Litiaza

Hipercalciuria

Glomcrulonefrita, pielonefrita

Ficat si cula biliara

Hepatitele infeclloase

Colecist ita/coleli fiaza

Congestia hepatica (insuficienta cardiaca)

Chistul de coledoc (dilatatia chisfica a culei biliare)

Hidropsul eular

Tumorile hepatice

Splina

Ruptura traumatica

Splcnoincgulia congestiva
Pancreas
Pancreatita Fibroza ehistica Pscudochistul de pancreas

Ovare, uter

Torsiunea de pedicul ovarian, chistul, tumoarea

Hematocolposul

Dismenoreea

Boala lnflamalorie pelvina

Sarcina ectopica

Ganglioni limfatici

Llmfadenita mezenterica
Limfoame
Tuberculoza
Peritonita primitiva streptococica sau pneumococica Tromboxa nei mezenterice

Cauze extraabdominale

Pneumonia de lob inferior drept/pleurezie diafragmatica

Cord RAA Pcrlcardila

SNC. maduva spinarii si coloana rtebrala Epilepsia abdominala Tumorile cerebrale Migrena Discitele Tumorile medulare din regiunea dorsolombara
Sange
Hemollza acuta
Siclemia
Leucemia

Purpura Hcnoch-Schanlein

Hemofilia

Limfocitoza infectioasa acuta

Meolice
Intoxicatia cu plumb Hiperparaliroidismul Boala Addison Cetoacidoza diabetica Hipoglicemia Hiperlipoproteinemia Porfiria acuta
Dirse

Periarlerila nodoasa Artrita reumatoida Mialgia epidemica

1. Durerea organica de origine digestiva

a La sugar
Colicile abdominale se caracterizeaza prin crize de s insotite de agitatie; apar de obicei in aceleasi momente ale zilei, Iara sa antreneze modificarea starii generale a sugarului; sunt agravate prin utilizarea unor preparate de lapte praf cu continut crescuL de lac-toza; sunt insotite de meteorism abdominal; se calmeaza dupa emisia de gaze sau de scaun.
a La copilul peste 3 ani
Malrolatia intestinala cu obstructie intestinala subacuta secundara (prin bride, volvulus) este de evidentiat/exclus prin efectuarea unei clisme baritate (evidentiaza cecul sus situat).
Boala Crohn (ileita terminala) si colita ulceroasa pot fi suspectate chiar in absenta tulburarilor caracteristice (diaree cu scaune mucosanguinolente) pe baza aspectului general al copilului (copil suferind, cu stare generala alterata), scadere ponderala, VSH crescuta.
Constipatia cronica este estimata la 4-30% din copin cu DAR, unii prezinta constipatie rectala, altii colon spastic (similar cu cel al adultului).
Ulcerul peptic este o cauza mai rara de DAR, desi in ultimul timp frecnta sa pare in crestere. Exista o incidenta crescuta (35%) a ulcerului peptic in familiile acestor pacienti. Diagnosticul se bazeaza pe efectuarea tranzitului baritat gastrointestinal (seriografie).
Apendicita cronica este cel mai frecnt diagnostic luat in considerare de catre parinti (care uneori reusesc sa-l determine pe chirurg sa opereze !). intr-o statistica, din 82 de apendicectomii, 49 de bolnavi (60%) s-au "vindecat" (n-au mai avut dureri abdominale dupa operatie); la 34 dintre acestia apendicele a fost normal, ceea ce conduce la concluzia ca vindecarea s-a datorat altor factori (inlaturarea anxietatii copilului si a parintilor cauzata de existenta "apendicitei"). De retinut ca apendicectomia "de rutina", atunci cand nu se sileste o cauza a DAR, nu este o atitudine de urmat, avandu-se in dere riscurile imediate si cele tardi ale oricarei interntii chirurgicale, si mai ales ale unei operatii pe tractul digestiv.
Parazitozele intestinale: proportia copiilor cu parazitoze intestinale (oxiuri, Giardia) care acuza dureri abdominale este semnificativ egala cu a celor care nu au dureri.
Diuerticulul Meckel, duplicatia intestinala, invaginatia recurenta, hernia hiatala sunt de luat in considerare cand durerea se asociaza cu hemoragie digestiva si anemie secundara sau cu semne de obstructie intestinala subacuta.
Diagnosticul se bazeaza pe:

- Rx. gastrointestinala (pentru hernia hiatala);

- clisma baritata (pentru invaginatie);
- explorare cu izotopi radioactivi (technetium) pentru evidentierea dirticulului Meckel si a duplicatiei intestinale.
Boli ale culei biliare si pancreasului: litiaza biliara, diskineziile biliare, chistul de coledoc, pancreatita s.a. Diagnosticul este usurat in mare masura prin practicarea unei ecografii care precizeaza rapid, neinvaziv si cu o acuratete de 100% litiaza culara si chistul de coledoc, nefiind obligatorie completarea instigatiilor prin alte mijloace (exemplu: colecistografie).

2. Durerea organica de origine extradigestiva

Rinichiul (bolile renale):

- obstructia de tract urinar superior (hidronefroza);

- obstructia de tract urinar inferior;

- pielonefrita recurenta;

- litiaza renala, tumori renale etc.

Uropatia obstructiva/pielonefrita trebuie diagnosticate in stadiul rersibil. in conditiile in care aceste boli se manifesta numai cu DAR, fara semne /simptome urinare (la inceput, cel putin) este obligatorie efectuarea unei ecografii renale ca instigatie screening.
Sistemul nervos central: migrena, epilepsia abdominala, tumorile reprezinta cauze mai rare de dureri abdominale recurente la copil. De obicei, exista istoric familial de durere migrenoasa. Diagnosticul este confirmat prin EEG si/sau CT cerebrala.
Alte boli:
- purpura Henoch-Schonlein se poate manifesta/poate debuta cu dureri abdominale recurente A scaune cu sange;
- torsiunea de ovar/testicul determina de obicei dureri acute; dis-menoreea;
- hematocolposul prin imperforatia himenului este o capcana de diagnostic, uneori cu consecinte tragice; la fetele pubere cu dureri abdominale vagi A formatiune tumorala in hipogastru este obligatorie efectuarea unei ecografii pelviene, combinata cu examinarea ginecologica, pentru a fi siguri ca fluxul menstrual nu este impiedicat de un himen imperforat.

Diagnostic

Anamneza are o importanta fundamentala si este uneori suficienta pentru evocarea diagnosticului. Trebuie precizate urmatoarele:

- varsta, care permite o seriere a etiologiilor posibile;

- caracterul durerilor: - recent/acut,

- habitual/recidivant.

Daca sunt dureri recurente:

- data aparitiei si frecnta acestora;

- sediul/iradierea: deseori dificil de precizai. Copilul mic arala aproape totdeauna regiunea ornbilicaLa; la copilul mai mare, localizarea durerii este mai precisa, putand deseori orienta asupra etiolo-giei. Exemple:

a dureri epigastrice: ulcer;

a dureri subcostale cu iradiere scapulara dreapta: patologic hiculara;

a dureri lombare cu iradiere descendenta: colica renala;

a dureri in fosa iliaca dreapta: apendicita.
- intensitatea maxima: diurna/nocLurna; copilul este obligat sa-si intrerupa activitatea din cauza durerii?
- imprejurarile declansanle: efortul, ingestia unor anumite alimente etc;

- tulburari asociate:

a semne digesti: anorexie, greata, varsaturi, diaree, consfipatie, scaune cu sange;
a semne urinare: disurie, polakiurie, coloratie anormala a urinilor;
a semne neurologice: cefalee, tulburari vizuale, tulburari de echilibru, alterarea starii de constienta;
a semne generale: febra, paloare, agitatie/somnolenta, sudoratie, scadere ponderala.
Antecedentele personale (mai ales cele recente) trebuie sa precizeze:

- interntii chirurgicale recente (abdominale);

- posibilitatea unui traumatism abdominal;

- notiunea recenta a unui toxic;

- schimbarile in alimentatie (introducerea unui aliment obisnuit). Antecedentele heredocolaterale trebuie sa insiste asupra:

- terenului atopic (alergic);

- antecedentelor de ulcer, litiaza biliara, colica nefritica, migrena. Contextul psihologic al:
- copilului: tulburari de somn, agresivitate, fobii, ticuri, terori nocturne;
- mediului psihoafectiv familial:

- relatiilor copil-parinti-familie-scoala.

Examenul fizic se face in prezenta parintilor; el trebuie sa fie amanuntit, complet si sa cuprinda obligatoriu:

- greutatea/talia;

- examen oftalmologie;

- examen neurologic;

- examen rectal/vaginal.
Atunci cand este posibil, copilul trebuie examinat si in timpul unui atac dureros.

Examenul fizic trebuie sa fie centrat pe palparea atenta a abdomenului si a regiunii lombare (+ tuseu rectal) pentru a se putea decela o zona dureroasa sau o "masa" anormala.
Instigatii de laborator. Trebuie facute obligatoriu urmatoarele:

- hemograma completa;

- examen sumar de urina; -VSH;

- IDR la PPD;

- examen coproparazitologic.
De obicei nu sunt necesare mai multe instigatii.In situatia in care se presupune o boala organica, la care se adauga imposibilitatea efectuarii examenelor in ambulatoriu si anxietatea parintilor, se impune spitalizarea, caz in care se vor face (in functie de istoricul bolii si de examenul fizic) instigatii complete. Explorarile trebuie nuantate (se incepe cu un organ sau altul in functie de probabilitatea diagnostica). Examenele de laborator si cele paraclinice reprezinta singurul mijloc de a descoperi sau de a elimina originea organica a DAR. Astfel se vor face, dupa caz:
- urocultura;

- test de functionalitate renala;

- ecografie/urografie/cistografie;

- clisma baritata;

- seriografii gastrointestinale;

- colecistografie;

- proba de digestie;

- teste de functionalitate hepatica, pancreatica;

- glicemie, calcemie, ionograma sanguina:

- explorari radioizotopice;

- EEG, Rg. craniu, FO, CT.In ura 23.1 este prezentat algoritmul pentru evaluarea unui copil cu DAR.

Principii de tratament

Daca anamneza, examenul fizic si testele de laborator/paraclinice sugereaza originea organica a DAR, se va face tratamentul specific fiecarei afectiuni. Daca anamneza, examenul fizic si testele de laborator/paraclinice (efectuate in spital) nu evidentiaza o cauza organica trebuie:
- sa convingem copilul si parintii de acest adevar; sa le explicam ca durerea este reala, nu imaginara;
- sa le recomandam oprirea/repetarea instigatiilor;
- sa combatem constipatia printr-un regim alimentar adecvat varstei, entual si cu laxati;
- sa se administreze antispastice la nevoie;
- sa asiguram copilului si familiei suport psihologic/psihiatric (la nevoie).

Peretele abdominal

Entitatile care se pot prezenta ca mase ale peretelui abdominal anterior sau protruzii ale acestuia sunt usor de recunoscut si sunt reprezentate de: herniile ombilicale, granulomul ombilical, hernia inghinala, epiplocelul, hernia dreptilor abdominali. Omfalocelul si gastroschizis sunt anomalii rare ale peretelui abdominal, prezente de la nastere. Omfalocelul reprezinta o herniere a continutului abdominal prin inelul ombilical, adeseori cu un sac de herniere intact, in timp ce in gastroschizis, hernierea este laterala fata de inelul ombilical, de obicei la dreapta ombilicului si nu are niciodata sac peritoneal.
Aceste situatii care se pot exterioriza ca mase ale peretelui abdominal anterior includ hematomul traumatic al dreptilor abdominali sau abcesul interfascial postchirurgical, usor de recunoscut ecografic.
Tumorile peretelui abdominal anterior sunt rar intalnite si includ: fibromul, fibrosarcomul, lipomul, rhabdomiomul.
Abdomenul anteriorIn abdomenul anterior se afla ficatul si caile biliare, splina, stomacul, intestinul subtire, colonul si apendicele, mezenterul si omentul. Din aceste organe si structuri se pot dezvolta mase palpabile la examinare.
Ficatul si caile biliare
Hepatomegalia este cea mai obisnuita cauza de "masa" hepatica. Poate fi determinata de hepatite, ciroze, glicogenoze, steatoza hepatica. La nou-nascut poate fi consecinta hematopoezei extramedulare excesi, a insuficientei cardiace sau a unui hematom subcapsular obste-trical.
Alte cauze de mase hepatice pot fi de natura chistica (congenitala sau dobandite), infectioasa (abcese hepatice), tumorala (benigne sau maligne) sau traumatica.
Chisturile hepatice congenitale, unice sau multiple, apar ca leziuni izolate sau in asociere cu leziuni chistice ale rinichiului, sunt rare si au tendinta de a involua spontan.
Chisturile hepatice dobandite apar in mod obisnuit secundar bolii hidatice, mai rar hematoamelor in rezolutie sau abceselor hepatice. Lobul hepatic drept reprezinta localizarea cea mai frecnta a chistului hidatic hepatic. Cel mai adesea hepatomegalia este regulata, uneori insa palparea unei "mase" rotunjite, cu contur regulat, neteda, inglobata sau facand corp comun cu ficatul, ridica problema diferentierii de o tumoare hepatica.
Abcesele hepatice sunt in general rare la copil. Pot fi unice sau multiple, primiti sau secundare si, in mod obisnuit, sunt generate de Staphylococcus aureus, de Streptococcusjecalis si de E. colt Lobul drept este cel mai frecnt afectat, probabil din cauza transportului germenilor spre ficat prin sangele portal.
Ficatul, prin localizarea anatomica superficiala, ca si prin volumul sau, este in mod particular expus la traumatismele abdominale, in urma carora se pot produce hematoame hepatice, de obicei subcapsu-lare, mai rar intraparenchimatose.
Tumorile hepatice sunt o alta cauza principala de hepatomegalie. Acestea pot fi benigne, maligne sau metastaze. Tumorile hepatice primiti sunt a treia cauza de tumori solide neoplazice la copii si sunt responsabile de 15% din masele abdominale la aceasta varsta.
Tumorile benigne reprezinta o treime din tumorile hepatice si includ: hemangioendotelioame, hamartomul mezenchimal, hipertrofia nodulara focala si adenomul.
Tumorile maligne reprezinta doua treimi din tumorile hepatice. Hepatoblastomul este cea mai frecnta tumora hepatica maligna la copilul sub varsta de 5 ani, iar carcinomul hepatocelular este in mod obisnuit prezent la copilul mare.
Metastaze hepatice apar in leucemii, limfoame si in tumoarea Wilms, iar la sugarul sub 6 luni in neuroblastom stadiul IV.
Instigatiile imagistice nu pot diferentia tumorile benigne de cele maligne si biopsia (prin punctie aspirativa sau chirurgicala) se impune pentru diagnosticul de certitudine.
Marimea de volum a colecistului reprezinta o cauza comuna de masa a tractului biliar, generata de numeroase circumstante patologice: nutritia parenterala totala, postul prelungit, infectia cu SGA (hidrops cal noncalculos), boala Kawasaki, hepatita acuta, litiaza biliara sau obstructia prin calcul a coledocului.
O cauza congenitala relativ rara de masa a tractului biliar o reprezinta chistul de coledoc. Se poate manifesta clinic la orice varsta, dar mai frecnt in primii ani de viata. Triada clinica: durere, icter, masa^afoa*1 minala palpabila este prezenta doar in 30-40% din cazuri; la nou-nascut este cauza de colestaza extrahepatica. Sunt descrise 5 tipuri (ura 23.2), cele mai frecnte fiind tipurile 1 si 2. Evaluarea paraclinica include ecografia sau scintigrafia cu radionuclizi si testele de functie hepatica/colestaza.

Splina
Splenomegalia este cauza cea mai frecnta de masa splenica. Poate fi determinata de anemii hemolitice (thalasemie, sferocitoza ereditara), de alte discrazii sanguine sau de mononucleoza infectioasa.
Mase splenice mai pot fi determinate de hemagioame, de chisturile congenitale sau din cadrul bolii hidatice, de pseudochisturile traumatice si, mai rar, de limfangioame sau de hamartoame.
Stomacul
Masele abdominale de cauza gastrica sunt rar intalnite la copil.
Pot fi functionale (dilatare gastrica prin obstructie sau ileus) sau organice. La nou-nascut si la sugarul mic, cauza cea mai frecnta o reprezinta oliva pilorica din stenoza hipertrofica. Alte cauze benigne de masa gastrica sunt bezoarul si duplicatia gastrica.
Tumorile gastrice sunt rare la copil, atat cele benigne (carcinoid, hemangiopericitom, lipom, neurofibrom, granulom eozinofil, leiomiom, polipi inflamatori sau adenomatosi), cat si cele maligne (carcinomul, leiomiosarcomul, fibrosarcomul si limfomul).
Intestinul subtire
Dintre cauzele intestinale generatoare de mase abdominale suni de mentionat:
- duplicatia intestinala - manifesta clinic la orice varsta, dar mai frecnt la nou-nascut;

- invaginatia ileocolica idiopatica sau pos toperatorie;

- perforatia intestinului subtire in cadrul bolii Crohn sau ulcerarea unui dirticul Meckel cu flegmon consecutiv, palpabil ca o masa abdominala;

- hematomul duodenal traumatic;

- dilatarea ansei supraiacente unei obstructii intestinale prin atrexie intestinala sau ileus meconial la nou-nascut;
- tumori primare (rar observate la copil); limfornul (Burkitt, in special), leiomiosarcomul, rhabdomiosarcomul si carcinoidul.
Colonul si apendicele
Constipatia, functionala sau generata de cauze organice (obstructie distala, tumori, boala Hirschsprung) poate simula masele abdominale. Dupa excluderea acesteia, pot fi luate in considerare:
- cauze benigne (duplicatia colica, chistica sau tubulara);
- tumori (carcinomul secundar evolutiei colitei ulcerati sau poli-pozei familiale, limfoamele) - rare la copil.
O cauza comuna de masa abdominala la copil, indeosebi la copilul mare, o reprezinta abcesul apendicular.

Mezenterul si omentul

Masele mezenterice includ limfangioamele si chisturile mezenterice. in 30-40% din cazuri chisturile mezenterice sunt asimptom-atice, iar in celelalte se pot exterioriza prin distensia abdomenului, prin obstructie intestinala sau doar prin masa abdominala mobila, palpabila.
Hematomul traumatic mezenteric poate, de asemenea, genera o masa abdominala.
Limfangioamele si chisturile omentului sunt alte cauze de mase abdominale la copil.

Retroperitoneul
Pot genera mase abdominale urmatoarele structuri retroperito-neale: rinichii, ureterul, ca urinara, suprarenalele, pancreasul si ganglionii retroperitoneali.
Tractul urinar contribuie adeseori la realizarea unor mase. abdominale:
- Malformatiile: rinichiul "in potcoava", rinichiul ectopic, hipertrofia rinichiului unic.
- Hidronefroza: cauza cea mai frecnta de marire de volum a rinichiului, determinata in mod obisnuit de obstructia jonctiunii ureteropelvice (stenoza idiopatica, compresie externa prin vase polare, segmenl ureteral aperistaltic, ureterocel, rinichi ectopic etc). Hidronefroza neob-structiva poate surni in refluxul coureteral, in sindromul "prune-belly" sau in megacalicele primare. in 1/3 din cazuri, hidronefroza este bilaterala.

- Chisturile renale se pot prezenta sub mai multe forme:

a Boala polichistlca renala, cu transmisie autosomal-recesiva, este cea mai frecnta cauza de masa unilaterala la nou-nascut. in 80% din cazuri este diagnosticata inainte de 2 ani, iar in 15% din cazuri este bilaterala. Parenchimul renal este inlocuit de chisturi, iar rinichiul devine nefunctional. Ecografia este instigatia de electie.
a Rinichiul multichistic este o boala transmisa autosomal-recesiv sau dominant. Forma recesiva determina marirea de volum a rinichilor prin prezenta a numeroase mici chisturi. Ficatul poate fi de asemenea afectat (hiperplazia cailor biliare, fibroza portala, hepatomegalie), uneori notandu-se si splenomegalie. Forma dominanta afecteaza in primul rand rinichiul, devine manifesta in mod obisnuit la varsta adulta, dar poate fi prezenta si la sugar si la copil prin nefromegalie bilaterala. Atat forma recesiva, cat si cea dominanta, pot fi diagnosticate prenatal prin ecografic
Chisturile renale simple sunt o cauza rara de masa abdominala la copil:
a Abcesele renale pot fi de asemenea considerate mase renale benigne;
a Neoplaziile renale includ tumoarea Wilms, nefronul mezoblas-tic si nefroblastomatoza.
a Tumoarea Wilms este neoplazia cea mai frecnta la copil, reprezentand 12% din cancerele acestei varste. Poate fi uneori diagnosticata la un examen de urina la un copil cu stare de sanatate aparenta, alteori instigand o hematurie aparuta dupa un traumatism minor. 80% din cazuri sunt descoperite in primii 6 ani de viata, in 5% din cazuri, tumoarea poate fi bilaterala.
a Nefronul mezoblastic este neoplazia renala cea mai frecnta la nou-nascut.
Pentru tumorile renale, tomografia computerizata este instigatia de electie, ecografia contribuind la silirea diagnosticului si la urmarirea evolutiei sub tratament.
- Tromboza nei renale este cauza vasculara cea mai importanta de masa renala in perioada neonatala, determinata de hemoconcentrarea din deshidratari sau din policitemii. La aparitia ei pot predispune asfixia, septicemia, enterocolita necrotizanta, alimentatia hiperosmolara, cardiopatiile congenitale cianogene, tratamentul diuretic si corticoterapia. Ecografia este metoda de diagnostic de electie.

Suprarenalele
Marirea semnificativa de volum a suprarenalelor, astfel incat acestea sa devina mase abdominale palpabile, poate fi determinata de:
- hemoragia suprarenaliana manifesta la nou-nascutul traumatizat obstetrical, in asociere cu anemie si icter;
- neuroblastom, cea mai frecnta malignitate extracraniala la copil, cea mai frecnta tumoarea la sugar si cea mai frecnta malignitate la nou-nascut. Incidenta maxima este la varsta de 2 ani. Ecografia este instigatia screening, iar tomografia computerizata evidentiaza importante detalii anatomice.
- ganglioneuromul si feocromocitomul afecteaza rar suprarenala copilului.

Pancreasul

Pseudochistul pancreatic posttraumatic, flegmonul si abcesul sunt cele mai frecnte cauze benigne de masa pancreatica.
Tumorile pancreatice (pancreaticoblastomul, sarcomul si limfomul) sunt rar observate la copil.
Masele pelvine
Pot genera mase urmatoarele organe situate in pelvis: ovarele, uterul, vaginul si trompele uterine.
Ovarele
Masele ovariene sunt prezente in mod obisnuit in adolescenta, dar se pot observa si la varstele mai mici. Sunt asimptomatice in mod obisnuit, alteori manifestate prin durere surda si prost localizata, dificultati la urinat si defecatie si pubertate precoce. 50 - 80% din masele ovariene sunt palpabile si mobile la examinarea abdominala sau rectala.
Chisturile benigne ale ovarului pot fi hemoragice sau foliculare.
Neoplaziile primare ale ovarului sunt reprezentate in majoritatea cazurilor de teratoarne benigne (70% din cazuri).
Torsiunea de ovar determinata de un chist sau de o neoplazie se manifesta prin durere acuta, greturi si varsaturi, iar palpatea sau tuseul rectal evidentiaza masa pelvica impastata si fixa.
Uterul
La nou-nascut, marirea de volum a uterului, perceput ca o masa, poate fi determinata de stimulare a intrauterina a unui uter normal de catre hormonii materni.
Hidrometrocolposul (hematocolpos) poate fi prezent in perioada neonatala, dar si la celelalte varste, din cauza imperforatiei hime-nale sau atreziei cervixului sau vaginului.
La adolescente, marirea de volum a uterului poate fi determinata de sarcina sau de stimularea uterina prin hormoni in cadrul unei tumori ovariene. La aceasta varsta, masele pelviene mai pot fi determinate si de abcese tuboovariene sau de sarcina ectopica.

Neoplaziile

Reprezinta o alta cauza de masa pelvica si pot fi rhabdomiosarcoame (avand ca puncte de plecare: trigonul cii urinare, prostata, culele seminale, cordonul spermatic, vaginul sau uterul), neuroblastomul sau teratomul sacrococcigian (cea mai frecnta tumoare descoperita la nastere). Examinarea rectala este esentiala pentru diagnostic, iar tomografia computerizata este metoda de electie pentru diagnostic.