Evaluarea unui copil cu durere abdominala acuta DAA, este adesea dificila, deoarece pacientul si familia sunt in mod obisnuit extrem de anxiosi din cauza disconfortului subiectiv sau obiectiv al copilului, iar medicul este obligat sa ia o decizie rapida in circumstante nu dintre cele mai optime.
Decizia majora care trebuie luata cu promptitudine si exactitate in fata unei DAA este oportunitatea unei interventii chirurgicale imediate: de aceea, semnificatia durerii trebuie intotdeauna corect inteleasa.

Etiologia DAA la copil este foarte variata (elul 23.4); abdomenul acut chirurgical este detaliat in modulul 29.

Fiziopatologie

Sunt incriminate trei categorii de cauze ale DAA: inflamatia, obstructia si hemoragia.
1. Inflamatia este in mod obisnuit rezultatul unui proces inflama -tor, dar poate fi si o reactie autoimuna sau raspunsul la chimioterapie sau iradiere; debuteaza printr-o serozita, putand conduce la obstructie si distensie.
2. Obstructia intestinala poate fi generata de cauze congenitale sau dobandite si poate conduce de asemenea la distensie.
3. Hemoragia poate fi consecinta unui proces inflamator sau a obstructiei, dar poate surveni si in alte circumstante; uneori, o hemoragie dramatica poate sa nu fie insotita de durere.
Cauza obisnuita a DAA este distensia unui organ catar, consecinta a unui proces inflamator, a obstructiei sau a ambelor cauze. Pentru a intelege durerea determinata de distensie trebuie sa ne referim la diferentele dintre durerea scerala si cea somatica, diferente ce rezulta din inervatia diferita a peritoneului sceral si a celui parietal. Din cauza diferentei de inervatie, durerea scerala, generata de distensia peretelui intestinal, este descrisa ca un disconfort abdominal difuz, nespecific.
Din contra, durerea provocata de stimularea peritoneului parietal si a musculaturii abdominale are o localizare cutanata specifica.

Istoricul si examenul fizic

Acestea au o importanta deosebita pentru silirea cauzei DAA. Pentru a obtine maximum de date, examinarea trebuie realizata intr-o atmosfera care sa castige increderea copilului si sa-l relaxeze cat mai mult posibil.
Istoricul bolii trebuie sa determine debutul, frecventa, severitatea, tipul durerii (intermitenta, continua, paroxistica) si localizarea acesteia.
Se vor nota simptomele asociate ale unei afectari a tractului urinar (disurie, polakiurie), febra, tulburarile tranzitului intestinal, sangerarile rectale, icterul, scaderea ponderala, durerile articulare.
Vor fi identificati factorii precipitanti sau conditiile predispozante: constipatia, traumatismul, o eventuala medicatie administrata anterior, drepanocitoza, interventii chirurgicale sau boli inflamatorii intestinale cunoscute anterior.
Este bine ca in timpul discutiei cu parintii copilul sa fie indemnat sa execute comenzi simple care sa indice prezenta iritatiei peritoneale; daca el este capabil sa sara intr-un picior, prezenta iritatiei peritoneale este putin probabila.
Palparea abdomenului va fi blanda, cu membrele inferioare usor flec ta te. pentru a relaxa dreptii abdominali; daca copilul se gadila, se poate incerca palparea cu propria lui mana (pe care se suprapune cea a examinatorului).
Localizarea durerii permite, in cele mai multe cazuri, silirea originii acesteia. Astfel, durerea epigastrica sugereaza ulcerul peptic, hernia hiatala, refluxul gastroesofagian, esofagita, pancreatita.
Durerea in hipocondrul drept este sugestiva pentru: hepatita, abces sau tumoare hepatica, colecistita, colangita.
Cand copilul acuza durere abdominala moderata, difuza, localizata in special periombilical, vor fi luate in discutie: constipatia, limfade-nita mezenterica, faringita, gastroenterita, intinderea musculara si, eventual, durerea psihogena.
Este important ca valoarea tuseului rectal la copilul cu DAA sa nu fie subestimata niciodata.In multe situatii, durerea abdominala acuta reprezinta doar un element dintr-un context patologic mai larg. Semnele ce sugereaza existenta unei boli sistemice sau a infectiei sunt:
- icterul: hepatita;
- leziuni perianale, scadere ponderala, scaune cu sange: boala inflamatorie a intestinului;
- scaune cu sange, hematurie, anemie, insuficienta renala: sindrom hemolitic uremie;
- diaree cu sange, febra, absenta varsaturilor: enterita bacteriana;
- sidrom hemoragie cutanat, arterita, hematurie: purpura Henoch-Schonlein;
- febra prelungita, conjunctita, leziuni ale mucoaselor, fash: boala
Kawasaki;
- febra, scadere ponderala, limfadenopatie, hepatosplenomegalie: malignitati.
- anemie: drepanocitoza.
- tuse, raluri, diminuarea murmurului cular: pneumonia de lob inferior drept.
Examene de laborator si paraclinice. Investigatiile paraclinice trebuie alese pentru a aduce maximum de informatie, alaturi de un cost scazut si de un disconfort cat mai redus pentru pacient.
Pentru majoritatea bolnalor cu durere abdominala este necesara efectuarea unei hemograme; pe langa numararea leucocitelor, este utila silirea numarului de granulocite in sangele periferic, orice modificare a formulei leucocitare putand fi semnificativa.
Determinarea nivelului electrolitilor serici este de asemenea importanta, ca si analiza aspiratului nazogastric pentru sange si a scaunului pentru prezenta sangelui si a patogenilor specifici.
Se indica efectuarea examenului sumar de urina si a uroculturii, pentru excluderea rapida a infectiei de tract urinar.
Radiografia abdominala simpla/"pe gol" (clisee de fata, profil, decubit dorsal) ramane examenul radiologie cel mai util in abordarea initiala a copilului cu durerea abdominala acuta.
Cand anamneza, examenul fizic si investigatiile initiale nu au permis silirea originii durerii, se recomanda efectuarea unui exa men ultrasonografic abdominal; aceasta tehnica permite identificarea multor cauze de DAA: apendicita, invaginatia intestinala, afectiuni hepatobiliare, mase abdominale si pelene; exameaul sonografic negativ nu exclude apendicita sau abcesele, sensibilitatea acestei metode pentru diagnosticul apendicitei acute fiind de 75%.
Investigatiile radioimagistice de tipul tomografiei computerizate, a rezonantei magnetice nucleare, angiograilei vor fi efectuate doar in situatii speciale.
Parocenteza abdominala si lavajul catatii peritoneale (in scop diagnostic) se recomanda doar in situatiile in care este imposibil de silit prezenta sangerarii extralumlnale sau a perforatiei gastrointes-tinale.

Concluzii

Durerea abdominala acuta poate fi produsa sau mimata de un mare numar de cauze patologice.
Sansa diagnosticului corect depinde de abordarea cu rabdare si blandete a pacientului, de o anamneza detaliata si de un examen fizic complet.