Generalitati, definitie
Diareea acuta se defineste ca o modificare brutala a eliminarilor fecale, scaunele devenind mai frecvente si de consistenta mai scazuta (moi sau lichide). Este o boala cu debut acut. cu durata mai mica de 10 zile, manifestata prin febra, diaree si/sau varsaturi, in care nu exista o cauza evidenta pentru aceste simptome; aceasta arata ca diagnosticul de gastroenterita acuta este adesea, mai ales la debut, un diagnostic de excludere.
Oricare ar fi etiologia, localizarea atingerii intestinale (intestin subtire sau colon) si suportul fiziopatologic al afectiunii, consecinta anomaliilor organice si functionale ce caracterizeaza boala este una si aceeasi: cresterea continutului scaunelor in apa si elec-troliti; deci orice diaree acuta se caracterizeaza prin cresterea pierderilor hidroelectrolitice fecale si risc de deshidratare.
Aceste boli reprezinta, alaturi de infectiile respiratorii, una dintre cauzele cele mai importante de morbiditate si mortalitate infantila in tarile cu nivel socio-economic scazut.
Tratamentul este esentialmente dietetic; antibioterapia este rareori indicata.

Etiologie
Diareile acute ale copilului sunt, practic, intotdeauna legate de o infectie intestinala: bacteriana, virala sau parazitara. 1. Bacterii:
- diferite tulpini de E. coli: enterotoxigen (ETEC), enteroinvaziv (EIEC), enteropatogen (EPEC), enteroaderent (EAEC);

- Salmonella, Shigella, Yersinia;

- Campylobacterjejunii;

- Vibrio cholerae;

- alti agenti microbieni: Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter Cilrobacter, Clostridium.
2. Virusuri: rotavirusuri, adenovirusuri, virusurile Norwalk, altele (enterovirusuri, coronavirusuri, astrovirusuri, minireovirusuri, cal-civirusuri).
3. Protozoare: Giardia lamblia, Cryptosporidium.
Diareea parenterala: asocierea diare - infectie parenterala (indeosebi otica si urinara) este o constatare clinica frecventa. De regula este o accelerare moderata a tranzitului intestinal, fara a se putea rbi de un veriil sindrom diareic, neexistand vreo relatie fiziopa-tologica intre aceste manifestari.

Epidemiologie

Indiferent de agentul etiologic, contaminarea se face pe cale orala: prin contact direct (maini murdare/calea fecal-orala) si indirect, prin apa/alimente contaminate; in ambele situatii este rba de un defect sau de lipsa de igiena. Rotavirusul se elimina in fecale si transmiterea fecal-orala este dovedita si prin faptul ca multi dintre parintii copiilor care au avut diaree cu rotavirus au facut gastro-enterita usoara; raspandirea epidemica sezoniera a infectiei in tarile dezltate a dus la prezumtia ca rotavirusul se raspadeste si pe cale respiratorie.
Terenul (indivizii susceptibili): in toate tarile, diareile survin mai ales la copil; varsta de maxima frecventa este intre 6 luni si 2 ani, din cauza unei receptivitati intestinale particulare pentru agentii patogeni a acestor copii. Frecventa maxima a gastroenteritei cu rotavirus este intre 3-l5 luni, cu multe cazuri pana la varsta de 24 de luni; sub 3 luni, sugarii sunt protejati prin anticorpi materni, iar pe la 24 de luni majoritatea copiilor au anticorpi serici fata de rotavirus.
Rezistenta naturala fata de agentii infectiosi depinde de factorii de protectie nonspecifici (aciditatea gastrica, motilitatea intestinala, rnicro-flora endogena) si specifici (bariera imunitara intestinala, productia de anticorpi); la copilul mic, acesti factori de protectie antiinfectioasa sunt deficitari, indeosebi in situatia de malnutritie. Alimentatia la san asigura un aport de factori de rezistenta la infectii: nonspecifici (lactofe-rina, factorul bifidus, lactoperoxidaza, lizozimul, complementul, inter-feronul) si specifici (IgA secretor); de aici, rolul important al acesteia in prevenirea diareilor acute la copil.

Germenii implicati:

- in climatul temperat/tarile dezltate domina infectiile virale, indeosebi rotavirusul (pana la 70%, in medie 34%, din episoadele de diaree la copin sub 2 ani spitalizati pentru diaree severa, respectiv 40-50% din cazurile de diaree sub 5 ani internate in spital, fiind tipul endemic predominant de diaree virala si avand caracter epidemic iarna/primavara); sunt frecvente si infectiile bacteriene, in ordine: Campylobacterjejunii, Salmonella, Yersinia, E. coli, Shigella.
- in tarile in curs de dezltare, predomina infectiile cu E. coli si Shigella; probabil si in aceste zone infectia cu rotavirus este cea mai frecventa; vibrionul holeric produce cazuri izolate (sporadice).
- in climatul tropical si subtropical/tari subdezltate sau in curs de dezltare: mari epidemii de holera; predomina infectiile bacteriene si parazitare.

Fiziopatologie
A. Din punctul de vedere al mecanismului de producere, dia-reile (indeosebi cele bacteriene) pot 11 impartite in diarei secretorii (enterotoxigenice) si diarei invazive (infiamatorii/citotoxice).
1. Diareile secretorii sunt modulate de o enterotoxina produsa in intestin de catre bacteria infectanta sau prezenta in alimente si ingerata ca o toxina preexistenta (preformata). Bacteria colonizeaza intestinul subtire, dar nu-l invadeaza si nu distruge enterocitele.

Din punct de vedere patogenic:

- colonizarea intestinala este urmata de multiplicarea bacteriilor si de producerea de enterotoxine, care se leaga de receptorii de pe suprafata enterocitelor, actionand la nivelul criptelor intestinului subtire proximal;
- multe dintre ele stimuleaza adenilat-ciclaza (toxina vibrionului holeric, toxina termolabila a E. coli), altele activeaza guanilat-ciclaza (toxina termosila a E. coli), procand un flux de electroliti si de apa la nivelul celulelor criptice (ionul motor este CI); cresterea calciului intracelular, cu pierdere de K si CI, este procata de enterotoxina Clostridiwn difjicile.
Aceasta stimulare determina hipersecretie de lichid izoton in celulele criptice/cripte, care depaseste capacitatea de absorbtie a intestinului; reabsorbtia Na si glucozei nu este perturbata.

Din punct de vedere clinic:

- absenta semnelor sistemice: febra, mialgii etc;
- absenta semnelor de iritatie locala/intestinala: tenesme;
- fara semne de inflamatie intestinala: absenta sangelui (eritro-cite, leucocite) in scaun;

- diareea este apoasa, luminoasa;

- frecvent se insoteste de greata, varsaturi. Din punct de vedere terapeutic si elutiv:
- inlocuirea continua, lichidiana si electrolitica, este de importanta primara, iar rehidratarea orala este foarte eficienta (pentru ca absorbtia intestinala nu este afectata);
- boala se rezolva in 3 - 7 zile, infectiile sunt cu totul benigne, cu exceptia pierderilor lichidiehe importante; daca se mentin hidratati, copin au apetit bun, nu arata bolnavi.
Mecanismul diareii in gastroenterita virala este legat de leziunile structurale produse de virusuri: invadarea si liza enterocitelor din intestinul subtire proximal, urmate de atrofie vilozitara moderata sau severa; consecutiv, apar deficite enzimatice prin alterarea dizaharidazelor din marginea in perie a enterocitelor, asociate cu anomalii ale transportului glucoza-sodiu; este stimulat si AMP ciclic, cu hipersecretie in cripte. Deci, in modelul viral de producere a diareii exista malabsorbtie pentru apa, electroliti si hidrati de carbon, alaturi de o componenta secretorie. Din punct de vedere clinic, nu se poate face distinctia etiologica intre diferite virusuri; toate produc diaree apoasa, fara sange in scaun; nu produc crampe. Rotavirusurile sunt cea mai importanta cauza de diaree severa cu deshidratare, in toate tarile; mai rar produc diarei usoare sau infectii asimptomatice. Din punct de vedere terapeutic, rehidratarea orala este eficace in majoritatea cazurilor de diaree virala.
2. Diareea invaziva se insoteste de inflamatia mucoasei intestinului, putand ajunge la ulceratii si necroze; penetratia bacteriei in enterocite se produce esentialmente in intestinul subtire distal siIn colon.
Din punct de vedere patogenic exista o tulburare a absortiei Na si a apei (absorbtie inhibata) in intestinul subtire distal si o fuga/ exsudatie electrolitica prin inflamatie; tulburarea afecteaza vilozitatile intestinale.

Din punct de vedere clinic:

- prezenta semnelor sistemice: febra, mialgii, artralgii, iriili-tate, scaderea/pierderea apetitului;
- crampe, durerii abdominale, tenesme;
- diareea: scaune frecvente, in cantitati mici, mucoase, sanguino-lente (leucocite + eritrocite la examenuL microscopic, sau sange vizibil cu ochiul liber); uneori, scaune luminoase, capabile sa deshidrateze copilul.
Din punct de vedere terapeutic si elutiv:
- necesitatea antibioterapiei, dupa etiologie; rezistenta la antibiotice este frecventa;
- necesitatea rehidratarii, adesea pe cale IV, fara. aport oral (din cauza scaderii absortiei Na, glucozei, apei);

- elutia: in functie de etiologie.

Important: aceste tipuri clinice distincte, clasice, ajuta la diferentierea etiologiei, dar sunt departe de a fi specifice; acelasi microorganism care proaca in mod tipic un lip invaziv/inflamatoriu de boala poate cauza, de asemenea, un model secretoriu sau viral (de exemplu, unele suse de Salmonella si Shigello pot fi la originea unei diarei secretorii, prin secretia unei toxine care activeaza adenil-ciclaza in intestinul subtire proximal). De aceea, epidemiologia unui caz, mai degraba decat prezentarea clinica, poate fi adesea mai importanta pentru prezicerea etiologiei.

B. Consecintele diareii

1. Intestinul are un rol important in mentinerea echilibrului hidroelectrolitic al organismului; diareile acute pot fi la originea unei depletii hidroelectrolitice.
Un lum de apa echivalent cu 1/2 din apa timentului extracelular este absorbit zilnic la nivelul jejunulul, ileonului, si colonului. in conditii fiziologice, excretia hidroelectrolitica fecala este slaba (3- 10% din totalul pierderilor hidrice zilnice). Intestinul este sediul unor permanente miscari de apa si elecroliti, de secretie si absorbtie; capacitatile de absorbtie permit economisirea de catre organism a celei mai mari parti din apa si electrolitii care provin din alimentatie si din secretiile digestive. Indiferent de tipul fenomenelor (absorbtie sau secretie), miscarile apei sunt totdeauna pasive, ele urmand sensul si directia schimburilor electrolitice, indeosebi ale Na (a se vedea si "Apa si electrolitii", in modulul 26). Echilibrul intre aceste fenomene de absorbtie si secretie electrolitica conditioneaza si caracterizeaza ciclul enterosistemic al apei. Orice diaree acuta produce o tulburare a acestui ciclu prin dereglarea proceselor de absorbtie sau de secretie ale electrolitilor, in principal ale Na (in diareile inflamatorii/invazive) si ale CI (in diareile toxice/secretorii), putand surveni:
a) Inhibarea absorbtiei, in general prin leziuni enterocitare (pe vilozitati, in intestinul subtire distal): infectii bacteriene si virale, in tipul enteropatogen/enteroinvaziv de diaree; la aceasta se adauga fuga hidroelectrolitica fecala prin reactie inflamatorie/exsudativa in infectiile cu germeni enteroinvazivi.
b) Hipersecretie prin activarea adenilat-guanilat-ciclazei de catre o toxina bacteriana in celulele criptelor intestinului subtire proximal, in tipul enterotoxic de diaree.
Consecinta acestor tulburari de absorbtie sau secretie hidroelectrolitica este o pierdere anormala de apa si de electroliti prin scaune, depletie ce poate duce la o deshidratare acuta:
- in general, deperditia hidroelectrolitica produce o deshidratare de tip hiponatremic (hipoton);
- mai rar, consecinta acestor pierderi hidroelectrolitice este o deshidratare de tip hipernatremic (hiperton), ceea ce se observa in diareile acute foarte severe si/sau cand alimentatia precedenta diareii este hiperosmolara (bogata in sare si hidrati de carbon); riscul de deshidratare hipernatremica este mult mai mic la sugarii alimentati cu formule hipoosmolare sau la cei alimentati la san.
Prin diaree se pierd Na, CI, K si bicarbonat. Importanta pierderilor electrolitice in diareile acute ale copilului este putin cunoscuta; exista o mare variatie a eliminarilor electrolitice si hidrice fecale, in functie de etiologia si durata elutiei sindromului diareic. in general, pierderile sunt exprimate in termeni de concentratie a electrolitilor in scaune, si nu de debit fecal.
2. Orice diaree acuta poate fi la originea unei malabsorbtii intestinale si/sau a unei intolerante (alergii) la proteinele alimentare.
Leziunile epiteliale, cu diminuarea activitatii dizaharidazice, alaturi de tulburarile de motilitate intestinala antreneaza mai ales o malabsorbtie pentru hidratii de carbon. Cel mai frecvent sunt interesate dizaharidele, in primul rand lactoza: intoleranta secundara la lactoza, prin afectarea lactazei la nivelul microvilozitatilor (marginea in perie) enterocitelor vilozitare; mai putin frecvent este interesata zaharoza: intoleranta secundara la zaharoza (sucroza, zahar) prin deficienta zaharazei (sucrazei); exceptional este afectata absorbtia glucozei: intoleranta secundara la glucoza. Datele clinice si para-clinice arata ca toleranta la glucide ramane totusi ridicata, iar mal-absorbtia amintita este in general tranzitorie, de scurta durata (cateva zile) si nu contraindica decat rareori administrarea orala de hidrati de carbon, inclusiv lactoza si polimeri ai glucozei (maltoza/ izomaltoza, dextrine, amidon).
Malabsorbtia pentru lipide, cu steatoree moderata, survine rareori si se produce prin diminuarea concentratiei intraluminale de saruri biliare.
Intoleranta la proteinele alimentare poate sa apara in diareile acute, insotind/agravand sindromul de malabsorbtie. Cel mai frecvent se produce la proteinele LV si este de asteptat/temut la sugarul mic; mecanism de producere: leziuni epiteliale, imaturitatea sistemelor de aparare imunitara si permeabilitatea intestinala crescuta la aceasta varsta. Pierderile intestinale, indeosebi cele azotate, explica de ce un sindrom diareic poate fi la originea unei malnutritii proteino-energetice: inal-nutritia, la randu-i, comporta riscul de prelungire/cronicizare a tulburarii digestive, rezultand un cerc vicios; de aceea, ea trebuie evitata printr-o realimentare rapida, corecta, inceputa in primele 24 de ore de tratament.In concluzie, date fiind tulburarile de absorbtie intestinala a apei/ electrolitilor si nutrientilor, masurile dietetice prescrise in orice diaree acuta a sugarului cuprind:
- prevenirea/corectarea dezordinilor hidroelectrolitice;
- mentinerea unei stari de nutritie bune, printr-o realimentare precoce;
- avandu-se in vedere tulburarile functionale amintite, regimul propus va fi initial hipoprotidic si hipocaloric A delactozat/fara zahar.
Precizare: Exista o confuzie in randul publicului, dar si al pediatrilor, intre "alergia alimentara" si "intoleranta alimentara". Raspunsul alergic la un aliment. in primul rand la proteinele LV, este mediat de sistemul imun (frecvent, dar nu exclusiv, de IgE); manifestarile clinice pot include:
- atopia clasica (rinita, wheezing, dermatita atopica);

- enterocolita (diaree sanguinolenta);

- anafilaxie (varsaturi, diaree, colaps circulator).
Copin care sunt/devin alergici la proteinele LV prezinta frecvent (40-50%) o sensibilitate incrucisata la proteinele din soia, astfel incat reputatia proteinelor de soia ca fiind hipoalergenice este absolut nemeritata.
Pe de alta parte, intoleranta la lactoza (si/sau la alte dizaharide sau la glucoza) nu este un fenomen alergic, nu reprezinta o deficienta tranzitorie sau permanenta de lactaza (sau alta dizaharida); in acest fel, lactoza nu mai poate fi degradata in cei 2 constituenti ai sai - galactoza si glucoza, ramane neabsorbita in intestin si duce la distensie intestinala, disconfort abdominal, flatulenta, diaree apoasa (osmotica).

Aspecte clinice generale
Debutul: prin definitie, o diaree acuta are un debut brutal, marcat de febra, varsaturi, accelerarea tranzitului intestinal; in infectiile virale, aceste semne sunt precedate de (sau concomitente cu) semnele unei rinofaringite.In elutie, sindromul diareic este de intensitate si cu caractere foarte variabile, de la scaune moi sau lichide putin frecvente (1-2/24 de ore) pana la scaune foarte numeroase; intotdeauna scaunele sunt foarte diferite fata de ceea ce erau in zilele precedente, in stare normala. Aspectul scaunelor ("examenul scutecelor") in general este de scaune lichide, abundente, chiar afecale, cu frecventa variabila; prezenta de sange, puroi, mucus - in diareile invazive.
Examenul clinic trebuie sa fie complet si are urmatoarele obiective:
a) aprecierea intensitatii diareii, respectiv a pierderilor hidroelectrolitice fecale (dupa numarul si abundenta scaunelor);
b) cautarea semnelor asociate si de gravitate: aspectul general (stare toxica/septica), temperatura (febra/hipotermia), varsaturi, meteorism abdominal, semne de deshidratare/scaderea ponderala, semne de colaps (soc) si neurologice;

c) cautarea elementelor de orientare etiologica:

- sindromul diareic cu scaune apoase, precedat de o rinofarin-gita febrila, eca o infectie virala, in particular rotavirus;
- debutul foarte brutal, cu diaree profuza + meteorism abdominal, sugereaza 6 infectie bacteriana toxinogena;
- diareea gleropiosanguinolenta febrila eca o infectie bacteriana cu germeni invazivi;
- cautarea/gasirea unei infectii parenterale, mai ales otica (examen ORL) si urinara.

Forme clinice (a se vedea si "Deshidratarile", in modulul 26)
a) Forme benigne (BDA simpla), cele mai frecvente, sunt diareile acute cu elutie usoara: accelerare moderata a tranzitului intestinal, stare generala buna, cu sau fara febra, fara varsaturi (sau putine!), fara semne de deshidratare, eventual cu sete si agitatie moderata; elutie rapid farabila.
b) Boli diareice severe, mai rare, se insotesc de SDA (sindrom de deshidratare acuta moderata < 10%): scaune lichide, frecvente; starea generala moderat alterata, febra, anorexie, varsaturi; semne clinice de deshidratare cu scadere ponderala sub 10% (5-8%): sete, agitatie, copil letargic, dar iriil (reactioneaza), mucoase uscate, absenta lacrimilor, ochii infundati/cearcane periorbitale, FA deprimata, plica cutanata se retracta incet, lenes (1-2 secunde), puls rapid, TA normala, scaderea diurezei.
c) Diarei acute foarte grave, cu SDA severa (> 10%) sunt rare/ exceptionale in tarile dezltate, frecvente in tarile slab dezltate: scaune lichide foarte numeroase, intoleranta gastrica (varsa tot, rehidratarea orala imposibila), meteorism abdominal important, SDA severa cu scadere ponderala de sau peste 10% = toxicoza de exicatie a sugarului: aspect general/facies toxic, copil moale ("flescait, fara viata"), rece, extremitatile cianotice/umede (transpirate), somnolent/comatos, mucoasele foarte uscate, ochi infundati/incercanati, plica cutanata se retrage foarte incet/persistenta (>2 secunde), colaps/soc anhidremic sau hipolemic (puls rapid/slab sau chiar absent, TA scazuta, timp de recolorare capilara alungit), oligoanurie (insuficienta renala acuta prerenala), polipnee A hiperpnee prin acidoza meolica.
La copin mai mari, aspectul general este de copil speriat, rece, cu extremitati cianotice foarte umede.

Investigatii paraclinice

Coprocultura este in general de mica importanta, deoarece majoritatea diareilor acute sunt de origine virala si, indiferent de euologie, elutia lor este de obicei spre vindecare spontana, in 2-3 zile.

Indicatii:

- diareea mucosanguinolenta, cand se suspecteaza o infectie bae-teriana;
- diareea prelungita, rezistenta la tratamentul simptomatic/dietetic dupa 48 de ore, indeosebi la copilul care traieste in colectivitate.
Limite:

- diagnosticul etiologic se face tarziu, dupa 2-5 zile;

- dificultati noile de interpretare, in afara germenilor invazivi: Salmonella, Shigella.
Explicatie: prezenta in scaun a unui agent microbian cunoscut ca patogen nu este suficienta pentru a afirma ca acest germene este cauza diareii (exceptie: Salmonella si Shigella) sau pentru ai determina modul de actiune.
Pentru a preciza aceste puncte sunt necesare si examene sero-logice si tehnici bacteriologice care sa permita determinarea tipului, a caracterelor patogene ale bacteriilor; aceste tehnici nu sunt de uz practic, cotidian, ci raman de domeniul cercetarii, iar rezultatele pe care le-ar aduce au putina importanta terapeutica (sau deloc). De fapt, in practica curenta, metodele bacteriologice uzuale sunt insuficiente: ele nu permit decelarea tuturor germenilor patogeni, in primul rand a lui Campylobacter jejunii; pentru E. coli nu este suficienta izolarea in coprocultura pentru a-i afirma rolul etiologic intr-o diaree acuta, ci este necesar un serotipaj pe baza anti-genelor corpusculare O si flagelare H.In concluzie, dintre germenii care pot fi evidentiati in coprocultura, numai Salmonella si Shigella sunt indiscuil responsabili pentru o diaree acuta, febrila.
Examene virusologice. Izolarea virusurilor in scaun, posibila prin CIE (contraimunoelectroforeza) si ELISA, nu este suficienta pentru afirmarea responsabilitatii etiologiei virale intr-un sjndoom diareic; aceasta poate fi afirmata numai prin studiul seroconver-siei. in practica, cercetarea virusologica este lipsita de interes si nu se face; examenul virusologie al scaunelor (alaturi de determinarile de Ac serici in dinamica) este important in epidemii, mai ales in colectivitati.
Alte examene paraclinice se fac in functie de orientarea etiologica sau daca diareea se prelungeste: hemograma, examenul sumar de urina, examenul parazitologic al scaunului, alte prelevari bacteriologice (in afara coproculturii: hemocultura, urocultura).
Examene pentru determinarea tipului si gravitatii starii de deshidratare:
- in sange: proteinele, ionograma, pH-ul/Astrup, osmolaritatea, ureea, creatinina;

- in urina: ionograma, pH-ul, osmolaritatea.

Sunt indispensabile la copilul cu semne clinice de deshidratare grava, in primul rand ionograma si osmolaritatea sanguine (ser/ plasma).

Aspecte elutive

De obicei, elutia unei diarei acute este de 2-3 zile, oricare ar fi gravitatea initiala; realimentarea progresiva a copilului se poate insoti de persistenta unor scaune moi si mai numeroase decat in mod normal, timp de cateva zile, fara semnificatie defarabila.
Mai rar, unele sindroame diareice se prelungesc, cu aceeasi intensitate, peste 48 ore; in alte situatii survine recaderea o data cu reluarea alimentatiei normale; aceasta elutie anormala se poate datora:
- unor erori dietetice;
- persistentei unui factor infectios, enteral sau parenteral;
- existentei unor leziuni enterocitare, cu sindrom de malab-sorbtie intestinala, de regula intoleranta (secundara) la dizaharide/ lactoza;
- unei intolerante (de fapt, alergie) la proteinele LV si/sau din soia. Din aceasta rezulta importanta realimentarii copilului in functie
de posibilitatile sale digestive: dupa varsta si alimentatia precedenta diareii, dupa starea de nutritie si prezenta/absenta antecedentelor de boala diareica recenta sau recurenta.
Diaree acuta severa cu elutie prelungita/cronicizare este de asteptat mai ales la sugarul sub 3 luni; in aceasta situatie nu se poate face realimentarea catre o alimentatie normala, fiind necesara nutritia parenterala totala sau NEDC (nutritie enterala cu debit continuu).
Aceste forme prelungite sau recidivante/cronice pot realiza rapid o stare de malnutritie.

Tratament
Indicatia de spitalizare in gastroenterita acuta se face in functie de varsta copilului, forma clinica si contextul socio-familial.
1. Dupa varsta: diareea acuta la un sugar sub 3 luni este potential grava, la aceasta varsta copilul avand posibilitati limitate de aparare contra celor doua riscuri importante (de deshidratare si de a dezlta mai rapid o stare de malnutritie); se recomanda internarea.
2. Formele severe si grave trebuie internate, chiar daca familia este de buna conditie si participa la ingrijirea corecta a copilului. Formele usoare este de preferat sa fie tratate la domiciliu; ele sunt de internat daca tratamentul sau urmarirea de catre medic nu pot fi asigurate, mai ales la sugari si in familiile cu nivel scazut.
Tratamentul formelor grave, cu deshidratare severa: rehidra-tare parenterala/IV, NPO (repaus digestiv), care sunt indicate si in urmatoarele alte situatii:

- diaree + dureri abdominale + varsaturi + meteorism;

- diaree mucosanguinolenta;
- diareea persistenta A denutritie importanta.In general, rehidratarea parenterala este de preferat in diareea invaziva, in care absorbtia Na, a apei si a hidratilor de carbon este scazuta.
Durata rehidratarii parenterale: 24-48 de ore. Monitorizare: clinica (greutate, tranzit intestinal, starea de hidratare/hemodi-namica, diureza), laborator (ionograma, osmolaritate). Pentru detalii se va vedea modulul 26.
Tratamentul dietetic (in spital sau acasa) are doua obiective: prevenirea sau corectarea tulburarilor hidroelectrolitice in primele 24 - 48 de ore de elutie a bolii si mentinerea unei stari nutritionale bune printr-o realimentare precoce.
1. Hidratarea se face pe cale orala, de la inceput sau dupa rehidratarea pe cale venoasa si se bazeaza pe faptul ca, indiferent de etiolo-gie si de fiziopatologia diareii acute, ramane intotdeauna o capacitate potentiala de absorbtie a electrolitilor si a apei, care permite compensarea pierderilor fecale si intrarea in functiune a mecanismelor hormonale de reglare hidrominerala, cu reechilibrarea rapida a mediului interior. Rehidratarea orala este indicata si eficace mai ales in diareea toxinica (secretorie), in care reabsorbtia Na, a glucozei si a apei nu este perturbata (exceptie: formele grave).
a) Solutiile pentru rehidratare orala (SRO). Compozitia electrolitica a SRO ramane discuila, din cauza ca pierderile fecale sunt putin cunoscute, fiind variabile dupa etiologie si durata elutiei, in solutiile pentru rehidratare, Na si glucoza sunt ingredientele esentiale, alaturi de apa. in absorbtia unei solutii hidratante^din tractul gastrointestinal, 1 molecula de glucoza "co-transporta" 1 molecula de Na. Transportul cuplat al Na si glucozei stimuleaza transportul apei prin mecanismul "de tragere" ("solvent drag"), mecanism care, dupa cum s-a vazut, ramane intact in unele boli diareice. Solutiile cu un raport glucoza/Na < 3: 1 sunt cele mai eficiente clinic; solutiile cu un raport glucoza/Na>3:1 induc diaree osmotica cu pierdere de apa. Solutiile cel mai des folosite contin:
- lucoza: 2-2,5 g/dL (20-25g sau 110- 140 mmol/L);

- Na: 50-90 mEq = mmol/L;

- CI: 45-80 mEq = mmol/L;

- K: 20-25 mEq = mmol/L;

- bicarbonat: 20-30 mEq = mmol/L (sau citrat);
- osmolaritate: 200-300 mOsm/L, adica aproape de osmolari-tatea din lumenul intestinal.
Solutia clasica tip OMS sau UNICEF, cu glucoza 20 g (110 mmol), NaCl 3,5 g (90 mmol Na si 80 mmol CI), KC1 1,5 g (20 mmol K), bicarbonat de Na 2,5 g sau citrat trisodic 2,9 g, pentru 1 L de apa, este adaptata situatiilor intalnite in tarile tropicale. Folosirea acesteia in tarile cu climat temperat si la copilul mic prezinta risc de hipernatremie, din cauza continutului crescut de NaCl. De aceea s-au propus modificari care vizeaza scaderea continutului de sare al acestor solutii. Prevenirea sau corectarea acidozei meolice din diareile acute este discuila si inutila daca diureza este conservata; ea poate fi realizata prin bicarbonatul de sodiu (sau citrat, lactat, gluconat, acetat) continut in SRO.
Durata dietei hidrominerale: 24 de ore (maximum 48 de ore); hidratarea va fi oprita cand deshidratarea este corijata, pierderile fecale se diminueaza. De altfel, dupa acceptarea initiala, copilul poate refuza solutia administrata, pentru ca neile sale hidrice nu mai sunt crescute; in acest moment se poate incepe realimentarea (in formele simple, dupa cateva ore de dieta hidrica).
Modul de administrare (a se vedea si "Deshidratarile" in modulul 26) se face dupa varsta copilului, intensitatea/durata diareii, starea de deshidratare. Practic:

- oprirea alimentatiei cu lapte;

- aportul necesar este mai mare decat neile fiziologice, in medie = 200 mL/kg/zi, si chiar peste aceasta cantitate; limite: 150-250 mL/kg/zi;
- solutia preparata (250-500 mL sau 1 L) se poate pastra la frigider;
- 1/2 din lumul calculat pentru 24 de ore se administreaza in primele 6 ore, in portii mici, fractionate la 15-30 min.; daca copilul are varsaturi, se administreaza totusi solutia, pentru ca varsaturile pot fi legate de un deficit energetic si cedeaza rapid la administrarea unei solutii zaharate (glucoza, zahar);
- restul de 1/2 din solutie se administreaza in urmatoarele 18 ore, fractionat la 2-3 ore;
- observare: greutatea (de 1-2 ori/zi), cantitatea ingerata, pierderile/scaunele, hidratarea.

Tratamentul medicamentos
1. Antibioterapia in diareile acute infectioase nu trebuie sa fie sistematica, deoarece:
- in majoritate, diareile sunt de origine virala;
- nu s-a demonstrat ca ar modifica elutia unei infectii intestinale;
- tratamentul antibiotic poate fariza dezltarea de suse rezistente, plasmidice;
- poate fariza portajul cronic si riscul de recadere, mai ales pentru Salmonella.
Indicatiile antibioterapiei:
- infectii sistemice asociate (antibioterapie parenterala + orala).
- la sugarii sub 3 luni, cei cu malnutritie protein-calorica, din colectivitati.

- diareea de/in spital.

- diareile invazive, infectii bacteriene dovedite: dupa antibiograma!
- in caz de elutie nefarabila, dupa 3-4 zile de tratament dietetic, in enterocolita cu Salmonella (infectie nontifoida), elutia este
autolimitata, neinfluentata de antibiotice; antibioterapia prelungeste durata prezentei bacteriilor in intestin/scaune si de aceea se recomanda numai la pacientii predispusi la bacteriemie si la cei imu-nocompromisi, dupa antibiograma (multe suse sunt rezistente la ampicilina !); de folosit: TMP-SMZ, amoxicilina, quinolone (noi); terapia lichidiana este pe primul loc.
Gastroenterita cu Shigella (dizenteria bacteriana/bacilara): terapia antibiotica scurteaza durata bolii si prezenta bacteriilor in intestin. Exista suse rezistente la antibiotice, de aceea antibiograma este importanta; cand nu se stie sensibilitatea la antibiotice, TMP-SMZ este drogul de electie. Ceftriaxona administrata timp de 5 zile este eficienta/indicata in dizenteria cu Sh. flexneri.
Si gastroenterita cu Yersinia are o elutie autolimitata, iar anti-bioterapia este de putin folos. in infectia cu Campylobacter jejunii se recomanda eritromicina numai in izbucnirile epidemice de diaree sangvinolenta cu febra, la care se identifica germenul (colectivitati, grupuri); nu se da in cazurile izolate, in care diareea nu se poate diferentia de alte cauze, iar daca se da dupa coprocultura, tratamentul este tardiv.
La nou-nascuti si la sugarii mici se folosesc: colimicina (Colistin), 100.000-l25.000 U/kg/zi, PO, divizat in 4 doze x 3-5 zile, mai putin (chiar contraindicata de unii autori) neomicina, 50-l00 mg/ kg/zi, in 4 doze x 3-5 zile.
2. Contraindicatii medicamente care incetinesc tranzitul intestinal:
- grupa opiaceelor/antispastice: loperamide (Imodium), difenoxi-lat-atropina (Lomotil) au actiune antidiareica directa, mai ales in diareile secretorii, avand efecte antisecretorii si pe motricitatea intestinala; ele pot fariza staza si suprainfectia microbiana, pot proca depresia SNC si ileus paralitic.
- alte medicamente, antiacide/antisecretorii, nu-si au locul in tratamentul diareilor acute.
- produsele adsorbante, protectoare ale mucoasei intestinale (kaolin s.a.), fermentii lactici: nu reduc pierderile de lichide, fara valoare demonstrata.
Smecta (diosmectita) este o argila terapeutica cu structura trilami-nara de aluminiu si siliciu; particulele fine de smectita, prin proprietatile de acoperire, mucoprotectoare si adsorbante, realizeaza o citoprotectie digestiva intinsa pe tot tractul digestiv; nu se absoarbe din lumenul intestinal, nu interfereaza cu peristaltica si este compatibila cu rehidratarea orala, reduce semnificativ durata diareii si permite realimentarea precoce.

N.B. Smecta nu inlocuieste rehidratarea!

Important: nu microorganismele/bacteriile in sine sunt periculoase la un copil cu gastroenterita, ci pierderile lichidiene pe care acestea le proaca!