INFECTIILE STREPTOCOCICE
STREPTOCOCCUS DE GRUP A (S. PYOGENES) Streptococii din acest grup sint agenti cauzali ai faringitei. infectii ale pielii si tesuturilor moi. pneumoniei si septicemiilor puerperale (mai rar), ca si ai complicatiilor post-infec|ioase ale reumatismului articular acut (RAA) si ale glomerulonefritei acute (GNA). Acest tip de streptococi poseda numerosi factori de rulenta: proteine antifagocitice M. capsula de acid hialuronic. ca si o diversitate de toxine si enzime extracelulare. inclusiv toxine pirogene,. slreptolizine. slrepto-kinaze si DN-aze.
FaringitaO infectie frecventa la copii in v irsta de peste 3 ani. responsabila de 20 40% dintre faringitele exsudalive. De obicei este raspindita de la persoana la persoana, prin intermediul picaturilor respiratorii, dar poate fi transmisa si prin alimente. Dupa o perioada de incubatie de 1-4 zile. apar dureri in git. febra, frisoane, stare generala alterata si uneori greata, voma.

Diagnostic Pentru diagnosticul faringitei streptococice. criteriile clinice singure nu sint suficiente. Criteriul esential de diagnostic raniinc cultura din cxsudat faringian. Seturile de diagnostic rapid sint utile daca rezultatul este pozitiv, dar datorita sensibilitatii scazute, un rezultat negativ va trebui sa fie confirmat prin cultura faringiana. Testele serologice, cum este antistreplolizina O, confirma infectiile antecedente la pacientii suspectati de RAA sau GNA. dar nu sint utile in diagnosticul faringitei.
Tratament Tratamentul se administreaza in principal pentru prevenirea RAA si trebuie inceput in decurs de maximum 9 zile de la debut. Vezi tabelul 52-l. Infectii ale pielii si tesuturilor moi Piodermita (impetigo) Aceasta infectie cutanata localizata, purulenta, apare predominent la copii de 2 6 ani in zonele cu clima calda, si afecteaza in special fata si extremitatile inferioare. Papulele de\ in cule cu erilem inconjurator, formind cruste groase, de culoarea mierii. in decurs de 4-6 zile. Infectia este mai frecventa in conditii de igiena deficitara si poate urma unor traumatisme minore. Diagnosticul se pune pe baza culturilor din material de la baza leziunii. Impetigo nu se asociaza cu RAA. dar precede adesea GNA. Tratamentul este acelasi ca pentru faringita (tabelul 52-l).
Celulita Infectie a pielii si tesutului subcutanat, produsa de streptococi de grup A (sau5. aureus). Regiunea afectata este rosie, calda si sensibila; adesea apar febra si simptomele sisicmice si adenopalic regionala. Erizipelul este o forma de celulita, produsa exclusiv de streptococii de grup A. care afecteaza in mod tipic fata sau extremitatile inferioare. Debutul este acut, cu durere si un platou rosu edematiat (format prin engorjarea tesutului limfatic), clar delimitat de pielea normala. Erizipelul se poate asocia cu febra mare si bac-teriemie ( tabelul 52-l).
Fasceita necrozanta Infectie rapid letala a fasciilor superficiale sau profunde, cauzata in 60% din cazuri de streptococi de grup A. (Alte cazuri. in special cele legate de un proces abdominal sau peritoneal chirurgical, sint cauzate de flora intestinala.) Debutul simplomelor este acut si este marcat de durere severa in focarul de infectie, stare generala alterata, febra, frisoane, aspect toxic. Pe masura ce procesul evolueaza (adesea destul de rapid), modificarile cutanate den din ce in ce mai zibile, cu eritem inchis la culoare sau marmorat; pot fi observate edem si anestezie in regiunea afectata. Explorarea chirurgicala este necesara atit pentru confirmarea diagnosticului cit si pentru tratament. In timp ce antibioterapia (tabelul 52-l) este adjuvanla. debridarea chirurgicala si rezectia pot sak-a ata bolnavului.
Pneumonia si ew/w/ww/Streplococii de grup A produc uneori pneumonie, in general la indizi anterior sanatosi: aceasta infectie poate urma unei infectii rale. Pneumonia streptococica este insotita de cxsudat pleural in 50% din cazuri, iar exsudatul este aproape intotdeauna infectat. Tratamentul va cuprinde antibiotice si drenarca precoce a empietnului (tabelul 52-l).

Bacteriemia, septicemia puerperala si sindromul de soc toxic streptococic Bacteriemia poate complica o infectie focalizata identificabila, in special celulita, pneumonia sau fasceila r.ecrozanta. In absenta unui focar zibil, se va trece la evaluarea pentru endocardila. abcese sau osteomielita. Uneori, streptococii de grup A mai produc inca cndomelrita si bacleriemic care complica nasterea. Epidemii de astfel de infectii au fost asociate Starii de purtator asimplomatic de streptococi de grup A la personalul salilor de nastere
Un sindrom toxic asemanator socului septic a fost descris ca fiind asocia! infectiilor cu streptococi de grup A. in special fasceila' necro/ania, celulita, miozila si pneumonie. Acest sindrom se manifesta cu febra, hipotensiune. insuficienta renala si sindrom de detresa respiratorie la adult, and o mortalitate de 30%. Spre deosebire de sindromul de soc toxic slafilococic. sindromul streptococic este caracterizat de obicei prin lipsa eruptiei cutanate si prin hemoculturi pozitive.
Tratamentul acestor infectii necesita terapie de sustinere guroasa, debridare chirurgicala a focarelor implicate si administrarea de antibiotice. Dalele pe animale de laborator sugereaza ca clindamicina (600 mg i.v. q6h) ar putea li mai eficienta decil antibioticele P-lactamicc; totusi, nu exista deocamdata astfel de dale prind tratamentul la oameni.
STREPTOCOCII DE GRUP B (SBG) Infectii neonatale SBG sint cea mai frecventa cauza de septicemie si meningita neonatala. cu o incidenta de 2 la 1000 nasteri. (E. coli este a doua cauza ca frecventa). Infectiile cu debut precoce den edente intr-un interval de pina la 7 zile de la nastere, semnele fiind adesea prezente de la nastere. Nou-nascutii afectati se prezinla cu depresie respiratorie, letargie si hipotensiune. Aproape toti au bacleriemic; jumatate au pneumonie sau sindrom de detresa respiratorie; si o treime au meningita. Boala cu debut tardiv apare la o saptamina pina la 3 luni dupa nastere: se prezinta in general ca meningita si bacleriemic. uneori cu infectii de focar: este asociata cu o mortalitate mai mica. Multi dintre suprav ietuitori au sechele neurologice. Nou-nascutii la care se suspecteaza septicemia neonatala vor fi tratati cu doze mari de penicilina si gentamicina: o data ce SBG au fost identificati ca fiind microorganismul cauzator, se poate administra mono-terapie cu penicilina. Inlre 5% si 40% dintre femei pol li identificate ca purtatoare de SBG. prin culturi antenatale din vagin sau rect. Profilaxia cu ampicilina se va administra in timpul nasterii atunci cind exista factori de risc: nastere prematura, rupere prelungita a membranelor (> 24 h). febra sau corioamniotita. multipare sau antecedente de septicemie cu SBG la un copil nascut anterior.
Infectii la adult Infectiile perinatale sint cele mai frecvente infectii cu SBG la adult. Microorganismul poate cauza septicemie puerperala sau corioamniotita. Cazurile cif bacleriemic se pol complica cu meningita sau endocardila. Alle infectii la adulti pot afecta persoanele in rsia sau cele cu boli cronice cum sint diabetul zaharat, ciroza, infectia cu HIV sau procese maligne. Aceste infectii cu SBG cuprind infectii ale tractului urinar, ale ulcerelor cutanate diabetice, pneumonie, endocardila. arlrila septica, abcese intraabdominale si osleomielita. Tratamentul coreei consta in administrarea de penicilina G (12 milioane U/zi). Meningita si endocardila vor li tratate cu doze mai mari (18 24 milioane U/zi). Vaneomicina (I g q I2h) poale inlocui penicilina in cazurile de alergie.
ENTEROCOCCUS S. F4EC4L/SCIasificati initial ca streptococi de grup D, enlerococii sini in prezent recunoscuti ca gen separai, infectiile cnlerococice tind sa apara la pacienti in rsia sau debilitati sau care prezinta intreruperi ale barierei cutanate sau mucoase; aceste microorganisme pot de asemeni produce suprainfectii la pacientii tratati cu antibiotice. Infectiile cnlerococice afecteaza cel mai frecvent iractul urinar, in special la pacientii eu modificari anatomice si la cei care au fost supusi unor manevre instrumentale. Enlerococii sinl responsabili pentru 10-20% din cazurile de endocardila bacleriana. loul clinic este de obicei subacul, dar poale t'i si acut. cu distrugere val-vulara. linlerococii sinl frecvent izolati din tractul biliar, unde pol produce infectii corclale cu interventiile chirurgicale biliare. In plus, enlerococii sinl deseori identificati in infectiile mixte din abcesele intraabdominale. plagi chirurgicale sau ulceratii diabetice al membrelor inferioare. In infectiile mixte, nu este necesara antibioterapie specifica pentru enterococi, dar se vor administra antibiotice active pe enterococi in infectiile in care sint predominanti sau atunci cind sint prezenti in hemoculturi. Ampicilina (2 g i.v. q4h) este de obicei suficienta pentru tratarea infectiilor urinare necomplicate. Totusi, unele tipuri de infectii cnlerococice necesita adaugarea unui aminoglicozid, de obicei gentamicina (1 mg/kg i.v. q8h, daca functia renala este normala), pentru efectul sinergie. La pacientii alergici la penicilina, aceasta se poale inlocui cu vaneomicina (1 g ql2h). Dalorila cresterii incidentei enterococilor (in special E. foecium) rezistenti la nivele inalte de aminoglicozide. testul de sensibilitate se va efectua la toate tulpinile care produc infectii severe. Tulpinile cu rezistenta la nivele mari de gentamicina pol fi sensibile la alte aminoglicozide sau pot raspunde numai la ampicilina.
STREPTOCOCII DE GRUP D S. bos este principalul patogen uman din acest grup. Endocardila cu 5. bos este asociata cu neoplasme sau alte leziuni ale tractului gastrointeslinal. Spre deosebire de enterococi, S. bos este foarte sensibil la penicilina, care este antibioticul de electic in infectiile cauzate de acesta.
STREPTOCOCII DE GRUP C Sl G Acesti slreplococi produc infectii similare cu cele cauzale de streptococii de grup A: faringita, baeleriemia, pneumonia, celulita, infectii ale tesuturilor moi. arlrila septica si endocardila. Baeleriemia cu aceste microorganisme tinde sa apara la pacienti in rsia. debilitati sau cu boli cronice. Tratamentul coreei consta in administrarea de doze mari de penicilina (IX milioane U/zi) si aspirarea sau debridarea deschisa a spatiilor articulare infectate; pentru endocardita sau artrita septica, se adauga gcnlamicina (I mg/kg qSh), pentru efectul sinergie.
STREPTOCOCII VIRIDANS Streptococii v iridans cuprind multiple specii de streptocociCt-bemolitici. Aceste microorganisme fac parte din flora bucala normala si sint cei mai frecventi agenti cauzali ai endocardilei bacteriene. Endocardita cu streptococi ridans poate li (ratata cu penicilina (12 milioane U/zi). Unele tulpini, caracterizate ca varinte nutritionale, pot necesita pentru crestere tamina 13,,; pentru acoperire optima, impotriva acestor tulpini se va adauga gentamicina (I mg/kg q8h). 5. mi/Ieri (numit si S. intermedius sau 6'. anginoxus) este considerat de obicei streptococ ridans. dar poate fi (3-hemolitic si adesea produce infectii supurative, cum sint abcesele intraab-dominnle sau encefalice. Acest microorganism este sensibil la penicilina, care este antibioticul de electie pentru tratamentul infectiilor pe care le produce S. mii Ieri.

DIFTERIA
Difteria este o infectie localizata a mucoaselor sau pielii, cauzala de Coryne-bacterium diphteriae. Incidenta sa este crescuta la alcoolici, persoane din categorii socio-economiee inferioare si bastinasi americani, ca si in conditii de aglomerare. Raspindirea are loc de obicei prin picaturi. Dupa o perioada de incubatie de I 8 zile, boala se manifesta cu febra moderata (de obicei < 38 AC) si dureri orofaringiene, cu o membrana groasa, cenusie, care acopera amigdalele si faringcle si care se poate extinde spre iaringe, producind obstructia cailor respiratorii. Desprinderea membranei produce de obicei singe-rare. Manifestarile toxice majore ale difteriei sintmiocarditasi nevrita peri ferica, asociate cel mai adesea cu afectarea mucoaselor. Difteria cutanata poale implica plagi, arsuri sau escoriatii preexistente. Diagnosticul se pune pe baza coloratiei Gram a leziunii, cu zualizarea bastonasclorgram-pozitive in forma de maciuca, dispuse in palisade sau intr-o conuratie cu aspect de "litera chinezeasca" sau prin cultivarea microorganismului pe mediu selectiv cu telluril. Tratamentul necesita anlitoxina, care trebuie administrata cit mai rapid posibil din momentul in care este suspectat diagnosticul de difterie: pentru afectare faringiana sau laringiana usoara sau recenta (< 48 h), 20000 40000 U; pentru afectare nasofaringiana. 40000-60000 U; iar pentru boala extinsa sau veche de 3 zile sau mai mult. 80000- 100000 U. Pacientul va li mai intii testat pentru hipersensibilitate la ser de cal, iar antiserul se administreaza i.v. in solutie salina, in 60 mm. in plus, se va administra eritro-nucina (2 g qd ' 7 zile) pentru eradicarea microorganismului, alit in boala acuta, cit si in starea de purtator cronic. Difteria se prene prin imunizare cu DTP in copilarie (la 2.4. 6 si 12 18 luni, si la 5 ani), si rcimunizare cu Td la fiecare 10 ani la rsta adulta.