Hipocondria si psihanaliza

HIPOCONDRIA - SEMANTICA SI SEMIOLOGIE

Termenul hipocondria deriva din greaca veche cu sensul literal de dedesubtul cartilagiilor', cu referinte clare la regiunea anatomica care adaposteste diversele viscere sub coaste. Forma latinizata a cuvantului a facut epoca si a transferat sau a absorbit si intelesul altor concepte de patologie, diferite de la o epoca la alta (atrabilos, valetudinarian - conform valetudo = stare de sanatate, in latina).

Kenyon F trece in revista, in 1968, diferite sensuri in care cuvantul este folosit, unele nemaiavand decat importanta istorica:

-  nebun, lipsit de minte;

- 

-  inselatorie;

-  in sens general, preocupare privitoare la corp sau la starea de functionare a organismului sau la sanatatea mintala;

-  trasatura sau atribut de personalitate;

-  mecanism de aparare;

-  manifestare nevrotica, in special in paturile sociale inferioare si cu nivel economic redus;

-  un substitut al anxietatii sau un echivalent afectiv;

-  o nevroza actuala;

-  o intricare sau o manifestare a neurasteniei sau depersonalizarii;

-  ceva asemanator cu isteria, numai la barbat;

-  o stare tranzitorie intre isterie si psihoza;

-  o entitate gnosologica, hipocondrie primara sau esentiala;

-  un simptom printre atatea altele, recunoscut in sindroame psihiatrice comune, in special in depresie;

-  o stare prodromala a unei alte boli psihice;

-  o forma de schizofrenie;

-  o tulburare a imaginii corporale sau o forma de cenesteziopatie;

- o parte a unei psihoze simptomatice sau a unei reactii exogene.
Nenumarate sunt definitiile pe care literatura le-a dat simptomului

hipocondriac (Place, 1986).

DEZVOLTAREA ISTORICA A CONCEPTULUI DE HIPOCONDRIE

Desi, inca de la Hipocrate, hipocondria nu lipseste din descrierea nici unui manual medical si, desi de-a lungul timpului o serie de lucrari literare au descris pana la perfectiune indivizi avand aceasta suferinta, hipocondria ramane extrem de dificil de definit. Ea ramane o adevarata raspantie a patologiei (Poinso Y, Gori R, 1972). Descrisa de Galien sub acest nume si intr-o acceptie asemanatoare care sugera localizarea durerilor in regiunea abdominala inferioara, hipocondria a fost redefinita de Cotard (1989), prin preluarea definitiei lui Littre: tip de maladie nervoasa care face sa creada bolnavii ca ei sunt atinsi de bolile cele mai diverse intr-un mod care ii face sa treaca drept bolnavi imaginari, cu toate ca ei sufera mult si cad intr-o tristete permanenta. Aceasta formulare are meritul ca pune in evidenta autenticitatea durerii bolnavului imaginar', dar si defectul ca neglijeaza o trasatura clinica esentiala a bolii, tendinta acestuia de a determina cauzele suferintei sale.

Seglas defineste hipocondria ca preocupare exagerata asupra starii de sanatate in raport cu senzatiile subiective pe care bolnavul cauta sa si le interpreteze, definitie devenita clasica si parafrazata adesea, chiar daca ea nu precizeaza nivelul interpretarii facute de bolnav.

Maurel H (1984) isi propune sa defineasca hipocondria ca durere morala care se exprima in termenii unei patologii organice, si care conduce pacientul Iα o relationare ambigua cu medicul solicitat si respins de un bolnav care este singurul detinator al secretului bolii sale si al stiintei remediului acestuia. Subiectul se simte perceput ca un bolnav imaginar si desfasoara fata de cei apropiati un discurs fara raspuns care in mod obligatoriu il angajeaza intr-o relatie sado-masochista de punere in problema a corpului'. Aceasta definitie se doreste exhaustiva si pune in acelasi timp in discutie tabloul simptomatologie, etiologia si relationarea sociala a subiectului. Cu toate metaforele ei, ea apare foarte mult atasata doar de conceptia psihanalitica ale carei coordonate vom incerca sa le prezentam in continuare.

HIPOCONDRIA SI PSIHANALIZA

Freud defineste hipocondria ca angoasa legata de corp, dar se poate pune intrebarea: Ce se poate intelege prin legata de corp ' atunci cand, in contextul primei teorii a angoasei, era vorba in nevroza actuala (asa cum este nevroza de angoasa) de-o excitatie sexuala strict somatica, care neputand sa se lege de reprezentari psihice, prin acumulare, conducea Iα o descarcare esential somatica caracteristica pentru angoasa?' Freud evoca si o posibila legatura intre nevroza de angoasa si isterie, considerand angoasa un fel de conversie cu polii inversati' (1894).

In 1895, Freud vorbeste de fobia hipocondriaca, referindu-se la o pacienta careia ii era frica ca va deveni nebuna, elaborare psihica care nu poate fi redusa doar la insatisfactia sexuala. Aceasta perspectiva psihosomatica il va conduce pe Freud la constructia celei de-a treia nevroze actuale, hipocondria (1912). El va afirma si faptul ca nucleul de simptome psihonevrotice este asemanator grauntelui de nisip in jurul caruia se centreaza perla. Introducerea conceptului de narcisism constituie cel de-al doilea timp al notiunii de hipocondrie care devine miza unei noi opozitii pulsionale, intre libidoul Eu-lui si libidoul obiect. Boala organica si hipocondria devin modalitati abile de retragere a libidoului pe Eu. Freud emite in 1914 ipoteza unei staze a libidoului Eu-lui care ar fi izvorul neplacerii. El nu abandoneaza totusi ideea unei participari a nucleului hipocondriac la orice organizare psihopatologica. Reflectand asupra simptomului hipocondriac, el va asimila tensiunea excitatiei somatice a organului dureros cu organul genital excitat. De aici, Freud va presupune extensia acestei erogenitati' la

toate organele interne si externe. Corpul insusi ar castiga, de asemenea, prin intermediul durerii hipocondriace o calitate erogena. Rezulta din aceste ezitari freudiene o mare ambiguitate a statutului simptomului hipocondriac. Structura hipocondriei este in acelasi timp narcisica si masochista. Ea trimite la conflictul oedipian si la angoasa de castrare (MacBrunswich R). Trecerea de la angoasa de castrare la angoasa hipocondriaca poate sa fie favorizata de anumite experiente infantile (Fenichel O). Continuandu-l pe Freud, Ferenczi (1919) si Schilder P (1950) vor avea tendinta sa presupuna interactiuni reciproce care vor implica totodata un model dualist si pozitivist. Conceptia biologica a pulsiunii, rezultat al presupunerii initiale a lui Freud ca procesul psihic este intotdeauna paralel cu procesul fiziologic, il va conduce la ideea ca pulsiunea este expresia psihica a unei excitatii somatice. Din acest impas nu va putea sa iasa decat elaborand un concept metapsihologie din a carui perspectiva pulsiunea va fi incognoscibila in sine, fiind doar o reprezentare afectiva la un anumit nivel psihic. Legaturile somaticului cu psihicul vor fi concepute ca un proces istoric de constructie a corpului in psihism. in 1923, Freud S va sublinia ca maniera in care castigam, in afectiunile dureroase, o noua cunoastere a organelor, poate fi exemplara pentru modalitatea prin care se ajunge sa ne reprezentam corpul. Pentru a putea concepe hipocondria, este important sa se faca distinctia intre neplacere si durere, angoasa hipocondriaca corespunzand unei insuficiente investiri a neplacerii. Schilder P (1950) presupune ca durerea provoaca o regresiune sadic-anala si o regresiune narcisiaca, antrenand recurgerea la gandirea magica. Luand in consideratie desimbolizarea corpului si componenta sado-masochista, Freud S afirma ca limbajul hipocondriac este un limbaj de organ. Aceasta miscare poate antrena o detasare de organul dureros care poate fi trait ca strain sinelui si trebuie sa fie expulzat. Aceasta miscare de expulzie poate merge pana la negarea organului dureros, asa cum se intampla in sindromul Cotard.

Freud S spune: hipocondriacul gandeste ca limbajul ii este prea sarac pentru α-i permite sa-si descrie senzatiile; senzatiile sale sunt ceva unic, nemaivazut inca, pentru care nu gaseste o cale de descriere perfecta'. Hipocondriacul da impresia ca el ramane intotdeauna neinteles si pare absorbit complet de suferintele sale corporale, spre deosebire de isteric care afiseaza o belle indifference' fata de simptomele sale somatice, parand in descrierile sale sa para mai interesat de gandurile legate de aceste dureri, decat de durerile propriu-zise.

Green afirma ca in somatizari asistam la o represiune drastica a afectelor, contrar hipocondriei care nu face decat sa le exhibe.

Recurgerea la calea hipocondriaca, capata intreaga sa valoare de solutie dinamica in explicarea functiei progrediente a masochismului in viata psihica. Investirea narcisiaca devine investire obiectuala prin trecerea de la durerea corporala la durerea psihica. in legatura cu visul, Freud S evoca capacitatile diagnostice ale acestuia, sustinand ca este capabil sa preureze debutul unor suferinte corporale si diferitele necazuri corporale care apar in vis mai devreme si mai clar decat in stare de veghe. Regresiunea narcisiaca, care este visul, conjugata cu narcisismul visatorului, provoaca o situatie inedita si insolita: toate senzatiile corporale ale momentului sunt percepute marit la o scara gigantica. In 1977, Stolorow propune ipoteza angoasei hipocondriace ca un semnal de alarma fata de un pericol care ar ameninta sfera narcisiaca. Aceasta angoasa hipocondriaca difuza pare sa fie cunoscuta in clinica, mai ales privind perioadele critice, cum ar fi menopauza la femei. Discursul hipocondriac este dovada unei modalitati defensive in care cuvantul predomina peste lucruri. Este un limbaj despre corp, care devine ecran in raport cu intruziunea posibila a obiectului, dar si chemarea spre reinvestirea reprezentarii lucrurilor. Organul se halucineaza in cuvant (Fedida P, 1977), iar cuvantul este singura suprafata proiectiva posibila a somaticului.

ORGANODINAMISMUL SI HIPOCONDRIA

Ey H afirrna ca hipocondria ar fi o estimare peiorativa a starii de integritate sau de sanatate a corpului', in care exista o preocupare perpetua asupra starii de sanatate care antreneaza o cautare continua a durerilor si senzatiilor anormale in toate sau in oricare din regiunile corpului'. Aceasta cautare nelinistita a unei localizari ar exprima nelinistea lor in fata misterului corpului, adica asupra acelei realitati care este pentru fiecare din noi cea mai intima si cea mai secreta, care trezeste la toti oamenii o vie emotie si o profunda rezonanta a narcisismului cel mai primitiv. Tot Ey H afirma ca, complexul hipocondriac este universal, apasator si amenintator pentru intreaga umanitate. Conform teoriei organo-dinamice, incercand sa depaseasca atat conceptiile neurologice cat si pe cele psihogenice, arata ca hipocondria este o boala somatica unde simptomele sunt cele ale unei structuri nevrotice si psihiatrice si nu ale unei leziuni de organ sau de functionare. Realitatea hipocondriei, proiectie halucinatorie si deliranta, este cea de apartenenta a

corpului nostru la lumea' noastra, structura sa este aceea a unei structuri psihopatologice a existentei. Un defect de organizare somatica sau o dezorganizare provoaca o regresiune a vietii psihice. Organicitatea hipocondriei este aceea a conditionarii nevrozei sau psihozei cu forma hipocondriaca, si nu cea a simptomului hipocondriac'. Hipocondria este o boala care altereaza in mod real fiinta si se exprima in imaginar.

Clasificarile lui H. Ey

Conform clasificarilor propuse de Ey, in practica se intalnesc urmatoarele forme clinice:

-   hipocondriacul anxios constitutional;

-   hipocondriacul obsedat;

-   hipocondriacul isteric;

-   hipocondriacul paranoic.

Cadrul psihopatologic are urmatoarele continuturi:

Hipocondriacul anxios constitutional - este anxios, hiperemotiv, impresionabil, sumbru; abstinent, urmeaza cu ardoare regimurile cu care se persecuta, isi face din igiena ratiunea existentei, o existenta aservita prescriptiilor dietetice si medicamentoase. Terorizeaza anturajul familial care trebuie sa participe la anxietatea acestuia, cauta sa-si faca din medic un complice si un responsabil al hipocondriei. Poate prezenta crize de anxietate paroxistica cu ocazia carora nozofilia bolnavului se cristalizeaza.

Hipocondriacul obsedat - prezinta obsesii de natura hipocondriaca, nozofobie, obsesii si fobii legate de activitatea genitala, functii organice, tuberculoza, sifilis, microbi, cancer. In nevroza hipocondriaca, personalitatea psihastenica formeaza fundalul caracteristic al acestor manifestari (meticulozitate, scrupulozitate, autoagresivitate).

Hipocondriacul isteric - isteria pune in miscare un mecanism hipocondriac de conversie; ea trece, putem spune, dincolo de hipocondrie. fabricand boli care scad angoasa inerenta delirului hipocondriac. Mecanismul de conversie se opreste uneori la mijlocul drumului, realizand un fel de politica a bolii - o hipocondrie ostentativa. Fictiunea morbida este traita cu izbucniri pitoresti, un mare efort de imaginatie ca un debuseu de exagerari, minciuni si manifestari asurzitoare.

Hipocondriacul paranoic - este agresiv, tiranic, dispretuitor, revendicativ, se ge intotdeauna impotriva cuiva, are cel mai adesea o hipocon-

drie viscero-abdominala cu tulburari digestive, preocuparile pentru alimentatie si defecatie, ocupand central tabloul clinic. Alta localizare de electie o reprezinta aparatul genito-urinar. Bolnavul se ge ca ar fi fost victima anturajului, medicilor, interventiilor chirurgicale nereusite. Se simte victima unui supliciu real, fizic', nu moral, ci imaginar.

Aceasta clasificare vine sa confirme teza heterogenitatii cadrului hipo-condriac pe care autorul francez cauta sa o depaseasca prezentand tablouri psihopatologice in care factorii de personalitate reprezinta canavaua pe care se tes aspectele concrete ale bolii.

Modelul cognitiv al hipocondriei

Modelul cognitiv sugereaza faptul ca originea si dezvoltarea tendintei de interpretare gresita a informatiilor referitoare la sanatate pot fi intelese de cele mai multe ori prin modul in care cunostintele si experientele anterioare legate de boala (ale propriei persoane sau ale altora) conduc la formarea presupunerilor referitoare la simptome, boala, comportamente legate de sanatate, la profesia medicala, etc.

ura 7. Modelul cognitiv al dezvoltarii anxietatii datorate starii de sanatate

Aceste presupuneri predispun persoana la dezvoltarea unei anxietati datorate starii de sanatate cand incidentele critice sunt in concordanta cu presupunerile care genereaza interpretari specifice gresite. Mai rar, incidentele critice relativ severe pot cauza episoade grave si indelungate de anxietate. De exemplu, o femeie ale carei teste de depistare a cancerului si investigatiile medicale ulterioare au relevat existenta bolii, a trecut de la convingerea ca sanatatea ta are singura grija de ea' la ideea ca poti fi doborata de boli grave sau chiar fatale in orice moment fara a fi prevenita'. Trebuie amintit intotdeauna ca a fi bolnav reprezinta un factor potential pentru ca anxietatea sa se concentreze pe sanatate, in special cand boala este grava.

Presupunerile referitoare la sanatate pot avea numeroase surse, inclusiv trairi anterioare legate de boala si de sanatate, boli neasteptate sau neplacute aparute la cunoscutii persoanei, informatiile din mass-media.

Multe din supozitiile privitoare la boala sunt universale sau impartasite si de alti oameni care apartin aceleiasi culturi. Supozitiile relativ rigide si extreme conduc la o anxietate mai grava si mai indelungata. De ex., multi oameni traiesc cu ideea ca ca doar disconfortul fizic intens si indelungat, neobisnuit si inexplicabil, poate fi semnul unei boli', o persoana cu anxietate mai accentuata va crede, prin contrast cu prima, ca orice modificare ce are loc in organism va fi intotdeauna un semn al unei boli grave'.

in timp ce prima presupunere este folositoare,, conducand la cereri de ajutor doar atunci cand intr-adevar starea de sanatate o cere, cea de-a doua presupunere va conduce la o adevarata monitorizare a modificarilor din organism si la consultatii medicale frecvente. in plus, vor exista reactii de frica motivate de interpretarile negative ale situatiilor banale.

Experienta anterioara in situatii de boala-sanatate si in tratamentul medical nesatisfacator pot fi importante in generarea de presupuneri problematice referitoare la riscurile ce tin de sanatate. Alte convingeri sunt legate de slabiciuni personale si de boli particulare, de ex., exista in familia mea rude cu boli de inima' si am plamani slabi de cand eram mic'. Aseme-nea idei pot fi o sursa constanta de anxietate si pot fi activate de catre incidentele critice, la indivizii vulnerabili.

FENOMENOLOGIE SI HIPOCONDRIE

Punctul de plecare a reflexiilor fenomenologice despre hipocondrie se gaseste la Jaspers, care subliniaza ca este normal ca pentru individ corpul

sa joace un rol. Omul sanatos traieste corpul sau, dar nu se gandeste la el si nu-i da atentie sau, dupa cum ar spune Sartre, corpul este trecut sub tacere '. A doua tema fundamentala este constituita de valoarea ambigua a corpului (Merleau-Ponti), ambiguitate care se desfasoara intre a avea un corp si a fi un corp. Ruffin extrapoleaza aceasta contradictie in care corpul este totodata Eu-l lui insusi si o parte a lumii exterioare in perceptia pe care individul o are despre propriul corp: corpul este in mod egal suportul existentei mele fiind simultan o incarcatura si o greutate pe care trebuie sa o suport'. Wulff (1958) subliniaza ca hipocondria apare in momentele de criza existentiala, atunci cand subiectul nu poate sa faca fata exigentelor vitale. Tipul major de hipocondrie este de aceea cel al varstei medii cand declinul este gata sa inceapa. in atie cu moartea, hipocondria ar reprezenta o situatie relativ tolerabila prin faptul ca banalizeaza moartea, prezentand-o ca un accident statistic care mai este posibil sa fie evitat un timp.

Medicul si hipocondriacul - un cuplu inseparabil

Bolnavul hipocondriac traieste de aceea strans legat in relatia cu medicul sau fugind de moarte prin mici remedii si manipulari diagnostice. Haffner si Denschaar V arata ca nu vindecarea unei boli imaginare este ceruta de bolnav, ci confirmarea ca moartea este un accident banal sau intamplator fata de care conduita hipocondriaca ar asigura o oarecare protectie. In acest sens, hipocondria constituie, dupa Kehrer, delirul de a gasi o boala' pe care hipocondriacul sa isi reverse necazul si angoasa ca viata va continua si fara el.

Fenomenologia opune intr-o anumita masura bolnavul somatic si hipocondriacul: primul sufera o transformare exogena a corpului pe care o integreaza in modul sau personal surmontandu-se prin adaptare, hipocondriacul din contra, isi traieste corpul ca pe o lume transformata si straina.

Tot intr-un mod metaforic, Feline (1981) spune ca hipocondria ramane legata de corpusul medicinei tot asa cum hipocondriacul se agata de bluza alba a medicului. Dar in cazul acestei delimitari nu putem sa nu fim de acord cu Hardy (1989), care spune ca bolnavul intra intr-o relatie complexa cu medicul somatician raspunsul terapeutic va trebui sa ia in consideratie intotdeauna natura psihiatrica a acestei tulburari'. Aceasta este in consens cu opinia lui Barsky si colab. (1986) care plaseaza hipocondria intr-un teritoriu de tip no man's land' intre medicina somatica si psihiatrie.

HIPOCONDRIA - O VIZIUNE

PSIHOPATOLOGICA ROMANEASCA

Scoala romaneasca de psihiatrie abordeaza cu prudenta hipocondria, strabatand calea clasica, dar si relativ sigura, de la simptom la sindrom si de la sindrom la entitate nosologica. Astfel, ideile delirante hipocondriace sunt incadrate in grupa ideilor delirante depresive datorita faptului ca evolueaza pe fondul unei stari afectiv-negative, de obicei depresiv-anxioase. Aceasta incadrare pare a fi justificata si de o serie de cercetari prezentate de noi anterior, privitoare la asa numita afectivitate negativa asupra careia, in deceniul trecut si-a oprit atentia si si-a multiplicat cercetarile scoala de psihiatrie din Michigan. Trebuie subliniata insa, dificultatea de clasificare a ideilor hipocondriace, care pot aparea si in cadre nosologice putin specifice (a caror intensitate nu este psihotica). Desi ele se incadreaza in tiparele ideii delirante, nu corespund realitatii cu care se afla in opozitie evidenta si pe care o exprima deformat evoluand pe un fond de claritate a constiintei' si, desi modifica in sens patologic comportamentul, fiind impenetrabila la contra-argumente, s-ar putea spune ca ideea hipocondriaca este cea mai fragila dintre ideile delirante deoarece realitatea pe care o exprima este legata de o structura greu perceptibila de un observator neutru sau, altfel spus, realitatea corporala a subiectului ii apartine in aproape toate dimensiunile.

Afirmatia lui Jahreiss (1930), ca ideea hipocondriaca poate avea caracterul de idee prevalenta, obsesiva sau deliranta este limitata de faptul ca boala sau tulburarea somatica acuzata de bolnav este cel mai frecvent fara obiect sau fara obiect perceptibil in momentul afirmarii sale. Manualul de psihiatrie din 1989 (Predescu V si colab.), trece in revista patru sindroame hipocondriace: sindromul asteno-hipocondric, sindromul obsesivo-hipo-condric, sindromul depresivo-hipocondric si sindromul paranoiac-hipo-condric. Aceste sindroame evidentiaza lipsa de omogenitate a hipocondriei.

Trecerea in revista a circumstantelor psihopatologice in care acestea apar: neurastenie, astenii somatogene, schizofrenia la debut sau in remisiune, psihoza maniaco-depresiva, depresii de involutie, depresii organice, dezvoltari paranoiace. sustine afirmatia anterioara.

Alexandrescu si Predescu (1982) subliniaza tendinta la dezvoltare hipocondrica prevalentiala a iatrogeniilor, mai ales la personalitatile cu trasaturi anancaste. De asemenea, arata ca dezvoltarile hipocondrice sunt cel

mai puternic structurate si mai putin reversibile, desi asteno-hipocondrice, ele raman stenice prin peregrinarea bolnavului de la un medic la altul, prin revendicarea cverulenta fata de pretinsii vinovati in cazul unor interventii chirurgicale sau altor tratamente gresite'.

Acest delir, avand un puternic suport catestezic, isi suprapune adesea continutul peste cel al paranoiei hipocondriace descrise de Schipkownski. In ceea ce priveste psihozele hipocondriace de dezvoltare, Predescu si colab. (1976) propun o serie de trasaturi care ar caracteriza personalitatea premor-bida a hipocondricului: tendinta proiectiva (capacitatea de a investi organele cu rolul unor receptori ai trairilor sale emotionale: intoarcerea spre cosmosul somatic'), reactivitatea predominent astenica, gandirea magic-animista. Esenta fenomenului hipocondriac este conceputa ca o triada din care fac parte modificarea cenesteziei (o senzatie generala de rau, de proasta dispozitie corporala), o gandire insistenta' directionata spre propriul corp, spre o suferinta imaginara, intentionalitate tradusa in acelasi timp de fuga catre boala si de refuzul vindecarii.

Ionescu G (1975) atrage atentia asupra unei posibile simptomatologii de natura cenestopata sau hipocondriaca care poate aduce bolnavul in sectiile de chirurgie si chiar pe masa de operatie, precum si asupra complexelor consecinte pe care interventia chirurgicala, odata efectuata, le poate avea asupra tablourilor psihopatologice.

REPERE SOMATICE SI PSIHICE IN PSIHOPATOLOGIA HIPOCONDRIEI

O revista facuta de Hardy P recent (1991), evidentiaza ca majoritatea definitiilor simptomului hipocondriac sunt sprijinite de doua puncte fundamentale care se intalnesc constant: senzatiile sau semnele corporale (fizice) si ideea hipocondriaca. Senzatiile sau semnele fizice pot reprezenta la inceputul anumitor hipocondrii elementul catalizator necesar ecloziunii temerilor sau convingerilor morbide. La anumiti deliranti hipocondriaci paranoiaci, aceasta simptomatologie, care poate imbraca un aspect halucinator, ramane in secund chiar inaparenta fata de convingerile sau revendicarile zgomotoase pe care acestea le prezinta.

Hipocondriacul dezvolta cel mai adesea o atitudine de ascultare si hipervigilenta fata de corpul sau care il fac sa ia in consideratie cele mai mici semne anormale, chiar cele mai banale manifestari somatice pentru a-si hrani

convingerile. Plangerile somatice sunt in general vagi, variate si generalizate la mari parti din corp, cu toate ca ele pot fi uneori localizate. Cel mai adesea este vorba de dureri si de geri cardio-vasculare si digestive. Din studiile facute de Kenyon (1964, 1976), regiunile cel mai adesea implicate sunt capul si gatul, sfera abdominala, regiunea precordiala, spatele, membrele, regiunea anala si aparatul genital. Desi aceste simptome nu sunt specifice hipocondriei, ele se regasesc si in alte patologii, cum ar fi cea a nevrozei isterice, anumitor stari de anxietate sau depresive sau chiar a unor psihoze, dar caracterul lor hipocondriac este dat de importanta acordata de pacient semnificatiei lor etiologice in atie cu redusa exprimare a neplacerii provocate de existenta lor.

Ideea de boala este al doilea punct fundamental al definitiilor. Totusi, o serie de dispute pun problema disjunctiei intre convingerea hipocondriaca si teama nozofobica (Pilowsky, 1967; Bianchi, 1973; Kellner, 1985). Hoenig merge pana la a propune includerea hipocondriei in cadrul fobiilor.

Pentru a contura simptomul hipocondriac, autorul francez propune asocierea altor caracteristici cum ar fi persistenta temerilor sau convingerilor hipocondriace in ciuda examenelor medicale negative, asigurarilor medicale si climatului afectiv particular pe fundalul caruia hipocondria se deruleaza, climat care amesteca in proportii variabile anxietatea si depresia.

Dupa DSM-IV, principala caracteristica a hipocondriei este preocuparea individului si teama de a avea sau ideea ca are o boala grava. Aceasta idee se bazeaza pe interpretarea gresita a unuia sau mai multor semne sau simptome corporale (criteriul A). Desi evaluarea medicala minutioasa nu identifica o situatie medicala care sa explice pe deplin ingrijorarea persoanei privind boala sau semnele fizice si simptomele (chiar daca o anumita alterare a starii de sanatate coexista), aceasta ingrijorare, frica si ideea nejustificata in existenta unei boli ramane persistenta in ciuda asigurarilor medicale (criteriul B).

Fara sa atinga o intensitate deliranta (individul poate admite posibilitatea ca s-ar putea sa fi exagerat in ceea ce priveste gravitatea bolii de care se teme sau chiar ca ar putea sa nu fie vorba de o boala), ideea sau teama nu se limiteaza doar la simple preocupari sau ingrijorari circumscrise aspectului fizic cum se observa in dismorfofobie (criteriul C). Aceasta preocupare pentru simptomele somatice cauzeaza o suferinta semnificativa clinic sau o deteriorare in zona ocupational-sociala sau in alte zone de functionare importante ale individului (criteriul D). Aceasta tulburare dureaza cel putin sase luni (criteriul E).

in sfarsit, preocuparile hipocondriace nu-si gasesc o explicatie mai buna in existenta altor tulburari ca: tulburarea de anxietate generalizata, tulburarea obsesiv-compulsiva, tulburarea de panica, existenta unui episod depresiv major, existenta anxietatii de separare sau o alta tulburare somatoforma (criteriul F).

Manualul american subliniaza ca preocuparile hipocondriace pot fi in legatura cu functiile corporale (bataile inimii, sudoratia, peristaltismul), cu anormalitati somatice minore (mici inflamatii sau rani, tuse ocazionala), senzatii fizice vagi sau ambigue (inima obosita', vene care dor'). Persoana atribuie aceste simptome sau semne unor boli pe care se suspecteaza a le avea, fiind ingrijorata in legatura cu semnificatia autenticitatea si etiologia lor. ingrijorarile se pot rezuma la o singura boala sau un organ (teama de a avea o boala de inima) sau pot implica mai multe sisteme ale corpului simultan sau succesiv. Examinarile fizice repetate, testele diagnostice si reasigurarea din partea medicului au un efect minor in ceea ce priveste diminuarea ingrijorarii privind boala somatica sau presupusa suferinta. Stimulii care pot alarma indivizii hipocondriaci pot fi lectura unor texte despre boala, cunoasterea unor persoane care s-au imbolnavit de o boala similara sau observarea propriului corp sau analizarea unor senzatii proprii. Preocuparile privind boala pe care bolnavul se teme a o avea devine o trasatura centrala a imaginii de sine a individului, un subiect al discursului social si un raspuns la stresurile vietii.

EPIDEMIOLOGIA HIPOCONDRIEI

in ceea ce priveste prevalenta hipocondriei in populatia generala, manualul DSM-III afirma ca aceasta ramane necunoscuta, dar ca se poate estima o frecventa de 4-9% in randul bolnavilor care acuza simptome medicale generale adresandu-se medicului generalist.

Kenyon gaseste sindroame hipocondriace la 3 pana la 13% din subiectii consultati in medicina generala. Agras si colab. (1969) gasesc preocupari intermitente asupra starii de sanatate si bolii in 10 pana la 20% din populatia generala, iar Kellner si Sheffield Ja 45% din nevrotici.

Prevalenti hipocondriei este mai bine cunoscuta in mediul psihiatric decat in populatia generala. Un studiu facut pe 1271 de pacienti arata o frecventa a diagnosticului empiric de nevroza hipocondriaca de 2-4%, iar a sindromului hipocondriac dupa criteriile DSM-III de 23% din subiecti.

HIPOCONDRIA SI COLECTIA DE DOCTORI'

Trecutul medical este adesea prezentat cu multe detalii si pe largi perioade de timp in hipocondrie. Este relativ comuna deteriorarea relatiei medic pacient cu frustrare si iritare de ambele parti, ca si fenomenul de Doctor Shopping' (Colectie de doctori). Indivizii cu hipocondrie sunt convinsi ca nu primesc o ingrijire adecvata si privesc cu reticenta orice aluzie la starea lor de sanatate mintala. Ei vor trece de la un doctor la altul intr-un adevarat carusel de cautari.

Complicatiile datorate unor proceduri de examinare in scop diagnostic tot mai agresive sunt frecvente ca si dificultatile materiale generate de costul acestor explorari adesea deosebit de ridicat.

Pentru ca preocuparea fata de starea de sanatate se asociaza treptat imaginii de sine, hipocondriacul se asteapta la tratamente si la o consideratie deosebita in directa relatie cu presupusa sa stare grava. Pot aparea tulburari in viata de familie care devine centrata de starea de sanatate somatica a individului. Uneori preocuparile hipocondriace pot sa nu afecteze individul in timpul programului de munca ci doar sa se limiteze la timpul liber sau mai bine zis la tot timpul liber al individului. Cel mai adesea insa, preocuparile hipocon-driace interfera si in timpul de lucru scazand performantele si provocand o reducere a acestuia. in unele cazuri severe, individul cu hipocondrie incepe sa devina un invalid absolut.

IN CAUTAREA UNEI STRATEGII IN TERAPIA
HIPOCONDRIEI

in ceea ce priveste evolutia si prognosticul tulburarilor hipocondriace, studiile pe termen lung si catamnestice arata ca un sfert din hipocondriaci evolueaza lent si aproape doua treimi tind spre cronicizare, evolutia fiind variabila. Cei mai multi copii hipocondriaci au fost redescoperiti ulterior in adolescenta sau maturitate printre pacientii cu hipocondrie. Criteriile favorabile de prognostic sunt prezenta concomitenta a anxietatii si depresiei, debutul acut, absenta tulburarilor de personalitate, statusul

Tratamentul hipocondriei ramane un subiect, pe cat de complex, pe atat de insuficient explorat si, in orice caz, departe de a fi epuizat.

Lipsa de consens si incertitudinile care inconjura acest subiect isi gaseste explicatia, dupa cum am vazut, in invariabilitatea definitiilor hipo-condriei cat si in lipsa de omogenitate a acestui concept psihopatologic care variaza dupa natura primara sau secundara a tulburarii determinante pentru evolutia suferintei in discutie.

La pacientii hipocondriaci care sunt anxiosi sau deprimati, sau la cei la care exista indoieli asupra faptului ca sindromul hipocondriac este primar, atitudinea normala este de a aplica un tratament energic asupra afectiunilor sau sindroamelor psihiatrice coexistente.

Pacientii care sufera de anxietate de sanatate persistenta pot fi priviti ca victime ale interpretarilor eronate, in care gandirea a ajuns sa fie dominata de un mod negativ si daunator de a privi situatiile. Rolul terapeutului este de a-i ajuta sa exploreze moduri alternative de a privi experientele prin care trec. O modalitate alternativa plauzibila este negociata (ca un mod de intelegere comun care identifica cum interactioneaza convingerile particulare si factorii de mentinere pentru respectivul pacient).

Ulterior, terapeutul si pacientul realizeaza evaluari ale acestei metode alternative, adaptand-o la experientele trecute si prezente ale pacientului.

Tabelul 4.

dupa Salkovskis P

in concluzie, modelul cognitiv-comportamental scoate la lumina importanta unui stil particular de terapie, in care scopul nu este convingerea pacientilor ca modul lor de a privi o situatie este gresit, irational sau foarte negativ. Scopul este de a le permite sa identifice unde exista o capcana sau un blocaj in gandirea lor si apoi sa li se permita sa descopere daca exista si alte modalitati de a privi o situatie. Dupa ce se realizeaza toate acestea, tera-

peutul ajuta pacientii sa identifice orice obstacol ar aparea in modurile de gandire si de actiune, mai folositoare decat ar dori pacientii.

Angajarea in tratamentul anxietatii severe legate de sanatate trebuie sa implice o intelegere reciproca cu pacientii referitor la bazele psihologice posibile ale problemei lor. Acest lucru este esential deoarece, la inceputul terapiei, acesti pacienti cred ca sunt amenintati de o catastrofa corporala teribila. Daca aceasta credinta este foarte accentuata, este putin probabil ca pacientii sa se angajeze intr-un tratament psihologic (sau psihiatric).

Pacientul care crede ca are o boala hepatica grava sau un cancer va gasi un tratament psihologic, fara nici o valoare. Pacientul, aflat in acest stadiu, cauta sa-si rezolve problema acordand o atentie deosebita simptomelor pe care le traieste, facand vizite regulate la medic, luand cu rigurozitate tratamente utile sau inutile. Este necesar ca in primele faze ale tratamentului, pacientul sa fie ajutat sa vada ca exista o explicatie alternativa la dificultatile pe care le experimenteaza.

Pentru ca tratamentul sa fie eficient, este crucial ca pacientul sa fie de acord ca strategiile terapeutice sa fie concentrate, mai degraba, pe reducerea acestor ingrijorari decat pe incercarile de a diminua riscul bolii inchipuite.

Tratamentul medicamentos

Olie si colab. stabilesc cateva reguli simple pe care prescriptia medicamentoasa trebuie sa le urmeze in cazul pacientilor hipocondriaci: totdeauna sa se prescrie pornindu-se de la o alegere rationala fara ca pacientul sa fie urmat in schimbarile sale de atitudine fata de tratament; sa se prescrie cat mai putin posibil; sa ne asiguram impotriva efectelor secundare prin alegerea acelor medicamente care vor fi cat mai bine tolerate stiind ca hipocondriacul este susceptibil sa foloseasca in mod negativ informatiile furnizate asupra riscurilor tratamentului.

Nu se cunoaste in ce mod medicamentele psihotrope actioneaza in hipocondria primara. Dar este posibil ca, o ameliorare a simptomelor somatice in urma administrarii de anxiolitice sau ortotimizante, la pacientii cu hipocondrie secundara, sa-i faca pe pacienti mai usor de convins ca nu sufera de o boala somatica. De asemenea, reducerea anxietatii prin prescrierea de benzodiazepine la pacientii cu hipocondrie primara (constitutionala) pentru perioade de 4-6 saptamani a dat bune rezultate, mai ales cand tratamentul a coincis cu momentele de anxietate paroxistica. in scop anxiolitic, au mai fost propuse betablocantele, sulpiridul si carpipramina. Studii facute in stari

depresive in care a fost cautat sistematic sindromul hipocondriac arata ca tratamentele antidepresive de proba' sunt justificate. De asemenea, raspunsul la imipramina este influentat negativ de asocierea sindromului depresiv cu un sindrom hipocondriac. Asa cum arata Bielski si Friedel intr-un studiu deja larg-cunoscut (1976), tratamentul hipocondriei din psihoze nu prezinta particularitati deosebite, insa in schizofrenie Haloperidolul ramane tratamentul de electie, fiind un mijloc de lupta activa impotriva cenesteziei delirante. Murno si Khmara raporteaza o eficacitate de 80% la subiectii prezentand psihoze monosimptomatice hipocondriace (in particular sindromul Ekbom). Patru ani mai tarziu, Bourgeois si Nguyen-Lan (1986) raporteaza rezultate asemanatoare folosind haloperidolul. Brotman si Jenike (1984), Fernando (1988) arata ca in delirurile monosimptomatice hipocondriace, antidepresi-vele dau rezultate asemanatoare neurolepticelor. Medicatia psihotropa poate fi intrerupta pentru a fi inlocuita cu psihoterapia in momentul in care apar ameliorari (Brown si Vaillant).

Psihoterapiile

Nu exista studii controlate adecvat asupra psihoterapiei in tratamentul hipocondriei (Kellner si Sheffield, 1971), (Cooper si colab., 1975). Exista o serie intreaga de controverse in privinta celor mai potrivite tratamente. Totusi, studii necontrolate sugereaza ca psihoterapiile pot controla, modifica falsele convingeri despre boala, atitudinile, comportamentul si ca o proportie importanta de pacienti inregistreaza ameliorari sau insanatosiri (Pilowsky, 1968; Kellner, 1983).

Strategiile psihoterapeutice in hipocondrie sunt diverse si, in general, necesita eforturi speciale pentru a-i convinge pe pacientii cu hipocondrie sa se angajeze in terapie atunci cand hipocondria este primara.

Daca hipocondria este secundara unei alte tulburari, ca melancolia sau tulburarea de panica, afectiunea primara trebuie tratata prima (Noyes, 1986) si adesea nu mai este necesar alt tratament. .Deoarece personalitatile, atitudinile clinice ale pacientilor hipocondriaci difera substantial, tratamentul care li se poate aplica este foarte individualizat. La pacientii cu reactii hipocondriace recente si usoare, examinarea si explicarea naturii simptomelor este de obicei suficienta. intr-o serie de cazuri cronice (La Clee, 1966), desi grupul a fost selectat in asa fel incat sa se evite consolidari iatrogenice anterioare, mai putin de un sfert au facut progrese care sa merite calificative intre satis-

facator si bine. In acest fel, terapiile analitice de lunga durata s-au dovedit inca o data in dificultate in fata hipocondriei.

Orientari contemporane tind sa se adreseze direct temerilor hipocon-driace sau falselor convingeri, fara a se mai avanta in cautarea unor motive inconstiente.

Principalele strategii utilizate sunt expunerea in vivo, strategii cognitiv educationale si persuasiunea, utilizate izolat sau in combinatie, in raport cu psihopatologia pacientului (Salkovskis si Wravic, 1986; Wravic si Marks, 1988), arata ca expunerea pare sa fie deosebit de eficienta intr-un mare numar de cazuri. Expunerea este persistenta la ideea de care se teme bolnavul, iar suprimarea comportamentelor de evitare (asigurarile medicului de familie si ale familiei) duce la disparitia fenomenului hipocondriac. Abordarile educationale si cognitiviste fac obiectul a numeroase comunicari (Gilespie, 1928; Bauer, 1960; Kellner, 1982; Bassky, 1988; House, 1989). in acest cadru, bolnavilor li se ofera o explicatie plauzibila pentru simptomele si temerile lor si sunt instruiti in privinta ciclurilor reactiilor hipocondriace: teama determina hiperactivitatea autonoma care induce sau agraveaza simptomele somatice existente, creand astfel mai multa teama si inchizand cercul vicios. Persuasiunea si abordarea cognitiv educationala au numeroase elemente comune. O parte dintre ele se suprapun pe strategiile psihoterapeutice pentru acesti pacienti: o alianta terapeutica construita pe empatie, acceptarea suferintei pacientului, acceptarea incapacitatii pacientului de a beneficia de asigurari, respectul fata de persoana, acceptarea cerintelor si convingerilor irationale ale pacientilor. Dintre metodele de persuasiune sunt mentionate: explicatia, educatia, reantrenarea perceptiei selective, contracararea falselor convingeri iatrogene.

Terapiile suportive orientate asupra starii si situatiei pacientului, psihoterapia suportiva lasa in umbra problemele etiologiei bolii sau structurii personalitatii pacientului (Ionescu G, 1990) si par un cadru adecvat de abordare a hipocondriei atat timp cat conform opiniei aceluiasi autor desprinsa de considerente teoretice, de analize aprofundate, de interpretari, ca si de ambitia eventualei restructurari a personalitatii bolnavului, aceasta abordare suportiva constituie o terapie a realului, a concretului si a prezentului'.

Prudenta si comprehensiunea binevoitoare sunt atitudini care se impun riguros in hipocondrie. Aceasta atitudine trebuie sa se mentina in ciuda

aspectului mai mult sau mai putin constient, agresiv, care insoteste adesea gerile hipocondriacilor.

HIPOCONDRIA SI ANXIETATEA PENTRU SANATATE LA VARSTNICI

in ansamblu, varstnicii par sa fie afectati de hipocondrie la rate similare cu adultii tineri. Acest fenomen poate sugera ca adultii varstnici sunt cei mai eficienti in efortul lor de a face fata problemelor, dat fiind faptul ca ratele de prevalenta raman aceleasi pentru diferitele grupe de varsta, in pofida unor rate crescande de morbiditate medicala la batrani.

In primul rand, multi factori asociati cu imbatranirea sustin posibilitatea ca adultii varstnici sa prezinte o atentie selectiva pentru stimulii referitori la sanatate. De ex., batranii au adesea modificari somatice mai mari pe langa reducerea naturala a agilitatii fizice. Astfel de evenimente ar putea servi la cresterea atentiei fata de functionalitatea fiziologica la persoanele in varsta. De asemenea, modificari ale perceptiei senzoriale frecvent asociate cu imbatranirea ar putea facilita un debut tardiv al temerilor hipocondriace. in mod specific, perceptia eronata a stimulilor privind sanatatea ar putea fi o consecinta a modificarilor acuitatii auditive sau vizuale.

in plus, declinul functionalitatii cognitive, demonstrat de perturbarea memoriei sau de dementa, ar putea, de asemenea, contribui la preocuparea pentru aspectele legate de sanatate.

in al doilea rand, experientele traite in perioada tarzie a vietii pot servi drept elemente critice in aparitia temerilor hipocondriace. De ex., varstnicii au o probabilitate mare de a se confrunta cu un numar crescut de evenimente traumatice legate de sanatate, incluzand boala sau decesul sotului/sotiei sau a unui prieten apropiat, experienta personala a bolii si caderi sau leziuni corporale. in plus, prin natura starii lor de sanatate aflate in declin, batranii au mai multe posibilitati de a interactiona cu personalul medical, crescand astfel sansele unor abordari necorespunzatoare. Ca atare, persoanele varstnice, prin natura experientei lor, sunt mai expuse la numeroase evenimente care pot servi drept elemente critice concordand la anxietate severa referitoare la sanatate.

In al treilea rand, adevaratele modificari fiziologice asociate cu imbatranirea pot duce la dificultati in a face fata anxietatii legate de sanatate. Excitabilitatea fiziologica crescuta care insoteste sau este determinata de

experienta modificarilor somatice reale la varstnici poate fi eronat interpretata ca semn de boala. Teama de o posibila afectiune accentueaza apoi excitabilitatea fiziologica existenta, rezultand o mai mare atentie acordata raspunsurilor corporale. Acest intreg ciclu poate fi exacerbat de efectele medi-catiei la varstnici. Dat fiind faptul ca adultii mai in varsta au o mai mare fragilitate fizica si prezinta afectiuni independente de un diagnostic de hipocondrie, aceasta disfunctie somatica poate servi doar la intensificarea deja existentei anxietati legate de sanatate sau de recidiva capacitatii percepute de functionare in cazul pacientilor diagnosticati cu hipocondrie. Acesti factori pot contribui la o perturbare functionala mai accentuata la pacientii varstnici cu hipocondrie, cu toate ca severitatea simptomelor pare sa ramana aceeasi la toate grupele de varsta (Barsky si colab., 1991).

In final, rolul incapacitatii percepute de a se adapta unor situatii poate avea un rol central in etiologia si mentinerea hipocondriei la adultii mai in varsta. De fapt, acest factor poate sta la baza lipsei unei aparente cresteri a prevalentei hipocondriei in randul varstnicilor in pofida problemelor lor de sanatate din ce in ce mai mari. Cu toate ca adultii in varsta se confrunta cu o fragilitate fizica accentuata si rate mai mari de boala, ei au totodata ani de experienta de viata, oferindu-le posibilitati de dezvoltare a unor strategii eficiente de aparare. Ca atare, amenintarea crescanda asociata cu vulnerabilitatea mai mare fata de boala aparuta cu varsta poate fi contracarata de prezenta unor strategii imbunatatite in timp. Totusi, evitarea si verificare simptomelor care, la nivelul redus, pot fi comportamente eficiente de aparare, se asociaza cu temeri legate de sanatate la adultii varstnici si pot influenta negativ nivelul anxietatii privind sanatatea.

in ansamblu, modelul cognitiv-comportamental al hipocondriei pare sa aiba aplicabilitate la pacientii varstnici cu hipocondrie,

Acei adulti varstnici care sufera de tulburari anxioase resimt probabil temeri si ingrijorari referitoare la sanatate, boala, tulburare si stare generala de bine. Ca atare, forma de manifestare a anxietatii in perioada tarzie a vietii este probabil sa fie dominata de aspecte legate de sanatate. Aceasta presupunere este sustinuta de faptul ca anxietatea se manifesta adesea printr-o accentuare a simptomelor somatice la batrani.

Informatiile disponibile referitoare la prevalenta hipocondriei la varstnici sunt limitate.

in atie cu valori de 4,2% pana la 13,8% pentru hipocondrie la pacienti in general (Barsky, Wyshak si Klerman, 1990), ratele pentru grupurile actuale de batrani sunt potential mai mari: 3,9% pana la 33% (Palmore, 1970, Stanback, Kumpulainen si Vauhkenen, 1978).

Totusi, datele disponibile referitoare la prevalenta hipocondriei in perioada tarzie a vietii sunt limitate de variabile esentiale precum morbiditatea medicala si depresia, factori importanti asociati cu imbatranirea.

Desi prevalenta relativa a hipocondriei pentru diferitele grupe de varsta ramane neclara, o impresie obisnuita este aceea ca adultii varstnici manifesta in mai mare masura preocupari hipocondriace ativ cu adultii mai tineri. Aceasta stereotipie prevalenta a varstnicilor preocupati de functionalitatea lor somatica si tematori de a nu suferi de vreo boala este in concordanta cu primele caracterizari ale hipocondriei existente in scrierile in domeniu (Gillum si Gouze, 1979). Un studiu a constatat ca mai mult de jumatate dintre pacientii hipocondriaci, solicitand ingrijiri in clinicile de specialitate, aveau peste 60 ani, majoritatea fiind femei (Busse, 1976).

intr-un studiu analizand asocierea directa dintre varsta si hipocondrie, Barsky si colab., (1991) au constatat ca simptomele hipocondriace existau pe toata perioada vietii si nu se corelau cu varsta.

De fapt, s-a observat o tendinta semnificativa a grupului de varstnici de a sustine o teama si o convingere dominante in legatura cu boala. Absenta diferentelor legate de varsta s-a mentinut in pofida unor nivele mai crescute de morbiditate, conform determinarilor efectuate de catre medic si in urma evaluarilor fiselor medicale. Au reiesit totusi o serie de diferente in functie de varsta in cadrul grupului hipocondriac, pacientii varstnici acuzand dificultati mai mari in participarea la evenimentele sociale si la activitatile vietii cotidiene, privind nivelurile de activitate sociala si functionala.

Acest declin al functionalitatii cu varsta nu a fost observat in grupul-control, in pofida unei morbiditati similare, sugerand faptul ca pacientii hipocondriaci varstnici sunt mai putin functionali decat pacientii mai tineri, cu toate similitudinile simptomelor hipocondriace. Aceasta observatie sugereaza ca anxietatea legata de sanatate ar putea fi mai incapacitanta la batrani chiar si atunci cand severitatea simptomelor este abila cu cea din cazul pacientilor mai tineri.

Pe langa fenomenologia temerilor hipocondriace in sine, a fost de asemenea analizat rolul factorilor de personalitate in hipocondrie de-a lungul

vietii: doua variabile, caracterul nevrotic si sensibilitatea la anxietate, sunt abordate pe scurt aici in relatie cu hipocondria in perioada tarzie a vietii. in primul rand, caracterul nevrotic, o caracteristica a personalitatii stabila si durabila cu varsta, a fost banuit ca fiind un factor aflat la baza simptomelor hipo-condriace la adultii de toate varstele.

Niveluri nevrotice mai mari se asociaza cu un numar mai mare de acuze somatice indiferent de varsta. De fapt, preocuparea somatica, de asemenea o trasatura stabila, pare sa fie o caracteristica individuala durabila care este un mai bun factor predictiv pentru numarul de acuze somatice decat varsta. Ca atare, aceste observatii asigura o sustinere indirecta pentru consecventa trasaturilor de personalitate asociate cu hipocondria la persoanele tinere sau varstnice.

Datorita atentiei crescute acordate senzatiilor somatice, caracteristice hipocondriei cat si imbatranirii, sensibilitatea pentru anxietate poate fi un alt important aspect al personalitatii asociat cu anxietate legata de sanatate la varstnici. Aceasta este tendinta de a crede ca simptomele somatice corelate cu anxietatea sunt periculoase sau amenintatoare.

Desi batranii se afla in fata unor solicitari diferite atat psihologic cat si fizic, acesti factori nu par sa aiba drept consecinta o variabilitate a prevalentei sau severitatii temerilor hipocondriace ativ cu adultii mai tineri. Totusi, unele do sugereaza ca impactul anxietatii severe legate de sanatate la varsta a treia poate determina o mare incapacitate functionala.

Anxietatea legata de sanatate este o preocupare clinica semnificativa in perioada tarzie a vietii. In mod specific, anxietatea legata de sanatate este un factor important in tulburarea anxioasa generalizata (GAD), fobii, tulburarea de panica (PD) si tulburarea obsesiv-compulsiva (OCD) asa cum se manifesta Ia varstnici. in plus, factori asociati cu imbatranirea, ca de exemplu, rate crescute ale afectiunilor medicale, fragilitatea fizica si un simt accentuat al mortalitatii pot contribui la preocuparea excesiva pentru aspectele legate de starea de sanatate. De fapt, 10% pana la 15% dintre adultii varstnici prezinta o preocupare marcata pentru propria sanatate si isi supraestimeaza nivelul de afectare somatica (Ables, 1997).

Datele disponibile sugereaza ca tulburarile anxioase si simptome serioase de anxietate se manifesta la adultii varstnici.

Se pare ca tulburarile de tip fobie (de ex., agorafobia, fobia sociala si fobia specifica) ar putea fi cele mai obisnuite sindroame anxioase in randul

batranilor () Cu toate ca temerile legate de sanatate sunt adesea o parte componenta a tabloului clinic, in cazul pacientilor cu agorafobie si fobii specifice, informatiile detaliate referitoare la prevalenta si natura temerilor specifice privind starea de boala lipsesc din scrierile publicate despre adultii varstnici. Totusi, fobiile specifice legate de boala, moarte sau sange si traumatisme pot fi obisnuite. De ex., Liddell, Locker si Burman (1991) au relatat ca batranii prezentau temeri in legatura cu boala, tratamentul sau moartea unei persoane dragi, ganduri de moarte inainte de vreme, accidente auto, implicarea intr-un conflict, teama de ridicol, de a nu trece un test si de sufocare, in mod cert, multe dintre aceste preocupari reflecta aspecte corelate cu varsta si se asociaza cu sanatatea si starea de bine.

Dintre tulburarile anxioase, cea mai frecventa este tulburarea de anxietate generalizata, care se caracterizeaza printr-o ingrijorare excesiva si anxietate, insotite de simptome somatice incluzand tensiunea musculara, perturbarea somnului, neliniste si oboseala. In plus, comportamentul de evitare si amanare determinat de simptome ale anxietatii are adesea ca rezultat o perturbare a functionalitatii si o calitate diminuata a vietii.

ura 8.

Adultii mai in varsta (peste 65 ani) au relatat ingrijorari mai frecvente legate de sanatate, in timp ce adultii mai tineri (intre 25 si 64 ani) erau mai preocupati de familie si aspectele financiare. Aceste date sugereaza ca batranii

isi fac griji in privinta starii de sanatate si de boala chiar in absenta unui diagnostic de hipocondrie sau alte tulburari anxioase.

Wisocki (1988) a constatat ca grijile primare legate de sanatate includeau teama de pierderea unei functii senzoriale sau motorii, pierderea memoriei, de boala sau accidentul unui membru al familiei, de pierderea independentei si depresie. Nu s-a observat in cazul acestor tematici diferente in functie de sex, stare civila sau statutul socio-economic.

Desi diagnosticul de hipocondrie poate sa nu fie mai frecvent la varstnici, tulburarile anxioase sunt prevalente si multe dintre ele se caracterizeaza prin temeri si ingrijorari legate de starea de sanatate. Chiar si in randul adultilor mai in varsta din cadrul comunitatii, temerile si ingrijorarile reflecta o preocupare semnificativa privind starea de sanatate si starea lor de bine.

Un numar de factori asociati cu imbatranirea, ca si sexul sau etnia, pot creste vulnerabilitatea varstnicilor la anxietatea severa legata de sanatate sau aparitia simptomelor hipocondriace in perioada tarzie a vietii. in primul rand, izolarea sociala cu care multi batrani se confrunta poate creste probabilitatea sau intensitatea simptomelor hipocondriace (Barsky, 1993). Izolarea sociala in perioada tarzie a vietii poate fi rezultatul mai multor schimbari asociate cu varsta, incluzand pensionarea, decesul sotului/sotiei si institutionali zarea.

Un al doilea factor de risc pentru adultii varstnici este prevalenta crescuta a tulburarilor psihologice avand preocupari somatice drept caracteristici secundare. Tulburarile anxioase si depresive, ambele obisnuite la batrani, se caracterizeaza prin perturbari fiziologice, mai ales in cazul adultilor mai in varsta. Si in cele din urma. morbiditatea medicala si fragilitatea fizica crescute la persoanele varstnice pot mari riscul de anxietate legata de sanatate. Modificarile somatice normale asociate cu imbatranirea pot mari atentia indreptata catre preocuparea pentru starea de sanatate si boala, sugerand o potentiala vulnerabilitate la niveluri subclinice de anxietate legata de sanatate.

Rate mai mari ale hipocondriei au fost evidentiate in randul femeilor varstnice ativ cu barbatii in varsta. Se pare ca in randul varstnicilor, femeile au un risc mai mare pentru problemele legate de anxietate ativ cu barbatii, la care se adauga tendinta lor mai accentuata de a solicita ingrijiri medicale.

Precum si in cazul multor aspecte legate de sanatatea mintala, hipocon-dria coexista adesea cu alte tulburari.

Recunoasterea anxietatii referitoare la sanatate la pacientii somatici varstnici poate fi dificila date fiind tendintele grupurilor varstnice de a se prezenta cu simptome mai degraba somatice decat psihologice si de a atribui simptomele corelate cu anxietatea afectiunii fizice, negand sau relatand insuficient dificultatile psihologice.

Pentru a evalua anxietatea legata de sanatate la varstnici, sunt necesare atat testari medicale cat si psihologice.

Tabelul 5.

Tabelul 5 (continuare).

COMORBIDITATEA HIPOCONDRIEI CU ALTE AFECTIUNI PSIHICE

TULBURARILE SOMATOFORME

Tulburarea somatoforma, precum hipocondria, este inclusa in categoria tulburarilor somatoforme.

Analiza criteriilor de diagnostic pentru tulburarile somatoforme reflecta diferentieri esentiale de hipocondrie si pune problema unui diagnostic corect in cazul varstnicilor. in primul rand, dupa cum s-a mentionat deja, un diagnostic de tulburari somatoforme necesita prezenta unor simptome somatice inainte de varsta de 30 ani si aceasta conditie de diagnostic solicita pacientului varstnic sa isi aminteasca un debut al simptomatologiei datand cu cel putin 30 ani in urma. Nu exista nici un criteriu similar legat de varsta pentru hipocondrie. A doua deosebire intre tulburarea somatoforma si hipocondrie este necesitatea sa amintim de a aminti opt simptome somatice (din 40) existente in cadrul a patru categorii specifice de tipuri de simptome. in timp ce hipocondria este intr-un mod mai caracteristic centrata pe convingerea ca individul are o anumita boala, tulburarea somatoforma include o gama mai larga de acuze somatice.

Data fiind morbiditatea medicala crescuta la varstnici, eforturile de confirmare a faptului ca nu exista o explicatie medicala pentru nici una dinte acuzele somatice sunt esentiale.

in evaluarea hipocondriei si anxietatii legate de sanatate la batrani, alte tulburari anxioase precum fobiile specifice, tulburarea de panica si tulburarea de anxietate generalizata trebuie luate in considerare. Medicul trebuie sa faca un efort suplimentar pentru a compensa dificultatile senzoriale cu care pacientul varstnic se confrunta cum ar fi: tulburarile de vedere sau de auz si lentoarea sau dificultatile cognitive pe care pacientul le are (hipoprosexie, tulburari mnezice). De asemenea, examinatorul va face necesare pauze in care pacientul sa se poata odihni in timpul relatarilor pe care le face.

Interventia terapeutica in cazul hipocondriei persoanelor varstnice va viza atat palierul psihofarmacologic cat in special interventia psihosociala.