PATOGENIE in ciuda izolarii speciilor de Clostridia din multe plagi traumatice severe, incidenta infectiilor grave cu aceste microorganisme este mica. Necroza tisulara si un potential de oxidoreducere scazut par a fi factorii esentiali pentru dezvoltarea unei infectii grave. Infectiile clostridialc sint mediale de toxine.

MANIFESTARI CLINICE Toxiinfectii alimentare in Statele Unite. (" perfringenx este a doua sau a treia cauza de toxiinfectii alimentare. Sursele principale sint mincarurile cu carne reincalzite, produsele din carne, produsele din carne de pasare Simptomele apar la 8 24 h dupa ingestie si constau iu dureri epigastrice, greturi si diaree apoasa, care dureaza 12-24 h. Febra si varsaturile sini rare.
Colita asociata antibioterapiei Tulpinile de C difficile producatoare de toxine au fosi identificate drept cauza majora a colitelor la pacientii cu diaree asociata antibioterapiei. Orice antibiotic (inclusimctronidazolul si vancomiciha, folosite in tratamentul acestor infectii) poate cauza acest sindrom, definii ca diaree Iara o alta cauza si care apare in cursul tratamentului cu antibiotic sau la maximum 4 saptamini dupa intreruperea acestuia- De obicei, diarcea csie apoasa, voluminoasa. Iara singe franc sau mucus. Cei mai multi pacienti prezinta crampe abdominale si sensibilitate la palpare. febra si leueocitoza.
Infectii supurative ale tesuturilor profunde Closlfidiile sint identificate, singure sau insotite de alte microorganisme, in diferite afectiuni cu inflamatie locala severa, dar lipsesc semnele sistemice ale septicemiei. Aceste afectiuni cuprind infectiile intraabdominale, empiemul, abcesele pelvine. abcesele subcutanate, degeraturile cu gangrena gazoasa, infectiile de bont dupa amputatii, abcese cerebrale, abcese prostatice, abcese perianale, conjunctivita, infectii de grefa aortica. Colecistita emfizematoasa este produsa de specii de Clostridia in cel putin 50"! "ii din cazuri.
Infectii ale pielii si tesuturilor moi Localizate Aceste infectii au tendinta sa se vindece greu. evolueaza fara semne sistemice de toxicitate, lipsite de durere si edem. Exemplele tipice sint celulita, abcesele perirectale. ulceratiile diabetice ale membrelor inferioare. In plaga si in tesuturile imediat invecinate poate li prezent gazul, dar nu apare intramuscular. O forma de miozita supu-rativa se intilncste la persoanele dependente de heroina.
Celulita diseminataAcest sindrom debuteaza brusc, cu diseminarea rapida a supuratici si gazelor prin urile fasciale. Mionccroza lipseste, dar boala evolueaza cu toxemie grava si poate li fatala. La examenul fizic, semnul predominenl este crepitatia. iar durerea locala este nesemnificativa. Acest sindrom este mai frecvent la pacientii cu carcinom. in special la nivelul sig-moidului si cecului.
Minnecroza clostridiala (gangrena gazoasa) Aceasta infectie apare la nivelul plagilor necrotice profunde, cel mai adesea consecutive unui traumatism sau unor manevre chirurgicale. Perioada de incubatie este scurta - intotdeauna < 3 zile. adesea < 24 h. Spre deosebire de celulita diseminata, gangrena gazoasa debuteaza cu durere brusca in zona plagii. Urmeaza edemul si inlla-
matia locala, insotite de un cxsudat hemoragie discret Fvolutia este cu toxemie, hipotensiune. insuficienta renala si crepitatii: adeseori. inaintea mortii, pacientul este extrem de lucid.
Septicemia clostridiala Bacteriemia clostridiala poate aparea tranzitoriu. Iara septicemie. Septicemia clostridiala este rara. dar aproape intotdeauna fatala, si este consecutiva in lectiilor clostridia Ic ale uterului (in special dupa avorturi septicei, colonului sau (radului biliar. Sindromul apare la I 3 zile dupa avort, cu febra, frisoane, stare generala alterata, cefalee. mialgii severe. dureri abdominale, greturi, varsaturi si (uneori) diaree. Boala evolueaza rapid cu oligurie. hipotensiune. icter si hcmoglobinurie secundara hemoli/ci. ("a si cei cu gangrena gazoasa, pacientii cu septicemie clostridiala prezinta o perceptie si o intelegere crescuta a realitatii inconjuratoare. La pacientii la care originea septicemiei este intestinala sau in arborele biliar, infectia localizata lipseste uneori. Pacientii prezinta frisoane si febra, iar 50% dintre ei au hemoliza inlravasculara. La pacientii cu procese maligne. C. septiciim produce septicemii rapid fatale, cu febra, tahicardie, hipotensiune. dureri abdominale, greturi si varsaturi. Numai 20 30% dintre acestia dezvolta hemoliza: decesul poate surveni in decurs de 12 h.
DIAGNOSTIC Diagnosticul infectiilor cu Clostridia se va baza in principal pe loul clinic. Prezenta gazului pe radiografii este sugestiva, dar poate li intilnita si in infectiile mixte cu aerobi si anacrobi. Mionccroza clostridiala se poate diagnostica prin examinarea unui preparat congelat al unei sectiuni prin muschi. Colita cu C. difficile poate 11 diagnosticata prin identificarea toxinei in scaun prin cultura tisulara, cu neutralizare adecvata cu antiioxina.
TRATAMENT Antibioticul de electie in infectiile clostridialc tisulare este penicilina G (20 milioane unitati qd). In caz de alergie la penicilina, pol fi utilizate alic antibiotice, dar va trebui evaluata sensibilitatea la aceste antibiotice a speciilor infectante. In mionccroza clostridiala, drenajul plagilor infectate este esential. Poate fi necesara amputarea, in cazul unei infectii rapid diseminate la nivelul unui membru; pentru mionecroza peretelui abdominal sint necesare debridari repetate; pentru mionecroza uterina se va efectua his-terectomic. Lnterocolita cuC. difficilesc trateaza prin intreruperea tratamentului cu antibioticul incriminat. Tratamentul cu metronidazol (250 mg qid sau 500 mg lid p.o.) sau cu vancomicina (125 mg qid p.o.) timp de 7 10 zile, scurteaza evolutia. Doza de vancomicina poate fi crescuta la 500 mg qid p.o. in cazurile severe. In cazurile refractare sau in cele recidivate, au fost incercate diverse strategii, cum ar fi adaugarea de rilampicina la vancomicina. scaderea progresiva a dozelor de vancomicina, schimbarea tratamentului de la metronidazol sau vancomicina la antibioticul alternatisau administrarea de coiestiramina.