Boala hepatica cronica, caracterizata prin fibroza, dezorganizare a arhitecturii lobulare si vasculare si noduli hepatocitari regenerali.
CAUZE Alcool, hepatite rale (B, C. D),
ciroza biliara primara sau secundara, hemocromatoza, boala Wilson, deficitul de a|-antiiripsina,
hepatita ironica activa, sindrom Budd-Chiari, ICC cronica (ciroza cardiaca), medicamente si toxice, schistosomiaza, criptogenetica.
MANIFESTARI CLINICE Pot lipsi.
Simptome Anorexie, greata, varsaturi, diaree, faligabilitate. astenie, febra, icter, amenoree. impotenta, in fertilitate.
Semne Telangieduzii in pinza de painajen, eritem palmar, marirea de volum a glandelor parotide si lacrimale, modificari ale unghiilor (linii Muehrcke.
unghii Terry), hipocratism digital, contractura Dupuytrcn. ginecomastie, alro-Tie testiculara, hepalosplenomcgalie, ascila.
hemoragii Gl (varice). encefalopatie hepatica.
Modificari de laborator Anemie (microcitara datorita pierderilor de singe, macrocitara datorita delictului de folati), pancitopenie (hipersplenism), TP prelungit, rareori CID: hiponatremie, alcaloza hipokaliemica. modificari ale glicemiei, hipoalbuminemic.
Alte asocieri Gasiri ta;
ulcer duodenal;
calculi biliari. Meolismul medicamentelor este modificat prin scaderea clearance-ului. meolismului (de cx. prin citocromul P450) si eliminarii; hipouibuminemie; sunt portosistemic.
INVESTIGATII PENTRU DIAGNOSTIC Alegerea acestora depinde de contextul clinic. Ser: HBsAg.
anticorpi anti-HBc. anti-HBs, anti-HCV, anti-HDV. Fe, capacitatea totala de legare a fierului, feritina, anticorpi antimito-condriali (AAM), anticorpi anti-musculatura neteda (AMN), anticorpi anti-HRM, AAN. ceruloplasmina, alfal antitripsina (si tipare pi); ultrasonografic abdominala cu test Doppler. CT sau RMN (pol edentia ficatul cirolic, splenomegalia, circulatia colaterala, irombozele venoase), venografic portala. masurarea presiunii capilare venoase hepatice. Diagnosticul de certitudine depinde adesea de
biopsia hepatica (percutanta sau deschisa); poate fi impiedicata de coagulopatic
BOLILE HEPATICE ALCOOLICE
Trei forme: ficatul gras. hepatita alcoolica, ciroza; pot coexista. Antecedentele de con>um excesiv de alcool sini adesea negate. Formele severe (hepatila. ciroza) -im asociate cu ineeslia a 80 -l60 g zi timp de > 5-l0 ani; femeile sint mai susceptibile decit barbatii, din cauza nivelelor mai mici de alcool dehidrogcnaza gastrica: polimorfismul genelor alcool dehidrogcnazei si acetaldehida dehidrogcnazei, poale de asemenea afecta susceptibilitatea. Hepatita [3 si C pol li factori care contribuie la dezvoltarea bolii hepatice alcoolice. Malnutritia poale contribui la dezvoltarea cirozei.
FICATUL GRAS Poale li consecutiv unor perioade scurte de abuz de alcool. Se prezinta adesea ca hepatomegalie asimptomatica si usoare cresteri ale teslelor biochimice hepatice. Reversibil la intreruperea abuzului de alcool; nu duce la ciroza.
HEPATITA ALCOOLICA Tabloul clinic variaza de la asimptomatica la
insuficienta hepatica severa, cu icter, ascita, hemoragii Gl si encefalopatie. Se prezinta in mod tipic cu anorexie, greturi, varsaturi, febra, icter, hepatomegalie sensibila. Uneori, lou colcstalic. mimind
obstructia biliara. Aspartat aminotransferaza (AST) este de obicei < 300 U si mai mult de doua ori mai crescuta dccil alanin aminotransferaza (ALT). Bilirubina poate fi > 170umol/l (> 10 mg/dl). Leucocitelepot ajunge la 20000/jll. Diagnosticul este precizat de modificarile bioptice hepatice: marirea de volum a hepato-eitelor. corpi hialini alcoolici (corpusculi Mallory), infiltrat cu PMN, necroza hepatocitara, libroza vcnulara pcricenlrala.
Alte consecinte meolice ale alcoolismului Cresterea raportului N ADH /NAD, care duce la acidemie laclica. cetoacidoza, hiperuricemie, hipo-glicemie. I lipomagneziemie. hipofosfatemie. Disfunctie mitocondriala, inducerea cnzimelor microzomale ce conduc la modificarea meolismului medicamentos, peroxidarca lipidelor, ducind la leziuni de membrana, stare hipermeolica; multe dintre trasaturile hepatitei alcoolice sint atribuibilc efectelor toxice ale acctaldehidelor si cilokinelor (IL-l,1L-6 si TNF, eliberate datorita scaderii detoxifierii endotoxinelor).
Indicatori de prognostic sever Pe termen scurt: TP > 5 s peste control, in pofida taminei K. bilirubina > 170 umol/l (> 10 mg/dl), encefalopatie, hipoalbuminemie. azotemie. Mortalitatea este > 35% daca
(TP pacient in I s) (TP control in I s) * 4,6 + bilirubinemia (mg/dl) = > 32
Pe termen lung: necroza si libroza hepatica severa,
hipertensiune portala, continuarea consumului de alcool.
Tratament Abstinenta este esentiala:
regim alimentar eu 8500 12500 kJ (2000 3000 kcal), cu I g/kg
proteine (mai putin in prezenta encefalopatiei). Administrare zilnica de multitaminc, thiamina 100 mg, acid folie I mg. Corectarea deficitelor de potasiu,
magneziu si fosfat. Transfuzii eritrocitare, plasma la nevoie. Se monitorizeaza glucoza [hipoglicemie in boala hepatica severa). Prednisonul 40 mg sau prednisolonul 32 mg p.o. qd x I luna, pot fi benefice in hepatita alcoolica severa, cu encefalopatie. Colchicina, 0,6 mg p.o. bid. poate incetini evolutia bolii hepatice alcoolice. Experimental: perfuzii cu aminoacizi, propiltliiouraeil,
insulina si glucagon, sterorzi anabolizanti. Transplant hepatic la pacienti selectionati cu grija.
CIROZA BILIARA PRIMARA
Colangita intrahepatica progresiva, non-supurativa, distructiva. Afecteaza femei de rsta mijlocie. Se prezinta ca o crestere asimptomatica a fosfatazei alcaline (prognostic mai bun) sau cu prurit,
icter progresiv, consecinte ale excretiei scazute de bila si, in final, ciroza si insuficienta hepatica.
MANIFESTARI CLINICE Prurit. icter, xantelasma, xantomaloza, osteoporoza, steatoree. pigmentatie tegumentara. hepatosplenomegalie. hipertensiune portala. cresteri ale nivelelor serice ale fosfatazei alcaline, bilirubinei, colesterolului si IgM.
BOLI ASOCIATE Sindrom Sjogren, boli vasculare de colagen, tiroidita. glomerulonefrita.
anemie pernicioasa, aeidoza renala tubulara.
DIAGNOSTIC AAM in > 90-95% (impotriva componentei E2 a piruvat dehidrogcnazei si a altor cnzime mitocondriale 2-oxo-acid dchidrogenaze). Biopsie hepatica: stadiul l distrugerea canalelor biliare inlerlobulare, granu-loame; stadiul 2 proliferare canaliculara; stadiul 3 libroza; stadiul 4 -ciroza.
PROGNOSTIC Corelat cu rsla. bilirubinemia, albuminemia, timpul de protrombina, edemele.
TRATAMENT Cholestiramina 4 g p.o. la mese, pentru prurit; in cazurile refractare se recomanda rifampicina, fototerapie eu lumina U VB, naloxone. plasmafereza. Vitamina K 10 mg i.m. qd x 3 (apoi o data pe luna), pentru TP prelungit, datorita deficitului de saruri biliare. Vitamina D 100 000 U i.m. q4 saptamini, plus calciu p.o. I g qd, pentru
osteoporoza (adeseori nu raspunde). Vitamina A 25000-50000 U p.o. qd sau 100000 U i.m. q4 saptamini si zinc 220 mg p.o. qd, pentru hemeralopie. Vilamina E 10 mg i.m, sau p.o. qd. Substituirea grasimilor alimentare cu trigliceride cu lant mediu (MCT) poate reduce steatoreca. Corticosteroizii, D-pcnicillamina, azathio-prina, clorambucil, lipsite de valoare. Experimental: colchicina, cyclosporina. methotrexat; cel mai frecvent folosit este acidul ursodeoxieholic, 12-l5 (mg/kg)/zi p.o., dizat in doua doze - amelioreaza simptomele si testele functionale hepatice, dar nu parc a afecta supraetuirea; cel mai bine este ca aceste medicamente sa fie administrate in cadrul unor studii clinice controlate. Pentru boala in stadii terminale, transplant hepatic.
TRANSTUL HEPATIC
liste recomandat in boli hepatice cronice, ireversibile, progresive sau in insuficienta hepatica fulminanta, cind nu este disponibil nici un tratament alternativ. (Indicat si pentru corectarea unor deficite enzimalice congenitale sau a unor defecte inascute de meolism.)
CONTRAINDICATII Absolute Infectii sau procese maligne extrahepato-biliare, boli cardiopulmonare severe, SIDA.
Relative Virsta > 60 do ani, HBsAg (cu ADN HBV seric) si HIV. interventii chirurgicale abdominale extinse in antecedente, tromboze venoase portalc sau mezenterice superioare, hipoxeniie (poale fi reversibila dupa transplant, daca csic dalorala simturilor intrapulmonare dreapta-stinga),
alcoolism sau consum de droguri, lipsa de intelegere a pacientului.
INDICATII Repere: deces progno/ai in decurs de I an: preferabil, sa anticipeze o complicatie majora (hemoragii varicoase, encefalopatie ireversibila, malniilritie severa si astenie invalidanta, sindrom hcpaio-renal): ascile refractare, afectare osoasa pi i i csi> .i. eolangila baclcriana recurenta, coagulopalie refractara; bilirubina > 170 340jimol/l(> 10-20 mg/dl), albumina< 20 g/l (< 2 g dl), coagulopalie progresiva; calitate proasta a etii, in insuficienta hepatica fulminanta, se recomanda penlru coma de gradul lll-IV.
SELECTIONAREA DONATORULUI Compatibilitate de grup sanguin ABO si dimensiunea ficatului (pol fi folosite grefe de dimensiuni reduse, mai ales la copii). Sa fie negativ la HIV, HBV si HCV.
IMUNOSUPRESIA Diferite combinatii de cyclosporina. glucocorticoizi. azathioprina, OK.T3 (globulina monoclonalaanlitimocitara). Nivelul oplim de cyclosporina in singe este de 200-250 ng/ml posttransplant si de 150 200 ng/ml dupa aceea
COMPLICATII MEDICALE DUPA TRANST Disfunctie a grefei hepatice (lipsa primara de functionalitate, rejet acut sau cronic, ischemie,
tromboza a arterei hepatice, obstructie sau infiltratie biliara, infectii rale re erite); infectii (bacteriene, fungice. oportuniste); disfunctie renala: afectiuni neuro-psihiatrice.
RATA DE SUCCES 60 80% supraetuire pe termen lung.
