Este boala cea mai caracteristica a tesutului conjunctiv si cea mai bogata in semne clinice, care rareori se exteriorizeaza prin forma sa dermatologica traditionala, fiind de cele mai multe ori precedata, insotita sau urmata de manifestari pluriviscerale. Din numele ce-l poarta reiese particularitatea sa clinica de boala sistemica, diseminata si difuza, ce afecteaza tegumentele, articulatiile, seroasele, inima, vasele si celulele sanguine.
Din punct de dere patologic, leziunile his-tologice primare ale tesutului conjunctiv constau din necroza lui fibrinoida, expresie a raspunsului autoimun, si prezenta uneori a corpilor hematoxilinici, pusi in evidenta prin coloratia Feulgen. Acestia sint dependenti de autoanticorpii antinucleici serici si patognomonici pentru diagnostic, care in vitro determina formarea celulelor L.E. sau fenomenul Hargrar.
Mecanismele de producere a leziunilor sint controrsate. Se pare totusi ca in procesul lor complex, urmare conflictelor imunologice de aspectul unui fenomen Arthus si determinate de complexele imune fixate in tesuturi, activarea complementului s-ar insoti de unele fenomene de fibrinoliza si de coagulare intravasculara cu aparitia in zonele de degenerescenta fibrinoida a fibrinogenului si a produsilor Iui de scindare.
Pentru a putea fi determinate aceste leziuni patologice si respectiv pentru a putea aa Ioc aceste conflicte imunologice este necesara prezenta unor autoanticorpi, a unor factori serici indreptati impotriva unor componente ale nucleilor sau a altor anti-gene neorganospecifice. Din acest punct de dere in L.E.D. exista numeroase tipuri de autoanticorpi de natura gamaglo-bulinica. Printre acesti anticorpi sint cei impotriva complexului acid dezoxiribonu-cleic-histona din clasa IgG, IgA si IgM, responsabili de fenomenul celulelor Iupice (L.E.) si al factorilor antinucleari, celulele L.E. putind fi puse in evidenta si in alte colagenoze ca dealtfel si anticorpii antinucleari.
Alti anticorpi sint cei fixatori de complement, prezenti in proportie mare in perioada evolutiva a formelor foarte gra, sau autoanticorpi impotriva constituentilor citoplas-matici, autoanticorpii impotriva celulelor sanguine, respectiv anticorpii anlilicniatici, antilcucocitari si antitrombocitari, si uneori autoanticorpii cu efect anticoagulant.
Anticorpii anticitoplasmatici se pot face vinovati de reactii Bordet-Wasserman fals poziti, dupa cum IgG sau IgM, raspunzatoare de testul autoimun de fixare a complementului cu antigene citoplasmatice hepatice, apar mai ales in forma activa, agresiva lupoida" a hepatitei cronice.
Simptomatologia si caracterul mai mult sau mai putin ser al L.E.D. nu sint intr-o corelare strict dependenta de calitatea si cantitatea autoanticorpilor prezenti in cursul evolutiei bolii, dupa cum acestia sa nu fie responsabili direct de producerea leziunilor patologice intilnite la nilul dirselor tesuturi ci mai degraba de intretinerea lor.
Nu rareori L.E.D. se poate asocia si cu alte boli autoimune.
Trebuie de asemenea subliniat si faptul ca intr-o proportie foarte mica s-au identificat in serul unor bolnavi, mai ales la adulti, autoanticorpi incompleti la cald, care se fixeaza pe membrana eritrocitelor, producind anemii hemolitice prin activarea complementului, manifestari ce au precedat cu mult timp inainte alte manifestari ale L.E.D.
In perioadele acute ale bolii, in afara prezentei factorilor antinucleari, fara sa-i fie specifici, si de punere in evidenta intr-o proportie insemnata a celulelor L.E., important pentru diagnostic este scaderea complementului seric.
Uncie date etiopatogenice. Boala este rara la copil, intilnindu-se cu predominenta la fete si de obicei in perioada scolara.
Fara sa fie cunoscute inca mecanismele patogenice ale bolii si rolul unor factori determinanti, apare totusi ca o caracteristica predominenta ei sau a altor colagenoze in ambianta uneori a aceleiasi familii, cu o incidenta de trei ori mai mare intilnita de Mars-hall, la gemenii monozigoti, precum si prezenta, fara manifestari clinice, a anumitor perturbari umorale, respectiv : hipergama-globulinemia, factorul reumatoid, anticorpii antinucleari, reactiile B. Wasserman fals poziti etc.
Daca nu a fost identificata o gena care sa fie responsabila de transimitere a acestei boli, cel putin prin argumentele amintite, se poate afirma ca intre L.E.D., ca si intre celelalte colagenoze, si terenul predispozant familial exista legaturi strinsc.
Adeseori debutul bolii poate fi pus in legatura cu : unele episoade infectioase mai ales virale ca si asocierea ei frecnta cu tuberculoza ; administrarea unor medicamente alergizante din rindul unor antibiotice, anti-convulsivante, al unor saruri de metale grele etc, precum si dupa expuneri prelungite la soare.
De altfel, rolul infectiilor virale, al celor din grupa mixovirusurilor, se bucura de o mai mare actualitate si consistenta prin cercetarile experimentale recente pe animale, prezenta creseinda in perioada acuta a bolii a anticorpilor antivirali si prin punerea in evidenta la microscopul electronic a unor formatiuni tubulare intracitoplasmatice care sugereaza existenta mixovirusurilor.
Manifestarile clinice. Debutul bolii poate fi brutal sau insidios, cu manifestari clinice foarte variate prin intensitatea si polimorfismul lor.
Nu rareori debutul insidios se anunta printr-o stare subfebrila, sau febra izolata, paloare, oboseala, slabire, mialgii, sau semne de poliartrita ori ale altor atingeri viscerale.
Debutul acut, uneori cu caracter brutal, consta din aparitia acelorasi manifestari, dar anuntate in mod mai solemn si cu o evolutie imediat urmatoare mai manifesta.In unele forme debutul clinic al bolii se poate face cunoscut numai prin semnele predominente ale localizarilor sistemice : renale, neurologice, hepatice, sanguine, pleu-rale, pericardice, sau prin adenomegalii izolate.
Cele mai frecnte manifestari la debut sint insa febra, starea de rau, artralgia sau artrita si eruptiile cutanate polimorfe, carac-

teristic fiindu-i eritemul fetei in aripi de fluture.

Perioada de stare a formelor cu debut insidios poate ramine limitata la aceleasi manifestari sarace de la debut si sa aiba o evolutie foarte lenta, ce ridica mari dificultati de diagnostic, dupa cum acestea se pot accentua si intregii si cu alte semne foarte variate.
Febra este constant prezenta, rezistenta la antitermicele obisnuite si variata ca mod de manifestare, de la o stare subfebrila, la formele cu crosete mai marcate si pina la cea ondulanta.
In cadrul tulburarilor starii generale sint de notat ca manifestari de asemenea constante : scaderea in greutate uneori foarte rapida, starea de proslatie si paloarea intensa.
Manifestarile articulare se intilnesc in marea majoritate a cazurilor, fiind interesate de cele mai multe ori articulatiile genunchilor, coatelor, pumnilor si degetelor, fie de aspectul unor artralgii, fie al unui reumatism acut, subacut sau cronic, cu caracter simetric si fluxional ca in R.A.A., sau de tipul unei artrite reumatoide, foarte rareori insotin-du-se de modificari radiologice sau sa aibe o evolutie spre deformari si anchiloze.
Manifestarile cutanate sint prezente pina in 85% din cazuri, fiind caracteristic eritemul facial in aripi de fluture, aparut de la debut sau tardiv, cu o topografic de msca ce cuprinde de la radacina nasului fruntea si pometii obrajilor.
Alte manifestari sint: cxantemele foto-sensibile, ca si rash-ul facial, localizate la diferite nile, de obicei pe ceafa si extremitati ; eruptiile de tip papulo-maculos si ulcerativ ; cele purpurice ; eritemul nodos ; sau, foarte rareori si cu prognostic defavorabil, eruptiile buloase.
Mai pot fi intilnite si unele leziuni de mucoase cum sint: enantemele, stomatitele de tip aftos, sau afectarile conjunctivale sau vulvo-vaginale.
Manifestarile sistemice difuze din partea unor aparate si organe sint de asemenea frecnt intilnite, prezenta lor invocind gravitatea si marea gravitate a bolii.
Important este de retinut ca nici una dintre aceste manifestari viscerale nu are un caracter de specificitate, dupa cum polimorfisniul manifestarilor si asocierilor, ca si seritatea lor sint foarte variate in cursul aceluiasi episod sau al evolutiei ulterioare a bolii.
In cursul evolutiei L.E.D., manifestarile renale sint foarte frecnt intilnite la copil, cele mai de temut si de prognostic foarte grav fiind leziunile glomerulare de tipul ne-frita-nefroza, al caror sfirsit letal survine printr-o insuficienta renala, in ciuda oricarui tratament, corticoterapia putind chiar agrava leziunile renale. Astfel, edemele, uneori hipertensiunea arteriala, proteinuria, cilin-druria, hematuria micro sau macroscopica, hipoproteinemia, hiperlipidemia etc. sint semnele prin care se anunta aceste tulburari cu evolutie defavorabila.
Manifestarile cardio-vasculare, nu tot atit de frecnt posibile, se recunosc de obicei prin semnele unei insuficiente cardiace determinata de leziunile unor endo-miocardite sau ale unei pericardite serofibrinoase, manifestarea cardiaca cea mai frecnta si cu tendinta la recidi.
Leziunile endocardice pot fi descoperite numai necropsie, leziunile intilnite fiind de tipul unei endocardite rucoase Liebman-Sacks.
Relativ frecnte sint manifestarile nervoase si psihice. Pot fi astfel intilnite : crizele convulsi, polinevritele, unele pareze si paralizii, hemiplegiile, nistagmusul, afazia, prin hemoragii cerebrale, precum si starea de agitatie, anxietatea sau starea de depresiune nervoasa.
Manifestarile nervoase pot fi primiti, dupa cum ele mai pot fi si consecinta hemoragiilor cerebrale, a hipertensiunii arteriale si a insuficientei renale, sau chiar a cortico-terapiei.
Nu rareori, in cursul evolutiei L.E.D. pot fi semnalate si unele manifestari oculare cum sint: conjunctivita, uita, retinita, ca si diplopia.
Relativ frecnt posibile mai sint: manifestarile din partea aparatului respirator, sub forma unor pneumopatii infiltrati si a unor pleurezii serofibrinoase sau cu eozino-file ; manifestarile digesti, de la boala diareica banala cu anorexie, greturi, varsaturi si scaune diareice, pina la afectarea grava a ficatului sub forma unor hepatite cronice
evoluti ; manifestarile ganglio-limfalice cu adenopatie generalizata si splenomegalie; precum si cele musculare prin mialgii si foarte rareori prin miotrofii, forme in care diagnosticul diferential se impune cu dermato-miozita.
Modificarile biologice si uncie date de laborator. in mod constant in evolutia L.E.D. se remarca unele modificari hematologice, a caror valoare poate aa o anumita semnificatie privind diagnosticul si evolutia bolii. Astfel, anemia intilnita este de cele mai multe ori moderata, normocroma si normo-cilara, sau mai rar de tip hemolinc, cind este determinata de anticorpii antieritrocitari, iar testul Coombs pozitiv.
Concomitent se inregistreaza in peste 50% din cazuri o leucopenie cu limfopenie de fapt, aspect important si de luat in seama, daca se tine cont de prezenta ei in contrast cu loul infectios al bolii.
De asemenea mai poate fi semnalata la o patrime din bolnavi si o trombopenie, cu sau fara manifestari clinice si cu prezenta anticorpilor antiplachetari, a trombopreci-pitinelor, tromboaglutininelor, a testului pozitiv de consum de antiglobina si de fixare a complementului, precum si a hematiilor in urina.
Prin examenele de urina mai pot fi puse in evidenta si alte modificari caracteristice leziunilor renale, dar si prezenta unor meta-boliti rezultati din perturbarile meolice consecuti proceselor patologice cum sint: lirozina, fenilalanina.
Viteza de sedimentare este in mod constant foarte mult crescuta si persistenta, chiar in perioada remisiunilor si a starilor afebrile.
Sint de asemenea foarte crescute valorile serice ale garnaglobulinelor, a caror niluri pot depasi 3 g % ml. Hipergamaglobulinemia se insoteste si de cresterea alfa-globulinelor, precum si de prezenta crioglobulinelor si cresterea haptoglobinelor, tulburari globu-linice prin care se explica reactiile poziti de floculare.
Ca in toate colagcnozele, alaturi de cres-lerea gamaglohuliuelor, clectroforeza puneIn evidenta scaderea remarcabila a beta si alfa-l-globulinelor, precum si a albuminelor.

Cresterea marcata a gamaglobulinclor serice in cursul unor sindroame nefrotice, cind in mod normal ele ar trebui sa fie scazute datorita pierderii lor urinare, are o deosebita semnificatie pentru diagnosticul etiologic, putinei li astfel considerate ca o manifestare in cadrul unor boli de colagen si mai probabil a L.E.D., precum si pentru prognosticul lor nefavorabil.
Punerea in evidenta prin imunofluores-centa a celor doua tipuri de anticorpi antinucleari, respectiv anticorpii fata de nuclei intregi, antiacidului dezoxiribonucleic (DNA) si anticorpii fata de constituientii nucleari, antidezoxiribonucleoproteinelor (DNP), reprezinta proba cu cea mai mare valoare pentru diagnostic, chiar daca anticorpii DNP, considerati virtual ca prezenti in toate cazurile de L.E.D., mai pot fi intilniti si in alte boli imunologice ca poliartrita reu-matoida, sclerodermia, miastenia etc.
Dealtfel, anticorpii DNA, anticorpii an-tinucleohistone, apreciati ca mai caracteristici L.E.D., pot fi mai greu pusi in evidenta deoarece apar numai in perioada activa a bolii si dispar repede in perioada de remisiune sau sub influenta tratamentului cortizonic. Ei reprezinta insa prin prezenta lor si o anumita importanta privind intensitatea activitatii si seritatii bolii si in mod particular pentru formele cu componenta nefritica. L Cu aceeasi valoare relativ specifica apare si evidentierea celulelor L.E., fenomen indus de factorul L.E. seric (Haserick), care iu vitro determina aparitia fenomenului L.E., cunoscut sub numele de celulele Hargra-s sau celulele L.E., fenomen prezent in peste jumatate din cazurile de L.E.D. la copil.
Factorul L.E. seric este un anticorp DNP, respectiv de tipul Ig G, dar si Ig A si M, astfel ca in aceste forme cu anticorpi DNA in cantitati mari si cu celule L.E. prezente in vitro, pot ii de asemenea crescute si imunoglobulinele respecti in mod particular pentru fiecare caz.
Prezenta anticorpilor antinucleari ca si a celorlalti anticorpi amintiti mai poate fi pusa in evidenta prin testul Coombs pozitiv si reactiile serologice fals poziti folosite in diagnosticul sifilisului.
Nilurile complementului seric pentru CI, C'2 si C'4 in perioada activa a L.E.D. sint de obicei scazute.
Diagnosticul L.E.D. Problemele de diagnostic pe care le ridica L.E.D. pot fi numeroase, fie de la debut, fie in perioada de stare prin caracterul asemanator pe care il prezinta unele din manifestarile clinice si biologice ale bolii mai ales cu celelalte afectiuni imunologice. Cu riscul unor erori de diagnostic, aceste dificultati pot fi depasite daca se tine seama, in interpretarea critica a tuturor datelor clinice si biologice oferite, de valoarea lor relativ specifica, in cadrul impus de diagnosticul diferential.
Astfel, L.E.D. trebuie diferentiat in primul rind de celelalte boli autoimune si apoi de afectiunile fata de care simptomatologia prezentata poate fi asemanatoare, pentru L.E.D. elementele cele mai caracteristice fiind inmanuncherea manifestarilor clinice amintite a caror evolutie este de durata si modificarile biologice evidentiate mai ales de prezenta anticorpilor antinucleari si a celulelor L.E. in vitro.In formele in care anticorpii DNA si celulele L.E. nu pot fi puse in evidenta, testul Coombs si reactiile serologice fals poziti pentru sifilis, scaderea complementului seric, leucopenia, trombocitope-nia, alaturi de hipergamaglobulinemia constanta, isi aduc o contributie insemnata pentru sustinerea diagnosticului cel putin pentru caracterul imunologic al bolii.
Dificultatile cele mai mari de diagnostic in anumite etape le ridica diferentierea dintre L.E.D. si R.I.C., mai ales cind factorii reumatoizi sint prezenti. In aceste conditii o anumita importanta o prezinta examenele radiologice care se insotesc in R.I.C. de modificari semnificati.
Si sindromul Sjogren pune uneori probleme dificile cind loul lui clinic este dominat de manifestarile articulare, cutanate sau viscerale, iar cele hiposecretorii lacrimale si salivare, cu consecintele lor, sint mai sterse, datorita dirsitatii remarcabile a reactiilor autoimune asemanatoare cu cele din L.E.D., pe care le prezinta. Totusi, in cursul acestui sindrom apare ca o caracteristica tulburarea transformarii limfocitclor la fitohemaglutinina si scaderea hipersensibilitatii tardi la dinitroclor-benzen. Astfel, majoritatea bolnavilor nu raspund la testele de hipersensibilitate in-tirziata, iar transformarea blastica a lim-focitelor in vitro este deficitara.
Tratamentul L.E.D. Folosind posibilitatile oferite de medicatia actuala si experienta acumulata la copil dar mai ales la adult, tratamentul L.E.D. se adreseaza in principal corticolerapiei precum si unor medicamente cu actiune imunosupresiva de tipul antineoplazicelor, utilizindu-sc cel mai frecnt azalhioprina, C-mercaptopurina, me-totrexalul sau cyclofosfamida, singure, in asociere, sau administrate alternativ, intotdeauna sub supragherea stricta a bolnavului.In formele cu manifestari mai putin intense si fara leziuni renale, se poate apela si la medicatia salicilica sau la antipaludi-cele de sinteza, singure sau in asociere cu corticoterapia, cu aceleasi precautii bine cunoscute, in doze si pe durata asemanatoare tratamentului R.I.C.
Indiferent de medicatia folosita, obiectile dorite urmaresc disparitia proceselor inflamatorii si suprimarea formarii complexelor imune, atit in etapa imediata a bolii cit si pe parcursul indelungat al evolutiei ei.
Corticoterapia poate determina ameliorari rapide si spectaculare, dar se recomanda de unii autori sa fie folosita numai in formele sere si cu riscuri semnificati de afectare sistemica a diferitelor organe. In acelasi timp ea este ineficienta si poate chiar agrava formele cu componenta renala, a caror precizare diagnostica impune efectuarea biopsiei renale.
Dozele de prednison sint in perioada de atac de 12 mg/kg corp si 24 ore, ad-ministrindu-se in medie 5060 mg zilnic, iar pentru triamcinolon de 1632 mg pe zi. Se recomanda, in derea realizarii unor rezultate optime, individualizarea tratamentului, dozele respecti mentinin-du-se pina in momentul cind s-a obtinut o ameliorare evidenta a leziunilor visce-
rale, dupa care doza initiala se scade treptat, in medie cu 24 mg pe saptamina, treeindu-se apoi la administrarea discontinua a medicamentului. In aceste etape se poate utiliza in asociere si aspirina sau antimalaricele de sinteza.
In formele foarte sere sau rezistente la tratamentul cortizonic, precum si in cele cu leziuni renale, la medicatia hormonala se pot asocia substantele citotoxice cum sint: azalhioprina (Imuran) 3 mg/kg corp si pe zi si prednison 11,5 mg/kg corp si in 24 ore, administrate in zile alternati, Cyclofosamida (Cytoxan) in doza de 2 mg/kg corp si in 24 ore, sau altele din cele amintite.
Medicatia citotoxica obliga supragherea hematologica a copilului, intreruperea ei fiind dictata de leucopeniile sub 3 000/mm3 sau scaderea limfocitelor sub 1 000/mm3, ca si in trombopeniile accentuate.
In formele in care este posibila sau evidenta asocierea sindromului de coagulo-patie diseminata intravascular (C.D.I.) dodit prin scaderea trombocitelor, a factorilor V si VIII sau prin testul P.P.P. si etanol-test, administrarea heparinei in doza de 1 mg/kg corp la 12 ore devine o necesitate.
Tratamentul L.E.D. este de lunga durata, prelungindu-se in unele forme pina la 2 ani. De aceea, medicatia aplicata si schemele folosite trebuie sa tina seama pe de o parte de aceasta realitate, iar pe de alta parte, de efectele nefavorabile pe care medicatia administrata le poate determina.
Evolutie si prognostic. L.E.D. este apreciat, prin potentialul si evolutia sa, la copil indeosebi, ca o boala cu prognostic defavorabil atunci cind se asociaza arterita si mai ales leziunile gra renale, sau apar complicatiile din partea sistemului nervos central si infectiile secundare.
Remisiuni spontane sau sub efect terapeutic pot fi obtinute in formele moderate, sau in cele mai gra dar fara leziunile amintite de tipul arteritelor si nefritelor.