In ciuda progreselor incontesile ale metodelor de investigare ale aparatului reno-urinar la copil, examenul sumar de urina isi pastreaza inca loarea de screening pentru diagnosticul afectarii renale. Recoltarea corecta a urinei este o etapa insemnata, and particularitati la nou-nascut si sugar. Colectarea urinei in pungi speciale de plastic, prezute cu suprafete adezive (care se aplica pe organele genitale), constituie metoda cea mai comuna. Recoltarea urinei din jetul urinar este metoda cea mai recomandata pentru urocultura, cu toate inconvenientele. inca nu s-a incetatenit in practica recoltarea urinei prin punctia cala, suprapubiana, utilizata ca alternati pentru urocultura. Aspectul si culoarea urinei, volumul eliminat in 24 de ore pot aduce informatii pretioase. Se pot obtine date minimale din cercetarea prezentei calitative a proteinelor si a corpilor reductori in urina unei singure mictiuni sau a proteinuriei si glicozuriei, dozata cantitativ in urina din 24 de ore. Sedimentul urinar permite eluarea calitati a eliminarii prin urina a hematiilor, leucocitelor si cilindrilor, dar date mai pertinente se obtin prin determinarea cantitati a acestora in volumul urinar/minut (proba Addis).
Printre probele functionale renale, cea mai simplu de executat este elearence-u creatininei endogene. Se intelege prin clearence volumul sanguin sau plasmatic din care o anumita substanta (in cazul acesta creatinina endogena) este complet indepartata, prin eliminarea in urina, intr-o anumita unitate de timp. Formula de calcul este urmatoarea:

unde: U = concentratia urinara a creatininei mg/ml V = volum urinar (ml/minut) P = concentratia plasmatica a creatininei mg/mlIn mod normal clearence-u creatininei endogene la copil este de 94-l42 ml/minut la rsta de 3-l3 ani.

Valoarea clearence-uM creatininei endogene este egala cu filtratul glomerular si scade evident in insuficienta renala cronica.
Retentia azotata (uree, acid uric, creatinina serica) poate aduce informatii referitoare la functia excretorie a rinichiului. Creatinina serica este mai putin expusa unor factori externi, ea depinzand de masa musculara, fiind la toate rstele sub 1 mg/100 ml.
Urocultura cantitati poziti si mai putin leucocituria sunt elemente obiective pentru infectia urinara. Un numar de germeni 104-l05 la nou nascut si sugar trebuie sa trezeasca atentia, in timp ce loarea considerata semnificati pentru copilul mare este de IO9.
Dincolo de aceste date, se depaseste "pragul" investigatiei de rutina a aparatului reno-urinar. Se poate recurge la o paleta larga de investigatii destinate cazurilor cu afectare renala sigura. Vor fi supusi acestor investigatii (neinzive, inzive sau agresive) cazurile la care se banuiesc malformatii renale obstructive, infectia urinara la sugar (in special la baieti), infectia urinara recurenta la fete (sau rezistenta la tratament), tulburarile de alta etiologie decat glomerulonefrita acuta poststreptococica.
Urografia beneficiaza de progrese remarcabile in ultima vreme. Urografia excretorie (pielografie i.v.) are ca principiu excretia de catre rinichi a unei substante radioopace injectata i.v. si aduce informatii privind anatomia reno-urinara, dar si date functionale (timpul scurs intre injectarea substantei si urograma excretorie), deoarece excretia substantei depinde de nivelul seric, de capacitatea de concentrare a rinichiului (nu este un examen lid la nou-nascut, care are capacitatea redusa de concentrare a urinei), si de filtratul glomerular. in mod normal excretia substantei de contrast incepe imediat, este maxima la 10-20 minute si mult mai lenta in insuficienta renala. Initial creste radioopacitatea renala, pentru ca substanta de contrast se concentreaza in tubii renali. Cea mai buna nefrograma se obtine in primul minut si permite eluarea dimensiunilor, formei si sediului rinichiului. Nefrograma este foarte densa in obstructii ureterale.

Functia renala este apreciata pe urografia excretorie dupa promptitudinea cu care substanta de contrast apare in calice si apoi in ca.
Ca si la adulti, se pot inregistra reactii adverse dupa injectarea i.v. a substantei de contrast, de la cele mai simple (cutanate), la marele accident anafilactic cu soc, bronhospasm. Aderul este ca nu exista nici o metoda sigura de a preveni aceste reactii si recomandarea premedicatiei cu corticoizi si medicamente antihistaminice nu vor scadea acest risc. Este prudent ca familia sa fie informata de eventualele riscuri ale urografiei si unele unitati sanitare obtin consimtamantul scris al familiei inaintea examenului.
Cistografia mictionala sau cistouretrografia mictionala se practica pentru eluarea functionalitatii tractului urinar inferior. Se cateterizeaza uretra (atentie la baieti), si cu cateterul plasat in ca urinara se injecteaza substanta de contrast diluata cu ser fiziologic. Volumul introdus riaza cu rsta (30 ml la nou-nascut, 100-200 ml la copil). Se obtine o cistograma statica, o alta in timpul mictiunii (pentru aprecierea refluxului co-ureteral) si o ultima imagine dupa mictiune, pentru eluarea reziduului urinar cal sau a refluxului la sfarsitul mictiunii.
Indicatiile pielografiei retrograde s-au redus mult prin concurenta unor metode de diagnostic mai putin agresive.
Pentru obiectirea selor renale se poate recurge la cavografie inferioara (recomandata in caz de tromboza renala sau tumori indante scular), aortografie abdominala pentru investigarea hipertensiunii renosculare sau a tumorilor retro-peritonale. Daca devine necesar, se poate practica arteriografie renala selecti, utilizand calea arteriala femurala, cateterizata retrograd.
Ultrasonografia este din ce in ce mai larg utilizata pentru a se obtine date statistice privind situatia, dimensiunile si morfologia rinichilor, sau ca ghid pentru punctia biopsie renala. in imaginile ultrasonografice rinichii au forma eliptica, calicele si pelvisul nefiind identificate, de asemenea nici ureterale normale. Suprarenalele se identifica greu echografic, in schimb se disting cu claritate calculii pielocaliceali si chistele renale (zone clare cu amplificare posterioara). Hidronefroza mare poate fi reperata, dar pentru detalii se recomanda urografie excretorie.
Tomografia computerizata (CT) reprezinta o aderata sectiune anatomica. Rinichii se d distinct fata de organele vecine, iar prin folosirea substantei de contrast se opacifiaza cortexul. Investigarea este esentiala pentru aprecierea dimensiunilor tumorilor renale, a reactiilor acestora cu organele vecine, a
situatiei spatiului retro-peritoneal, a inziei venei cave, a hematoamelor sau abceselor renale sau peritoneale. Extrem de loroasa se dovedeste metoda pentru identificarea hematomului de psoas.
In eluarea maselor abdominale, suspectate a fi de origine renala, toate metodele prezentate vor fi utilizate pentru precizarea diagnosticului. Se poate obtine un diagnostic exact, dar secventa in care ele. sunt utilizate riaza dupa experienta fiecarui colectiv medical. Unii utilizeaza urografia ca prima metoda de informare, urmand ca echografia si CT sa fie utilizate pentru informatii complementare. in alte echipe medicale, echografia este metoda de diagnostic "de rutina", dupa care se recurge la celelalte doua. Oricum, daca se prevede un act chirurgical, CT trebuie sa preceada actul operator.
Medicina nucleara utilizeaza izotopii radioactivi in scop diagnostic. Pentru diagnosticul bolilor renale se utilizeaza doua metode, si anume nefrograma izotopica si scintigrama renala.
Nefrograma izotopica permite studierea separata a functionalitatii rinichilor utilizand un sistem de inregistrari a radioactivitatii emise de hippuran marcat cu 13II injectat i.v. Se inregistreaza doua curbe paralele, corespunzator functionalitatii celor doi rinichi. Fiecare" curba astfel obtinuta are trei segmente:
a. radioactivitatea sculara renala

b. captarea hippuran-ului

c. eliminarea urinara (panta descendenta)
Daca se foloseste concomitent o gamma-camera, studiul functional poate fi dublat de informatii morfologice. Interesul metodei consta din capacitatea de apreciere ati a functionalitatii renale la diferite interle si in special aprecierea nefropatiilor unilaterale. Se poate confirma o hipertensiune renosculara, se poate diferentia o tromboza renala de necroza corticala.
Sunt situatii in care nefrograma izotopica este superioara urografiei excretorii. inca nu au fost descrise efectele adverse ale administrarii i.v. de izotopi radioactivi. Poate fi utilizata si in insuficienta renala, chiar la lori ale ureei de peste 100 mg/100 ml; presupune o doza de iradiere mai mica decat fluorescenta curenta si este foarte sensibila la detectarea rejetului de grefa. Metoda este superioara urografiei in cazurile de capacitate redusa de concentrare a urinei si deci are indicatie la nou-nascut, unde urografia nu poate fi efectuata.
Scintigrafia renala utilizeaza "Te care dupa injectare i.v. este captat de parenchimul renal si permite obtinerea de date morfologice, folosind gamma-camere. Se recomanda in special in cazurile in care este contraindicata administrarea substantei de contrast din cauza alergiei.

Punctia biopsie renala (PBR) se practica sub ghidajul unei metode imagistice (echografie sau CT). Principalele indicatii sunt urmatoarele:
1. Sindrom nefrotic corticorezistent, dupa 40 de saptamani de tratament;

2. Glomerulonefrita rapid progresi;

3. Glomerulonefrite in cadrul bolilor de sistem; 4.Glomerulopatii neclare (nefrita ereditara;

sindrom hemolitic uremie recidim, nefropatie diabetica);

5. Insuficienta renala sau hematurie persistenta;

6. Proteiriurie sau hematurie persistenta;

7. Rejet de grefa renala.
Complicatiile PBR sunt: hematurie macroscopica (5-l0%), hematom perirenal, fistula arteriovenoasa. Decesul sau nefrectomia imperioasa survin sub 0,05-0,2% din cazuri. PBR este contraindicata in tulburari de coagulare, chiste renale sau tumori, si in mod relativ in insuficienta renala acuta, edeme generalizate, anemie gra, hipertensiune arteriala. Nu are nici o indicatie in infectiile urinare intraparenchi-matoase sau perirenale, hidronefroza sau nefro-calcinoza recunoscuta radiologie.
Pentru microscopie electronica fragmentul prelet trebuie fixat imediat dupa recoltare, pentru ca tesuturile si organele trebuie sa ramana meolic active, sa fie ferite de autoliza. Se fixeaza succesiv in glutaraldehida apoi in osmium tetraoxid (fixeaza lipidele). Aceste medii sunt izotonice, evita edemul sau ratatinarea organelor.
Imunofluorescenta. Deoarece 70% din toate glomerulonefritele sunt rezultatul unui proces imunologic, demonstrarea depozitelor de IgG si complement prin studii de imunofluorescenta a tesutului renal are loare diagnostica. Se utilizeaza un produs fluorescent (tiocianat fluoresceina), care se fixeaza pe anticorpii IgG. Fluorescenta este proprietatea unor substante de a transforma vibratiile electromagnetice pe care le primesc in radiatii cu o lungime de unda mai mare, deci se transforma radiatiile ultraviolete in raze vizibile (lumina albastra sau verde). Prin imunofluorescenta, preparatele iluminate cu raze ultraviolete (invizibile) emit lumina vizibila.
Anticorpii anti IgG fluorescenti pot fi astfel detectati la sediile de depozitare glomerulara. In nefrita din sindromul Goodpasture, anticorpii indreptati impotri glicoproteinelor membranei bazale au o dispozitie lineara, de a lungul membranei bazale. Acest tip "linear" este intalnit si in glomerulopatia diabetica. in glomerulonefritele cu complexe imune circulante solubile, in care anticorpii depozitele de complexe imune si complement sunt depuse neregulat, discontinuu, in gramezi.