Definitie, date generale
Refluxul co-ureteral (RVU) se defineste prin existenta unui fiux urinar anormal directional dinspre ca urinara spre tractul urinar superior.
Primele referiri in legatura cu RVU apar in Evul Mediu si se leaga de numele lui Galen si al lui Leonardo da Vinci. in anii '70, Stephens propune teoria conform careia locul de origine al mugurului ureteral la nivelul canalului Wolff ar determina prezenta sau absenta unui RVU, ca si alte anomalii asociate situate la nivelul rinichiului de aceeasi parte.
Publicatii recente argumenteaza mecanisme genetice la originea RVU primar: boala autosomal-dominanta cu penetranta incompleta si expresie variabila, care reprezinta o componenta esentiala in patoge-nia nefropatiei de reflux.
Desi majoritatea formelor de RVU se remite spontan in timp, exista si forme severe de boala care asociaza o patologie renala grava (displazii renale).
Daca la inceputul anilor '60, RVU era considerat de multi urologi rezultat al obstructiei de col cal, spre sfarsitul acestei perioade atentia se indreapta catre anatomiajonctiunii co-ureterale, ducand la concluzia ca RVU neobstructiv (primar) este in marea majoritate a cazurilor rezultatul anomaliilor congenitale, anatomice de la nivelul acesteia.
RVU primar apare intr-una dintre urmatoarele situatii:
- orificiu ureteral la nivelul cii urinare deplasat lateral;
- portiunea submucoasa intracala a ureterului scurta sau absenta;
- mecanismul de valva de la nivelul jonctiunii co-ureterale ineficient din cauza unui raport inadecvat intre lungimea ureterului submucos si diametrul acestuia (normal 4: 1 sau 5:1)
Diagnosticul unei ITU reprezinta frecvent prima indicatie pentru o anomalie congenitala situata la nivelul tractului urinar. Aproximativ o treime dintre copin diagnosticati cu ITU au RVU. Este important de retinut faptul ca frecventa aparitiei unui RVU la copilul cu ITU este invers proportionala cu varsta. Teoria "Big Bang" lansata de Ransley si Risdon precizeaza ca "nerecunoscuta, nediagnosticata sau neinvestigata, orice ITU la sugar si copilul mic poate asocia un RVU necunoscut. Aceasta situatie poate conduce la unul sau mai multe episoade nediagnosticate de PNF acuta, rezultatul fiind o nefropatie de reflux si o boala renala terminala".

A. Jonctiunea ureterove/.icala

B. Jonctiunea ureterocala intr-un RVU

(dupa: Anderson G.F., Smey P. - 1985)In anul 1981 a fost finalizat un studiu international la care au participat centre medicale mari din Europa si din SUA, ocazie cu care a fost silit un ghid international de clasificare a RVU. Plecand de la aspectele oferite de cistografia mictionala. acest ghid dene cea mai obisnuita si utilizata clasificare a RVU (ura 24.2)
Diagnosticul RVU porneste de la o serie de manifestari clinice legate de varsta copilului si necesita o evaluare radiologica obligatorie.
Tablou clinic. Sugarul si copilul mic prezinta frecvent semne si simptome nespecifice, legate atat de prezenta unei ITU, cat sL^e RVU: febra, anorexie, varsaturi, falimentul cresterii. La copilul mai mare se noteaza adesea o simptomatologie legata de tractul urinar inferior: disurie, polakiurie, urgenta la mictiune, durere in flancuri sau febra, frison, sensibilitate dureroasa in regiunea lombara, legate de prezenta unei PNF acute.

A. Numai la nivelul ureterului

B. Ureter, pels, calice

C. Dilatare medie sau moderata a uterului, ureter tortuos sau dilatare moderata a pelsului renal, cu sau fara o usoara ciuntire a calicelor
D. Dilatare moderata si/sau ureter tortuos sau dilatare moderata a pelsului si a calicelor, cu mentinerea impresiunilor papilare in calice.
E. Ureter foarte dilatat, tortuos; dilatare marcata a pelsului si a calicelor. Impresiuni papilare inzibile in majoritatea calicelor.

(dupa: Anderson G.F., Smey P. - 1985)

Evaluarea radiologica a RVU. Prezenta unui RVU primar poate fi sugerata in timpul etii intrauterine de ultrasonografia materna care edentiaza o hidronefroza bilaterala. Diagnosticul trebuie confirmat postnatal printr-o cistografie mictionala.
Avand in vedere frecventa mare a RVU la sugar si la copilul mic, orice ITU febrila sau nu, diagnosticata la aceste categorii de varsta, necesita investigarea radiologica a tractului urinar prin ultrasonogrqfie renocala si cistografie mictionala standard sau izotopica.
Urografia va fi efectuata tuturor bolnalor cu RVU confirmat pentru studiul parenchimului renal, a arhitecturii caliceale, a prezentei sau absentei unei duplicatii renoureterale sau a unei atrofii renale.
Sciniigrqfia izotopica (renal scan) cu 99mTt-DTPA sau DMSA reprezinta un studiu extrem de util pentru aprecierea functiei glomerulare, pentru demonstrarea stazei pielocaliceale, ca si pentru evaluarea prezentei sau a absentei cicatricelor renale secundare ITU diagnosticate sau nu la copin cu RVU primar.

Relatia dintre RVU si cicatricele renale

Hodson (1959) este primul autor care descrie aparitia frecventa a cicatricelor renale la copin cu ITU recurente.In 1973 Bailey lanseaza termenul de nefropatie de reflux pentru a descrie modificarile anatomice realizate de cicatricele renale in prezenta RVU.
Studii de morfologie papilara arata ca cel putin doua treimi dintre papilele renale sunt concave si permit refluxul intrarenal (FIR) definit de Kelalis si King prin extensia RVU la nivelul tubilor colector si al nefronilor (ura 24.3).

A. papila "de reflux absent"

B. papila "de reflux"
(dupa: Anderson G.F., Smey P. - 1985)In 1974 Rolleston si colab. precizeaza ca RIR apare mai frecvent la copilul mai mic de 5 ani, observatie care ar concorda cu faptul ca cicatricele renale se dezvolta de obicei in primii ani de ata si mai rar dupa varsta de 5 ani.

Tratamentul medical al RVU

Tratamentul bolnalor cu RVU primar este axat pe tratamentul corect al ITU. Faptul ca infectia si nu refluxul trebuie sa reprezinte problema principala a terapeutului pare edent in urma studiilor efectuate in marile centre medicale din Europa si SUA.
Tratamentul medical al RVU incepe in momentul diagnosticului ITU, iar profilaxia antimicrobiana va fi facuta pana la documentarea incetarii RVU.
Profilaxia trebuie sa fie continua; nu exista nici o indicatie pentru tratamentul profilactic intermitent la un bolnav cu RVU primar. Protocolul terapeutic profilactic are drept scop impiedicarea infectarii urinii si nu stoparea RVU.
Este de mentionat faptul ca RVU nu se asociaza cu rezolutii spontane la pubertate.
Cheia succesului in tratamentul medical al RVU il constituie urmarirea atenta a bolnalor si complianta familiei in respectarea stricta a prescriptiei zilnice medicamentoase, de obicei o doza unica de chimioterapie ( profilaxia antimicrobiana in ITU).
Urmarirea bolnalor cu RVU consta in efectuarea lunara a unei uroculturi in primele trei luni dupa o ITU si, ulterior, la fiecare trei luni. Este recomandata efectuarea unei cistograme izotopice sau a unei cistografii mictionale standard la fiecare 12-l8 luni, pana in momentul infirmarii existentei RVU. in tot acest timp tratamentul profilactic va fi continuat. Masurarea presiunii arteriale se va face anual in cazul bolnalor cunoscuti cu RVU si va fi continuat cativa ani dupa ce ndecarea refluxului a fost documentata.

RVU, cresterea HTA si glomerulopatia cronica

Copin cu RVU si ITU recurente prezinta risc crescut pentru cicatrice renale si intarzierea cresterii rinichiului afectat. O serie de argumente prezentate de Grupul pentru Studiul Refluxului de la Birmingham nu demonstreaza o diferenta semnificativa in ceea ce priveste rata cresterii renale intre cele doua grupuri de tratament urmarite medical si chirurgical.
Pe de alta parte Smellie si colab. prezinta in 1983 un grup de 51 de fetite cu RVU primar care au avut o crestere somatica normala. Ele primeau tratament profilactic chimioterapie zilnic in doza mica si in priza unica. A fost notat si faptul ca eliminarea prin procedee chirurgicale a RVU contribuie la accelerarea cresterii somatice. Aceasta a fost observata de Merrell si Mowad la copii aflati in stadiul pre-pubertar, dupa interventii chirurgicale antireflux reusite.
La ora actuala nu exista date clare prind mecanismele patoge-nice care ar explica atat HTA, cat si glomerulopatia cronica complicatii cunoscute ale nefropatiei de reflux. in orice caz, proteinuria insotitoare in cazul unei glomerulopatii reprezinta un indicator nefavorabil de progresie catre o nefropatie de reflux evolutiva cu insuficienta renala cronica terminala.

Tratamentul chirurgical al RVU
Nu exista inca o concordanta de pareri prind corectia chirurgicala a RVU. La o extrema se afla acei clinicieni care nu recomanda interventia chirurgicala in nici una dintre formele de RVU, indiferent de gradul acestuia si de varsta copilului, alegand profilaxia antibacteriana pentru diferite perioade de timp, iar la cealalta extrema se afla medicii care recomanda corectia chirurgicala a oricarui RVU la orice bolnav, indiferent de varsta copilului si de gradul RVU.
Indicatiile absolute pentru tratamentul chirurgical al RVU prin reimtare co-ureterala sunt urmatoarele:
1. pielonefrite persistente si frecvente in ciuda unui tratament profilactic antibacterian corect;
2. lipsa compliantei in respectarea tratamentului medical sau aparitia ITU in timpul acestuia, in special PNF documentate cu ajutorul scintigramelor izotopice cu 99mTc-DMSA;
3. un ureter de reflux care se deschide intr-un diverticul cal;
4. o obstructie ureterala asociata cu RVU (de exemplu: obstructie de jonctiune pieloureterala asociata cu RVU);
5. deschiderea ureterului in "gaura de golf la nivelul cii urinare, in absenta unui tunel cal submucos, documentata cistoscopic;
6. copin mai mari de 2-3 ani cu reflux sever si persistent. Cunoscute fiind riscurile reimtarii la sugar in scopul mentinerii
unui tract urinar d, sunt preferabile costomia temporara (tehnica recomandata in cazul sugarilor mici cu uretere sever dilatate uni- sau bilateral) si nefrostomia sau ureterostomia.
Procedurile chirurgicale clasice de corectie ale RVU prin Cohen transtrigonal, Leadbetter-Politano si detrusororafia, depind de experienta echipelor chirurgicale.
Au fost si sunt de exploatat in continuare tehnici chirurgicale noi cum ar fi: injectarea de glutaraldehida legata de colagen bon in ca urinara, tratamentul endoscopic cu o suspensie de con-drocite, ca si tratamentul endoscopic cu politetrafluoroetilen (Poly-tef) sau polimetilsiloxan (macroplastine).

Concluzii

1. Ultrasonografia materna poate detecta dilatarea tractului urinar fetal, ca singur indiciu pentru un RVU primar sugerand in egala masura severitatea acestuia;
2. Pentru toti nou-nascutii cu ultrasonografii antenatale anormale va fi initiata profilaxie antibacteriana (elul 24.5)
3. Momentul efectuarii cistografiei mictionale (metoda diagnostica pentru RVU) in legatura cu prezenta sau absenta unei ITU reprezinta o chestiune importanta din urmatoarele motive:
- orice cistita acuta poate produce un edem la nivelul jonctiu_nii co-ureterale sau o crestere a presiunii intracale, conducand la un RVU tranzitoriu;
- bacteriuria poate determina atonie ureterala si scaderea peristal-ticii ureterale responsabile in egala masura de un RVU. Sunt cauzele pentru care multi medici decaleaza efectuarea unei cistograin mictionale cu cel putin 3-4 saptamani fata de momentul diagnosticului unei ITU. Totusi unii copii prezinta RVU numai in timpul unei ITU (Ka, Walker). Pentru aceasta categorie de bolna este foarte important de documentat aparitia unui RVU in timpul unei ITU. Aceasta dovada ar justifica initierea unui tratament profilactic antibacterian. Riscul de a efectua o cistografie mictionala in prezenta RVU si a bacteriuriei este mic daca bolnavul este acoperit adecvat cu antibiotice parenteral cu cateva zile inaintea efectuarii cistografiei.
4. Un screening cistografie (de preferat cistograma izotopica) va fi efectuat tuturor fratilor si descendentilor bolnalor cunoscuti cu RVU.
5. Toti copin cu ITU documentate vor fi evaluati radiologie ( ITU).
6. Nefrograma izotopica (corticoscintigrama cu 99mTc-DMSA) este indicata in cazul tuturor bolnalor cu RVU sever pentru detectarea posibilelor ITU antecendente prin cicatrice parenchimatoase.
7. Varsta copilului in momentul diagnosticului, evaluarea atenta a functiei si morfologiei renale, controlul ITU recurente prin urmarirea clinica si evaluarea radiologica corecta a bolnalor, aplicarea si respectarea unui tratament profilactic antibacterian corect, reprezinta factori importanti in decizia clinicianului pediatru pentru continuarea tratamentului medical sau pentru recomandarea unei corectii chirurgicale a RVU primar, in vederea prevenirii evolutiei catre o nefro-patie de reflux posibil responsabila de o insuficienta renala cronica terminala.
8. Prognosticul si evolutia pe termen lung a RVU primar sunt determinate de prezenta si de severitatea unei anomalii renale asociate (dis-plazie renala) sau a unei uropatii obstructive care precipita aparitia de cicatrice pielonefritice noi, cu influenta nefavorabila asupra dezvoltarii structurale si functionale renale in special in primul an de ata.