Culpa profesionala medicala consta in nerespectarea regulilor privind exercitiul profesiei medicale prin nepricepere sau abateri de la reguli indeobste recomandate si recunoscute in practicarea acestei profesii, provenite din neglijenta, nepasare sau nerespectarea unor metode si procedee specifice - imprudenta. Definitia juridica pretinde ca :

- cel aflat in culpa sa fie medic ;

- fapta sa fie comisa in exercitiul profesiei.
Nu se pot aplica regulile care guverneaza aceasta culpa daca autorul a indeplinit accidental acte ale unei profesiuni pe care nu este capabil sa o practice si pe care nu o practica de obicei.

Instantele care apreciaza astfel de culpe trebuie sa dea dovada de prudenta si intelepciune, netiind abilitate sa transeze chestiuni de ordin stiintific, sa controleze sau sa critice metode de diagnostic sau tratament conforme prescriptiilor stiintei medicale.
Nu se poate imputa o culpa unui medic care a savirsit un act nestatuat cu certitudine din punct de vedere stiintific, conform principiului in dubio non obligat.
Exista situatii dificile in care deliberarea juridica duce la exonerare de raspundere pe acest principiu, ca si in cazul care urmeaza:
a O primigesta de 20 de ani se prezinta pentru nastere la termen la o sectie de Obstetrica a unui Spital Orasenesc. Prezinta frisoane si febra citeva zile, dupa care naste. Post-partum se instaleaza un sindrom infectios gra care este etichetat drept septicemie post-partum. Tratata intensiv in clinicile universitare de Obstetrica si Infectioase, bolnava evolueaza defavorabil spre exitus. Examenul cadavrului arata stenoza aortica; endocardita ulcero-vegetanta; septicemie post-partum. Organul de urmarire penala pune intrebarea daca nu exista omisiunea culpabila de a sfatui bolnava sa intrerupa sarcina, data fiind suferinta cardiaca. Comisia de Expertiza Medico-legala, argumentind faptic si logic, concluzioneaza ca este dificil de precizat daca femeia s-a stiut bolnava si daca, stiind aceasta, a dorit sa evite sarcina. Se precizeaza ca atitudinea terapeutica a fost fara cusur, dar a fost depasita de gravitatea bolii.

A. Culpa profesionala prin nepregatire
(nepriceperea, ignoranta, nestiinta, imparitia, incompetenta)
Acestea apar in precizarea diagnosticului sau in aplicarea tratamentului, ori de cite ori activitatea medicului este desfasurata fara ca el sa aiba cunostintele necesare sau avind cunostinte gresite.In general, se admite ca ignoranta este o greseala fundamentala a medicului, fiind la fel de grava ca necinstea. in situatia de urgenta, imparitia poate deveni fatala pentru bolnav si este deci criminala. in ultimii ani, datorita avalansei informationale, competenta medicului se obtine cu greutate, fiind necesara o dorinta permanenta de punere la punct prin documentare, pe linga cunostintele elementare acumulate conform unei programe analitice in timpul cursurilor din facultate, al examenelor de calificare si perfectionare si al concursurilor profesionale.Inca din antichitate, dupa cum am aratat, se punea problema acumularii experientei prin practica alaturi de studiul permanent.
Distinsul Z. Feider, profesor de zoologia vertebratelor de la Universitatea "Al.I. Cuza" din Iasi, obisnuia sa spuna: "Daca ai fost un elev constiincios, ramii elev toata viata". Poate niciunde aceasta asertiune nu este mai adevarata ca in practica medicala. Administrarea de retete "ideale", dar concepute la nivelul anilor '60 este inadmisibila astazi.
Afirmatii de genul: "Puteti s-o folositi, fara frica - e doar din te" sint aproape hilare in gura unor medici care trebuie sa stie ca tot din te sint curara, stricnina, aconitina si batrina digitala.
Atitudinile binevoitoare ale medicului, dorinta de a face bine, dorinta de a iesi in intimpinarea pretentiilor bolnavului (frica de spital, teama de injectii s.a.) nu au valoare si nu pot exonera de raspundere atitudinile care dovedesc nepriceperea. Va prezentam un caz de incompetenta culpabila din statistica noastra:
a O batrina de 78 de ani cu cardiopatie ischemica si fibrilafie auriculara cronica sufera de arsuri de gradul II-HI pe toracele posterior, produse cu lichid fierbinte. Medicul de dispensar rural o ingrijeste la domiciliu cu aplicari locale de rivanol, jecolan si triamcinolon, dar, in scurt timp, bolnava decedeaza, dupa ce a prezentat fenomene respiratorii, si este inmormintata. Organul de urmarire penala, sesizat de familie, ordona expertiza medico--legala prin exhumare, care gaseste arsuri infectate pe 20-25% din tegumente; tromboza locala; pneumonie infarctoida cu tromboza de artera pulmonara. Comisia de Expertiza Medico-legala apreciaza ca a fost vorba de conduita eronata in ceea ce priveste netrimiterea bolnavei la spital, dovedind peremptoriu o pregatire precara.
Neasumarea riscului util datorata incompetentei ia forma judiciara a culpei prin pierderea unei sanse de vindecare sau supravietuire a bolnavului. Aceasta superpozare de omisiune si comisiune este o manifestare particulara a responsabilitatii medicale. Un caz de privare de sansa prin ignoranta combinata cu neglijenta ar fi urmatorul:
a Un bolnav de 58 de ani este internat intr-o Sectie de Boli Interne a unui Spital Orasenesc pentru un sindrom febril cu un sindrom biologic de inflamare net etichetat ca arterita; reumatism infectios; alergie la antibiotice. Fiind sub tratament, bolnavul prezinta diaree si varsaturi incoercibile care determina scaderea ponderala pina la casexie cu topirea maselor musculare, dezechilibru hidro-electrolitic si escara. Transferat la Sectia de Boli Interne a Spitalului Judetean, se constata peritonita purulenta de origine apendicu-lara care evolueaza pana la deces. La necropsie se constata leziuni de soc toxico-septic. Comisia de Expertiza Medico-legala apreciaza prezenta unor multiple greseli prin: incompetenta - nesesizarea abdomenului acut; neglijenta - nesolicitarea consultului interdisciplinar cu un chirurg; privarea de sansa - trimiterea tardiva a bolnavului la un esalon superior.
Aprecierea culpei prin nepricepere se va face in raport cu specialitatea si experienta medicului, cu conditiile de lucru, imprejurarile si faptele deja existente in momentul interventiei medicale. Nu se poate cere unui specialist sa aiba cunostinte in toate specialitatile si nu i se poate reprosa ca ignora puncte de vedere salutare, dar inca neclarificate. Se cere insa oricarui medic sa cunoasca atitudinea de urmat in urgente si sa poata pune un diagnostic obisnuit in orice situatie, indiferent de specialitatea practicata. Un caz care ofera un prilej de rationament ar putea fi urmatorul:
a intr-un penitenciar, un detinut de 42 de ani este consultat, pentru acuze respiratorii, de catre un medic psihiatru detinut, care ii pune diagnosticul de bronsita astmatiforma si ii recomanda un tratament in consecinta. Urmind tratamentul recomandat, bolnavul decedeaza in penitenciar. Necropsia evidentiaza o pneumonie masiva care a evoluat, fiind ignorata. Comisia de Expertiza Medico-legala apreciaza ca : " Si un medic psihiatru, indiferent ca este sau nu detinut, trebuie sa recunoasca la ascultatia toracelui o pneumonie si sa poata indica un tratament sau sa recomande o atitudine care sa salveze viata bolnavului".
Pentru a veni in intimpinarea nevoilor bolnavului, dar si ca sa se protejeze ca responsabilitate, medicul poate apela la consultul unui coleg de aceeasi specialitate sau la un alt medic cu o alta specialitate.
Trimiterea la un esalon superior nu trebuie sa reprezinte o dovada de competenta limitata, ci o atitudine care recunoaste doar limita tehnicitatii locului initial de diagnostic si tratament. Nu trebuie trimise cazurile in mod abuzi aceasta constituind o parte a medicinei defensive, cu cheltuieli nejustificate de gravitatea cazului, doar pentru a reprezenta "o umbrela" impotriva responsabilitatii.

B. Culpa profesionala prin imprudenta

(nep revederea)

Imprudenta consta in comiterea unei activitati pozitive, fara a prevedea ca pot aparea consecinte ilicite, desi se putea si trebuia sa se prevada acest lucru. Constituie imprudenta:
- aplicarea oricarui tratament chirurgical sau chimioterapie fara cunoasterea contraindicatilor;
- aplicarea de seroterapie si medicatie la persoane care au prezentat fenomene de intoleranta la aceste substante;
- expunerea bolnavului la riscuri inutile prin executarea unei interventii chirurgicale neimpuse de urgenta, atunci cind nu sint la dispozitie utilitatile necesare pentru securitatea actului operator, confortul bolnavului si confortul medicului;
- lasarea in functiune a unor sisteme de drenaj si aparate in ciuda schimbarii starii fiziologice a bolnavului (in sectiile de anestezie-reanimare sau de rinichi artificial).
O problema cunoscuta este cea a "interventiilor de lux". Nu este vorba de operatii estetice, ci de operatii ce pot fi temporizate. Va prezentam un caz de imprudenta culpabila pe acest temei:
a O femeie obeza de 58 de ani se adreseaza unei Sectii de Chirurgie a unui Spital Judetean pentru o eventratie abdominala veche, de marimea unui cap de fat. Medicul primar chirurg ii recomanda cura chirurgicala, iar bolnava se interneaza, fiind operata dupa o prealabila pregatire. Post-operator se constata aparitia unei fistule stercorale, determinind explorarea care duce la gasirea unei fistule colice. Se practica reinterventia pentru inchiderea fistulei, dar aceasta recidiveaza. Urmeaza alte reinterventii pentru debridari si refistulizari repetate, care duc la lipsa de inchidere a plagii, cu evisceratie si, in cele din urma, la deces. Necropsia arata leziuni de soc toxico-septic, generat de peritonita post-operatorie, datorata unei fistule colice si dezunirii anastomozelor colice si ileo-cecale. Organul de urmarire penala cere ca expertiza medico-legala sa precizeze: 1. Era necesara interventia ? 2. Fistula colica putea fi evitata ? 3. Cauza mortii ? Comisia de Expertiza Medico-legala arata ca moartea s-a datorat fistulei colice. Operatia era grevata de riscuri si a fost dificila. Tot ceea ce s-a facut ulterior a fost intreprins conform uzantelor, dar indicatia operatorie nu a fost judicioasa, deoarece femeia era obeza, iar eventratia era veche si relativ bine tolerata.
Medicul care poseda un simt adecvat al faptelor, bazindu-se pe competenta, atentie si prevedere, isi dezvolta o putere de anticipare, denumita uneori "fler al situatiilor dificile".
Temeritatea profesionala este opusa prevederii si chiar prudentei, ea neavind o alta justificare decit urgenta sau starea de necesitate.
Imprudenta, prin incapacitatea rezonabila de a prevedea, constituie o forma simpla a culpei profesionale, care se refera la incalcarea capacitatii medii, normale, de prevedere a profesionistului, precum si de posibilitatea de a fi prevazut.
Cazul fortuit apare atunci cind nu exista nici o posibilitate de prevedere.
Prevederea profesionala normala reprezinta capacitatea medie a oricarui profesionist de a lua masuri adecvate oricarei situatii, in raport cu posibilitatile concrete de prevedere ale specialitatii sale si cu experienta sa profesionala.
Prevederea maxima este ceruta in profesiunea medicala, pe criteriul diferentei intre riscul actiunii si riscul prevederii.
Practica medicala este grevata de catre riscurile asumabile, iar medicul trebuie sa fie prudent in actele si atitudinile sale - neefectuarea unor examene care ar fi permis diagnosticul corect, minuirea inadecvata a secretului medical, delegarea sau incredintarea imprudenta a atributiilor personale.
Culpa prin neprevedere este impuila in situatii neobisnuite, cind medicul este incriminat fie ca nu a prevenit bolnavul despre unele riscuri, fie cind, preve-nindu-l brutal, aratindu-i sansele reale, bolnavul se sinucide.
Incapacitatea rezonabila de a prevedea este exemplificata de medicul care se prezinta la o interventie chirurgicala de urgenta fara instrumentar complet, neavind pense hemostatice, din care cauza bolnavul incizatface hemoragie si decedeaza. Se vede clar incapacitatea rezonabila de a prevedea consecintele actului sau.

C. Culpa profesionala prin neglijenta

(neatentia)
Conditiile juridice ale impuilitatii neglijentei includ aprecierea:
- de a nu fi facut ceea ce orice om rezonabil, in aceleasi conditii de lucru si in aceleasi imprejurari, ar fi facut;
- de a nu fi evitat un act profesional, pe care orice profesionist de buna-credinta l-ar fi evitat in aceleasi conditii.
Formele de manifestare a neglijentei sint: graba, superficialitatea, indeplinirea lipsita de constiinciozitate a obligatiilor legitime. Pot fi neglijente:
- neluarea corecta a anamnezei - lipsa dialogului cu bolnavul;
- neexecutarea unui examen clinic corect - bolnavul este consultat nedezbracat;

- neefectuarea unor examene paraclinice de rutina;

- neluarea tuturor masurilor de asepsie in vederea unei operatii.
Neglijenta nescuzabila poate fi considerata trecerea cu vederea a datelor clinice sau a rezultatelor de laborator. Este un element strident, usor de inlaturat din practica medicala prin exigenta medicului fata de sine insusi.
Ilustram un caz de neglijenta impuila:
a Un etilic de 36 de ani vine acasa in stare de ebrietate avansata si cade pe spate, lovindu-se. Familia il interneaza la o Sectie de Psihiatrie a unui Spital Judetean, de unde bolnavul este transferat la Sectia de Boli Interne, unde, fiind sub urmarire medicala, moare a cincea zi. Necropsia sileste diagnosticul de pneumonie netratata la un etilic, iar Comisia de Expertiza Medico-legala concluzioneaza ca este vorba de o eroare de norma, aratind ca diagnosticul putea fi pus din timp, iar instituirea precoce a tratamentului putea salva viata bolnavului.
Daca medicul a actionat in conformitate cu regulile practicii medicale din acel moment, dind dovada de sirguinta rezonabila in imprejurarile date, nu va putea fi gasit vinovat chiar daca altii, in imprejurari similare, au adoptat o alta conduita.
O situatie speciala o constituie administrarea substantelor cu potential alergizant sau a seroterapiei. Grija cuvenita - rezonabila - include si anamneza asupra alergiei la o anumita substanta.
a intr-un caz, un medic a administrat unui pacient cu conjunctivita un colir cu penicilina, iar ca urmare pacientul si-a pierdut vederea la acel ochi. Medicul nu a fost gasit responsabil deoarece, urmind standardul necesar de ingrijire, il intrebase pe bolnav daca acesta mai facuse penicilina si daca avusese vreo reactie, iar acesta negase.

Neglijente grave sint considerate:

- nedescoperirea unor boli sau tare anterioare initierii unui tratament a carui aplicare poate genera o agravare a bolii initiale sau chiar decesul bolnavului;
- neizolarea bolnavilor contagiosi si neprevenirea membrilor familiei acestor bolnavi asupra necesitatii profilaxiei, eventual prin imunizare; la acest tip de neglijenta se adauga, pe linga responsabilitatea civila delictuala, si responsabilitatea penala;
- neefectuarea terapiei antitetanice la plagile potential-tetanigene;
- injectarea de medicamente cu perioada de utilizare depasita;
- injectarea de alte substante decit cea dorita, numai pentru ca fiolele au fost puse in mod neglijent, una linga alta.

Din statistica noastra va prezentam un caz ilustrativ:

a La un Spital Judetean, la Sectia de Obstetrica, se opereaza un cisto-rectocel la o femeie de 52 de ani, intr-o echipa operatorie condusa de medicul primar. In timp ce se practica histerectomie cu anexectomle se transfuzeaza bolnavei 1250 ml de singe A II Rh(+) considerindu-se ca bolnava are grupa AB IV Rh(+) conform unui test de laborator anterior, fara a se face proba compatibilitatii directe pe lama. Evolutia este brusc rea, ducind imediat la deces. Ulterior s-a vazut ca o analiza a grupei sanguine a bolnavei, netrecuta inca in foaia de observatie, arata ca bolnava are grupa O I. Comisia de Expertiza Medico-legala a silit cauza mortii ca fiind socul post-transfu-zional ireversibil prin transfuzie incompatibila de singe A II la O I si a aratat ca responsabilitatea pentru greseala apartine medicului anestezist care era obligat sa faca proba compatibilitatii directe pe lama. S-a aratat ca echipa de chirurgi a facut corect interventia.
Lipsa de interes pentru activitatea profesionala, indiferenta fata de bolnav si lipsa de grija fata de relatia medic-pacient sint uneori asociate neglijentei.

D. Culpa profesionala prin usurinta

Conditiile teoretice ale culpei prin usurinta sint:
- Autorul, savirsind o anumita actiune sau inactiune, stie ca nu a luat toate masurile de precautie necesara, dar spera in mod usuratic ca va putea evita rezultatele nefavorabile ale activitatii sale.
- Producerea rezultatelor negative determina un prejudiciu bolnavului, care este legat cauzal cu usurinta medicului.

Modalitatile de aparitie a usurintei sint:

- subestimarea riscului actiunii medicale;

- supraestimarea posibilitatilor de actiune.

Se considera usurinta urmatoarele situatii:
- efectuarea unor injectii sau puiutii gresite sau neadecvate;
- aparitia de efecte nedorite - arsuri, dupa antiseptice, diatermie, radioterapie;
- aparitia de efecte secundare notorii - trecute in prospectul medicamentului -prin nerespectarea dozelor maxime (surditate dupa streptomicina, agranulo-citoza dupa cloramfenicol);
- trecerea cu vederea a conditiilor precare de lucru - ignorarea murdariei, neverificarea sterilizarii.

Din statistica noastra va prezentam un caz :

a O gravida de 25 de ani, in luna a noua de sarcina, prezentind uter cicatriceal si iminenta de ruptura uterina, se adreseaza unei Sectii de Obstetrica dintr-un Spital Judetean. Medicul primar intervine de urgenta practictnd cezariana. Post-operator, plaga supureaza, apar Ionii fetide ce reclama introducerea antibioterapiei. Deoarece starea infectioasa nu se amelioreaza, se practica histerectomie subtotala. Dupa a doua operatie apar fenomene respiratorii, bolnava fiind diagnosticata cu bronhopneumonie, impunindu-se transferul la Clinica de Reanimare a Spitalului Universitar. in ciuda terapiei sustinute, bolnava decedeaza, iar la necropsie se constata septico-pio-hemie cu insamintari multiple; embolie pulmonara; coagulare intravasculara diseminata; insuficienta hepatica si renala. Comisia de Expertiza Medico--legala apreciaza ca infectia post-operatorie este total nejustificata, nepulind fi explicata decit prin nerespectarea regulilor elementare de asepsie sau prin neverificarea sterilitatii materialului operator.
Includerea intr-una din formele culpei de tehnica medicala a unui fapt medical cu consecinte negative pentru bolna in care s-a probat legatura cauzala, este de importanta pur teoretica, cele doua notiuni de medical malpractice si medical negligence fiind suficiente pentru urmarirea in justitie a medicului acuzat. in statistica noastra situatia este ilustrata de elul nr. 11.

Lacuna profesionala este definita de o anumita etiologie. Cauzele lacunelor profesionale sint neglijentele prin care nu se prevad urmarile negative ale actului medical sau usurinta cu care se efectueaza gesturile profesionale, subestimind riscul actiunii sau supraestimind posibilitatile personale, sperind ca nu se vor petrece urmarile negative previzibile.
Literatura romaneasca enumera citeva cauze de urmariri judiciare pentru lacune profesionale medicale:
- gresita reprezentare a populatiei asupra posibilitatilor medicinei la un moment dat;
- lipsuri instructive care determina fuga de raspundere - teama de a efectua, anumite manevre de catre incepatori;
- lipsa constiinciozitatii fata de indeplinirea anumitor acte profesionale;
- lipsa de atentie fata de continutul social-uman al relatiei medic-pacient -nemultumirea din partea bolnavului;
- trasaturile de caracter ale medicului - egocentrismul, infatuarea - care genereaza nemultumire, umilinta, descurajare ;
- neutilizarea sistemului de formare si perfectionare, care duce la depasirea competentei, la "formarea miinii pe seama bolnavului", la mentalitatea dupa care "bolnavul este facut pentru medic, si nu medicul pentru bolnav" ;
- neutilizarea, in mod constructi a spiritului critic si autocritic ca o profilaxie a acuzelor pentru responsabilitate ;
- acceptarea de a da ingrijiri medicale in conditii care pot compromite actul medical.