TUMORILE CU CELULE INSULARE Clasa de neoplasme pancreatice
aflata pe locul doi ca frecventa; adeseori suspectate datorila efectelor clinice ale hormonilor secretati, elul 116-l enumera cele mai frecvente tumori cu celule insulare; 1 5% sinl ncsecretorii (nu produc modificari endocrine decelabile). Tumorile cu celule insulare sint localizate cel mai adesea la nivelul corpului si al cozii pancreatice. pot ajunge la dimensiuni de 10 cm sau mai mult inainte de a produce dureri, tumori palpabile, scadere ponderala sau splenomegalie (prin comprimarea venei splenice).
Tratament Rezectie chirurgicala, inhibarea farmacologica a efectelor endocrine (de ex., octreotide); chimioterapie (streplozotocin. 5-FU) pentru tumorile nerezecabile; chimioterapia adjunla nu s-a dovedii benefica.
CHISTADENOCARCINOAMELE Neoplasme rare. cu crestere lenta, chis-tice: simptomele sint produse de efectele masei (umorale. Doua forme patologice: mucos (malign) si seros (benign); diferentierea se face prin CT si analiza chimica a lichidului chistic.
Tratament Rezectie chirurgicala.
TUMORILE PANCREATICE BENIGNE Pseudochisturi care complica pancreatitele, chisturi aderate (izolate sau in asociere cu rinichi polichistic sau cu afectare hepatica: de obicei asimpiomatice) si abcese (care se prezinta de obicei cu febra si semne de infectie: vezi cap. 120).
CANCERELE TRACTULUI BILIAR
Mai putin frecvente dccil carcinoamclc pancreaiicc. se prezinta de obicei cu icter obstructiv, prurit, dureri in MD. greturi, voma, anorexie, scadere ponderala
COLANGIOCAReiNOAMELEAdenocarcinoamc ale cpiteliului canalului
biliar; incidenta cea mai marc in decadele5 7 de viata; barbati/femei = 1,5:1. Factori predispozanli: chisturi eoledociene (biliare), colangila sclcrozanta primara, colita ulceroasa, infestare cronica cuClonoivhisxmensis, dar/w calculA biliari. Se prezinta de obicei eu icter obstructiv, uneori cu hemoragii (ii prin hematobilie; de obicei ncrczccabilc la momentul diagnosticului,
Diagnostic Ultrasonografie, CT, colangiopancreatografie endoscopica retrograda (CPER); aspectul CPER poate mima colangita selerozanla primara; diagnosticul se poate obtine prin biopsie endoscopica sub control CT.
Tratament Similar eu cel al carcinomului de cap de pancreas; suprav ietuirea la 5 ani, aproximati* 5%.
CARCINOAMELE AMPULAREI umori ale papilei lui Vaier sau afectarea amputara in adenocaFcinoamcle duodenale. Prezentarea obisnuita esle eu icter obstructiv si hemoragii Cil; scaunele sini uneori argintii (combinatie de scaun acolie si melenic).
Diagnostic Ultrasonografie, radiografii seriale ale iraeiului Gl superior. endoscopic duodenala si biopsie. Tumorile papilare sini rare dar eu crestere lenta si de obicei rezecabile (procedura Whipple); carcinomul duodenal este mai putin re/eeabil.
CARCINOAMELE DE CA BILIARA Complicatie rara a eolelitiazei cronice; barbati Temei = 1:4. Poale fi depistat intiniplator prin laparotomic (de obicei pentru colecistectomie) sau la necropsie (prelenta 1%). Tumorile ansate apar de obicei iu decadele a saptea si a opta de viata, cu dureri in MD, masa (umorala, ieter si scadere ponderala: diagnosticul preoperator se sileste uneori prin ultrasonografie sau CT.
Tratament Re/cciic chirurgicala sau tratament paleativ; rata de vindecare pentru tumorile ansate sau simptomatice esle mai nuca de 5%.

CARCINOAMELE HEPATOCELULARE

Cea mai frecventa forma de cancer intern in intreaga lume: incidenta cea mai mare in regiunile unde infectia cu virus hepatitie B este endemica (in special Asia de sud-est. Africa sub-Sahariana); mult mai putin frecvent in S.U.A. (I 2% din tumorile maligne). Incidenta maxima in decadele a rincea si a sasea de viata in S.U.A. si in decada a patra - a cineca in zonele endemice: barbati'femei = 2:1 4:1.
Etiologie si factori de risc Corelatia puternica cu infectiile cu virusul fiepalilei cronice 13 (HBV) si al hepatitei C (HCV), sugereaza rolul patogen ale acestora in majoritatea ea/urilor. Infectia neonatala eu III3V reprezinta cel mai mare risc de careinom consecutiv. Riseul este crescut la pacientii cu infectie cronica HCV si la consumatorii cronici de cantitati mari de alcool Alti factori de risc: ciroza (in special cea alcoolica). Iicniocromatoza, deficitul de (X|-anlitripsina. lirosinoza, ingeslia de melaboliti fungiei Ide ex.. alfa-loxma). utilizarea desteroizi aunbolici. expunerea lacloruradc \ inii saudioxid de thoriu (agenl radiologie de contrast utilizat in anii l(> |0 I950).
Trasaturi clinice La pacientii cirotiei. se prezinta adesea ca o decompensate a bolii hepatice de ba/a: scadere ponderala, dureri in HD (uneori acuta, da-lorila hemoragiei sau rupturii tumorii); icterul este rar. cu exceptia stadiilor terminale. Examinarea c\ identiaza de regula hepatomegalic sensibila, masa tumorala hepatica palpabila, ascita (adeseori sanguinolcnta), prezente la aproximativ 20% din pacienti in momentul diagnosticului; uneori, zgomote sau frecatura hepatica, Examene de laborator: fosfataza alcalina siS'-nuclcotidaza crescute, adeseori disproportionat fata de alte tesle hepatice: cc-fetoproteina senea crescuta [AFP a 500 ug 11 a 500 ng/ml)] la 70 80% dintre pacienti (aprox. 50% in S.U.A. i. Alte cauze de crestere a AFP sini ciroza, hepatita acuta sau cronica, metastazele hepatice ale tumorilor gastrice sau colice (toate cu cresteri usoare), sarcina normala, teratoame maligne.
Diagnostic C I. RMN. cele mai sensibile pentru delectarea tumorilor hepatice; scanarea cu radionuclizi (de ex. galliu, lechnetiu) poate sugera carcinomul hepatocelular primar; angiografia evidentiaza seularizarca tipica a leziunilor si poate detecta tumorile mici. Confirmarea patologica se face prin biopsie hepatica pereutana sub control radiologie, laparoscopic sau mini-laparotomie: examenul citologic al lichidului de ascita nu este de ajutor.
Tratament Rezecfia curath a este posibila la mai putin de 5% dintre pacienti: transtul hepatic poate fi benefic penlru anumiti pacienti, cu tumori mici limitate la ficat: iradierea, chemoembolizarea arteriala selecti, ablatia cu elanol si crioablatia, permit numai tratamentul paleativ al durerii; chimio-lerapia sistemica si intraarferiala nu s-au dovedit benefice. Prevenirea s-ar putea face prin imunizarea globala eficace impotri infectiei cu hepatita B.

ALTE TUMORI HEPATICE
Cele mai frecvente tumori hepatice la populatia S.U. sint metastazele altor cancerc primare: acestea sint de 20 de ori mai frecvente decit carcinomul primar: tumorile melastatice sint a doua cauza de boli hepatice fatale (dupa ciroza); in ordinea frecventei, ficatul este a doua localizare a metastazelor, dupa ganglionii limfatici; canccrelc primare, caic metastazeaza cel mai frecvent in ficat, sint tumorile Iraeiului Gl (colon, pancreas, stomac), cancerul pulmonar, mamar si melanomul.
Trasaturi clinice Tumorile hepatice metaslaiicc sint de obicei asimptoma-liee sau asociaza simptome nespecifice (scadere ponderala, febra, astenie.
ele); durerile abdominale, hepatomegalia, mai putin frecvente; ascita. icterul si disfunctia hepatica sint rare. Examene de laborator: fosfataza alcalina si 5'-nucleolida/a crescute in mod riabil, anemic, hipoalbuminemie; CF.A crescut in tumorile primare ale tractului GI. sinului sau plaminului.
Diagnostic Ca pentru carcinomul hepatocelular; biopsia sub control CT este cel mai sensibil mijloc de diagnostic tisular. in afara de laparolomic; RMN poale delecta leziuni care nu sint vizualizate de CT.
Tratament In rare cazuri, rezectia unei metastaze hepatice izolate sau a unei tumori primare poate fi curati; tratamentul obisnuit este paleativ, fie prin chemoembolizare. chimioterapie arteriala intrahepalica. ablatie cu elanol. fie,rareori, prin tratament chirurgical. In metastazele hepatice alecarcinomuhri primar de colon sau ale unor carcinoame primare necunoscute, administrarea de floxuridina direct in artera hepatica poate imbunatati usor supravietuirea: in general, prognosticul este prost. in afara cazurilor in care tumora primara este sensibila la chimioterapie.

TUMORI HEPATICE BENIGNE

/. Hemangioame: Cele mai frecvente tumori hepatice benigne (prelenta 0,5 7%); predominant feminina: de obicei unic si mic. dar pot li si tumori mari. Diagnostic prin RMN, CT cu contrast intravenos, angiografie. Tratament: re/ectic chirurgicala, numai pentru tumorile simptomatice.
2. Adenoame: Preponderenta la femei de virsla 20 40 ani: incidenta crescuta la persoanele care folosesc anticonceptionale orale; adesea, leziunile agreseaza la incetarea administrarii agentului incriminat: 10% risc de iransfomwc maligna; complicatiile majore sint hemoragiile, rupturile (in special in timpul sarcinii). Diagnostic prin ultrasonografie, CT sau angiografie; biopsie pentru excluderea caracterului malign. Traiamcni: tratament curativ prin exeizie chirurgicala.
3. Hiperplazia nodulara focala: De obicei asimptomatica, descoperita intimplator la o laparotomie sau CT; nu este cauzata de contraceptivele orale, dar poate creste si poate deveni hiperscularizata sub influenta estrogenilor: rareori hemoragii si rupturi. Diagnostic prin CT. RMN sau angiografie; rezectia chirurgicala este necesara numai pentru a exclude adenomul sau carcinomul sau pentru a trata complicatiile hemoragice.