Asumarea constienta a responsabilitatii medicale se face din perspectiva acceptarii legilor juridice ca pe niste norme morale, redactate cu pertinenta si claritate. Discutia asupra notiunilor de responsabilitate delictuala si de responsabilitate contractuala este deosebit de actuala, deoarece, pina in momentul de fata, in Romania a functionat sistemul responsabilitatii delictuale civile, derivat din responsabilitatea penala. Izvorul problemei este sistemul de asigurare a sanatatii pe criteriul practicii medicale de stat. O data cu introducerea noilor modalitati de acordare a asistentei medicale, prin liberalizarea practicii medicale, se largeste responsabilitatea contractuala (asigurarea sociala de sanatate, practica privata etc), pastrindu-se, totodata, ideea ca viata si sanatatea sint valori nepatrimoniale absolute. in sistemul trecut se vorbea despre problematica contractuala doar in conditiile policlinicilor cu plata sau in responsabilitatea fata de o terta persoana. Medicul trebuie sa isi puna in aplicare competenta si constiinciozitatea in relatiile cu pacientii in cadrul strictei sale specialitati, dar si in caz de urgenta, cind trebuie sa intervina cu o competenta limitata.
Conform marelui jurist roman Ioan Fruma, "Baza responsabilitatii contractuale a medicului roman o constituie contractul de munca prin care se obliga sa presteze servicii fata de bolnavi. Acest contract se poate asimila cu un contract de locatiune de servicii facut cu statul - proprietarul silimentului de sanatate, prin conducatorul institutiei care l-a angajat".
Contractul de mijloace incheiat intre medic si bolnav in conditiile practicii medicale private este acela in care medicul se obliga la o anumita diligenta constind in ingrijiri atente, constiincioase, conform datelor actuale ale stiintei. Exceptie fac situatiile deosebite: cazul fortuit, forta majora, starea de necesitate. Prin efectele acestui contract, obligatia medicului este de a acorda ingrijirile conform intelegerii, iar obligatia bolnavului este de a plati medicul. in conditiile in care medicul este salariatul unei unitati de stat, contractul nu apare direct intre medic si pacient, ci intre pacient si stat, relatia medic-pacient situindu-se astfel in domeniul bugetar. Contractele colecti de munca intre o unitate spitaliceasca sau un ambulator, pe de o parte, si CASS, pe de alta parte, au aceeasi semnificatie.

Contractul de rezultat apare in situatiile in care se urmareste, in mod teleologic, obtinerea unui rezultat concret - a unei stari deosebite fata de starea initiala. in chirurgia estetica, tehnica stomatologica sau inseminatia artificiala se urmareste doar obtinerea unui rezultat, iar daca acesta nu s-a produs, calitatea ingrijirilor acordate nu are nici o valoare. Neobtinerea rezultatului poate fi o prezumtie de vinovatie. Prezumtia de vinovatie poate fi emisa si in conditiile in care nu se respecta obligatiile umane sau obligatiile tehnice. incalcarea caracterului uman al actului medical este uneori denumita subculpa. Criteriologia greselii este dificila, deoarece uneori se cere medicului prudenta maxima, fiind insuficienta prudenta comuna.

Conditiile legale de definire a culpei
Culpa judiciara apare atunci cind o fapta medicala este facuta cu vinovatie si determina un prejudiciu, iar intre fapta si prejudiciu exista o legatura de cauzalitate. Definitia greselii presupune:
1. Existenta unei datorii profesionale.

2. Neindeplinirea acestei datorii facute cu vinovatie.

3. Aparitia unui prejudiciu datorat actiunii sau inactiunii.
4. Demonstrarea legaturii cauzale intre fapta medicala si prejudiciu.
Chiar in situatiile de prejudiciu mortal, daca nu se poate demonstra legatura cauzala nu poate aparea impuilitatea. Vom ilustra un caz de moarte in spital neimpuila:
a Un barbat de 71 de ani este tratat ambulator pentru o fractura de cot post-agresiune prin imobilizare in aparat gipsat. Dupa 10 zile se interneaza la o Sectie de Boli Interne a unui Spital Judetean pentru pneumonie ; aritmie extrasistolica. Fiind in spital, dupa citeva zile, face infarct miocardic si decedeaza. Necropsia arata ca este vorba de o moarte patologica, neviolenta. Organul de urmarire penala, sesizat de familie, cauta o corelare a mortii cu fractura de cot sau cu imobilizarea acesteia de catre medicul din ambulator. Comisia de expertiza medico-legala sileste ca nu exista o legatura cauzala intre fractura de cot si moartea bolnavului si ca nu au fost depistate insuficiente in atitudinea medicala in timpul spitalizarii care sa fi putut schimba evolutia.
Responsabilitatea bazata pe greseala nu permite impuilitatea obiectiva,
dupa care incriminarea ar trebui si se faca fara demonstrarea realitatii vinovatiei, in functie de rezultatele actiunii sau inactiunii.

Exista responsabilitate si pentru faptele medicului facute cu intentie, care constituie infractiuni datorita marelui risc de a leza pe altii. Greseala este insa intotdeauna neintentionata, aparind ca o consecinta a incalcarii standardului la care este obligat medicul in aplicarea regulilor profesionale. Asfel, se pot diferentia clar situatiile in care medicul este responsabil pentru actele sale intentionat raufacatoare sau in care neindeplinirea unui contract de rezultat duce la responsabilitate obiectiva.

Criteriologia greselii

Criteriologia greselii cere evaluarea concreta pe baza criteriilor culpei profesionale,
si nu pe baza criteriilor de drept comun. Conceptiile juridice de pina acum au considerat culpa profesionala ca:
- O incalcare a unei obligatii de diligenta si prudenta, de sirguinta, zel, promptitudine si competenta a medicului - iol;
- O lacuna pe care un alt medic, in aceleasi conditii si circumstante de lucru, nu ar fi comis-o - Mazeaud ;
- O incalcare a regulilor profesionale, de toti admise, prin neatentie, neglijenta si imprudenta - Wirchoff;
- O nepredere urmata de prejudicii desi, in conditiile date, subiectul trebuia si putea sa prevada aceste prejudicii.
Malpractice - terminologie americana - sau Medical Negligence - terminologie engleza - se refera la incalcarea prin multiple modalitati neglijente a regulilor profesionale, judecate dupa un standard special.
Se remarca drept un criteriu obiectiv de raportare al greselii medicale tipul ideal de comportament, cerut in anumite conditii concrete de exercitare a practicii medicale. Trasaturile ar fi competenta, prudenta, atentia si devotamentul raportate la activitatea specifica a medicului. In conditiile mai sus amintite nu ne vom afla in fata unei culpe medicale, ci in fata unui esec profesional, chiar daca rezulta un prejudiciu prin depasirea competentei medicale.

Continutul culpei medicale

Continutul culpei medicale poate fi variabil: abateri de la umanismul medical, abateri de la prudenta comuna medicala, greseli de tehnica medicala.
Aprecierea culpei judiciare se face prin observarea lipsei de predere care infringe o regula profesionala medicala, in conditiile deplinei libertati de alegere a medicului. Daca exista conditii obiecti care restring libertatea de actiune a medicului si determina prejudiciul in ciuda prederii (medicul fiind epuizat sau bolnav), nu vom fi in fata unei greseli.In statistica noastra, incriminarile facute pentru responsabilitate delictuala civila si pentru responsabilitate contractuala au fost apreciate in mod variabil de Comisiile Medico-Judiciare, dupa cum se poate dea din elele 3 si 4.

Nu toate prejudiciile aparute dupa un act medical sint consecinta unei greseli medicale. Chiar in prezenta unor multiple omisiuni, nu se poate face incriminarea pentru prejudiciu daca nu exista raportul de cauzalitate. Exista multiple situatii in care victimele unor agresiuni mor ulterior in spital datorita unor leziuni ce se complica, realizind situatia juridica de vatamare corporala cauzatoare de moarte. Nu de putine ori, raufacatorul cere expertiza medico-legala incriminind ineficienta actului medical. in formularile organului de urmarire penala care ordona expertiza se cere a se aprecia daca atitudinea (conduita) medicala a fost oportuna si suficienta. Urmatorul exemplu este sugestiv :
a O femeie de 42 de ani, victima unui accident de circulatie, este spitalizata de urgenta la o Sectie de Chirurgie a unui Spital Judetean, fiind ingrijita de un colectiv de medici primari si specialisti. Interntiile chirurgicale au fost impuse de fractura de femur sting; fractura de gamba stinga; fractura de humerus sting; multiple fracturi costale. in cursul spitalizarii bolnava evolueaza prost datorita unui proces de osteomielita care determina emaciere progresiva, stare septica cronica, escara, iar dupa trei luni si jumatate decedeaza in stare casectica. Autorul accidentului (raufacatorul initial) solicita prin organul de urmarire penala expertiza medico-legala pentru a afla daca s-a facut tot ce era posibil ca bolnava sa supravietuiasca. Comisia de Expertiza Medico-legala apreciaza ca s-a facut tot ce era posibil si arata ca osteomielita cu casexie nu ar fi putut aparea la un organism neafectat de fracturi multiple cu soc traumatic cronic. Se apreciaza ca moartea bolnai nu este legata de ingrijirile acordate, ci este o consecinta a accidentului initial.