Dismorfofobia

DISMORFOFOBIA

Boala dismorfica somatica (BDS) - o preocupare pentru un defect imaginar sau mic in infatisare, a fost descrisa de mai bine de 100 de ani si cunoscuta in intreaga lume. Oricum, aceasta chinuitoare si degradanta boala, deseori trece nediagnosticata, chiar daca datele disponibile in prezent sugereaza ca este relativ comuna.

Virtual, orice parte a corpului poate fi focarul de ingrijorare, cu preocupari cel mai des implicand parul, nasul sau pielea. Majoritatea pacientilor se angajeaza in comportamente excesive si repetitive cum ar fi: verificarea in fata oglinzii, ciupitul, nevoia permanenta de asigurare. Pacientul se subesti-

meaza permanent si majoritatea prezinta idei delirante. Pacientii au deseori idei obsesive iar depresia este des intalnita. intotdeauna este prezent riscul

'Desi majoritatea pacientilor cu sindroame dismorfofobice (BDS) cauta frecvent tratamente nonpsihiatrice costisitoare - cel mai des chirurgicale sau dermatologice - ele sunt adeseori fara succes.

Termenul de dismorfofobie a fost introdus de Morselli in 1886 pentru a descrie o senzatie subiectiva de uratenie sau deficienta psihica, pe care pacientii o percep in atie cu ceilalti, cu toate ca infatisarea lor este in limite normale'. Ea este inclusa in tulburarile constiintei corporalitatii si in grupul tulburarilor de somatizare.

Cu toate ca, intr-un sens restrans, nu exista o deficienta psihica in dismorfofobie, acest termen este de asemenea folosit la pacientii care au o uratenie minima si o reactie disproportionata la ea. Aceasta circumstanta a simptomelor somatice minime poate fi de asemenea prezenta si in alte tulburari somatice.

Britchnell descrie vag simptomele tipice ale pacientilor cu dismorfofobie: acestea fiind intalnite si in alte tulburari somatice. Boala se refera mai frecvent la nas, urechi, fata sau organe genitale, dar din pacate nu este studiata sistematic ca subiect.

Termenul de dismorfofobie a fost folosit in sens larg in Europa. Finkeltein a prezentat pentru prima data termenul in SUA, dar acesta a fost neglijat pana de curand cand Andreasen si Bardach l-au reintrodus. Pacientii dismorfofobici au fost descrisi in aceasta tara (SUA) fara a utiliza acest termen.

Dismorfofobia este si un simptom nespecific care poate apare in anumite tulburari psihiatrice; in special in schizofrenie si depresie majora. A fost descris de asemenea un caz de tulburare organica deliranta. Poate fi considerat ca un sindrom cu mai multe etiologii posibile. Termenul poate fi de asemenea folosit in punerea unui diagnostic la pacientii fara un alt diagnostic si la cei la care acest simptom isi are originea intr-o tulburare de personalitate. Aceasta dismorfofobie primara a fost considerata ca o tulburare nervoasa. De obicei apare in adolescenta sau la adultii tineri si cu timpul se agraveaza. Senzatia de uratenie este comuna in adolescenta, dar de obicei este trecatoare. De fapt, aproape toti adolescentii au distorsiuni ale imaginii proprii. Imaginea corpului este importanta la aceasta varsta; prin urmare nu este de mirare ca dismorfofobia si anorexia nervoasa sunt frecvente in ado-

lescenta. in ambele cazuri, pacientii ajung, de obicei, in sistemul de sanatate dupa o suferinta psihica negand tulburari psihologice.

Cu privire la tulburarile de personalitate ale pacientilor cu dismorfofo-bie primara, Hay ii diagnosticheaza ca personalitati nesigure si sensibile, folosind clasificarea tulburarilor de personalitate a lui Schneider.

Categoria echivalenta in DSM-IV probabil este tulburarea de personalitate evitanta. Andreasen si Bardach isi diagnosticheaza pacientii cu tulburari de personalitate ca o combinatie de schizoid, compulsiv si trasaturi narcisiste. Acesti pacienti au tendinta de a se blama datorita dificultatilor zilnice. Acesti bolnavi sunt predispusi sa dea vina pe defectele lor fizice' (corporale) pentru dificultatile pe care le au in relatiile interpersonale.

Hardy descrie bolnavii dismorfofobiei ca fiind nemultumiti cu felul lor de a fi, la fel si in relatiile interpersonale. Unii pacienti cu acest sindrom au schizofrenie si alte depresii majore.

Sunt anumiti pacienti cu dismorfofobie care nu au simptome de schizofrenie, dar dupa cativa ani se dezvolta intregul tablou schizofrenic.

Dificultatea diferentierii diagnosticului de dismorfofobie secundara de depresia majora si de dismoifofobia primara, este data de faptul ca simptomele depresive sunt frecvente la bolnavii cu dismorfofobie primara indusa de pasivitate si insatisfactie (nemultumire), in special cand tulburarea este de lunga durata. in punerea diagnosticului, clinicienii trebuie sa fie constienti ca simptomele depresive secundare dismorfofobiei incep uneori dupa atacul de dismorfofobie primara; cand simptomele dismorfofobiei sunt secundare depresiei majore.

Dismorfofobia este relativ rara si descoperita la pacientii care sunt vazuti de psihiatri.

Este mult mai frecventa la pacientii care sufera operatii cosmetice (estetice). Andreasen si Bardach sugereaza ca apare la 2% din acesti pacienti. Reich stabileste ca 2% din cei 750 de pacienti care au suferit operatii estetice au idei delirante de deformare', acesti pacienti au probabil un sindrom dismorfofobie. Prevalenta va ramane necunoscuta pana cand criteriile folosite ca diagnostic vor fi acceptate. Dupa cum era de asteptat, frecventa in clinicile psihiatrice este fundamental legata de relatia cu chirurgia plastica, dermatologia si serviciile ORL. Datorita faptului ca aspectul exterior este important in societatea noastra, presupunem ca prevalenta va creste, asa cum s-a intamplat si cu anorexia nervoasa.

Initiativa DSM-III-R, care propune impartirea dismorfofobiei in doua tulburari separate: tulburarea deliranta, subtipul somatic si tulburarea dismorfica, este imposibila din punct de vedere fenomenologic si aceste convingeri dismorfofobice sunt mai bine clasificate ca idei prevalente.

Subiectul s-a complicat de cand Riding si Munro au introdus termenul de psihoza hipocondriaca mono simptomatica' definit ca o simpla suferinta hipocondriaca care pare sa ajunga Iα nivelul unei idei delirante si care se confirma dupa o lunga perioada'. Acest termen a fost descris si folosit de Kraepelin in paranoia, ca fiind: un corp cu miros respingator pe care numai pacientul il poate detecta ', fara existenta unor anormalitati anatomice si uratenie excesiva' si o infestare cu insecte sau viermi'.

Munro a luat termenul din literatura scandinava, dar il citeaza ca pe o comunicare personala de referinta. Din descrierea sa, in literatura precedenta, noi nu am fost capabili sa gasim trei entitati grupate sub acest termen. Videbech descrie pacienti care cred ca au mirosuri neplacute ce apar pe corpurile lor si a aceasta cu dismorfofobia si delirul cu paraziti al pacientilor, dar el nu ii include ca o categorie unica de diagnostic.

Mai tarziu, Munro sugereaza extinderea conceptului de psihoza hipocondriaca monosimptomatica si la alte idei delirante, ca de pilda: ideile delirante hipocondriace, durerea halucinatorie si iluzia falsa in legatura cu imaginea corpului (de sine) din anorexia nervoasa.

Unii autori sugereaza ca ideile dismorfofobice au fost prea frecvent considerate obsesive, dar le lipsesc calitatile egodistonice la fel de mult ca rezistenta caracteristica acestui tip de gandire. in general este considerata o idee prevalenta.

O distinctie clara intre o idee deliranta si o idee prevalenta este dificil de facut. Ele pot fi diferentiate daca initial punem diagnosticul de schizofrenie sau depresie majora deliranta si apoi atribuim termenul de idee deliranta dismorfofobica schizofrenicilor si depresivilor si acea idee prevalenta' dismorfofobicilor primari. Aceasta distinctie nu poate fi una fenomenologica, doar una ulterioara. Faptul ca unele raspund la tratament cu neuroleptice incisive ar demonstra caracterul delirant al acestora. Totusi acesta nu poate reprezenta un criteriu diagnostic, deoarece nici in DSM-III, DSM-III-R, nici DSM-IV nu a fost pus in discutie acest criteriu de diferentiere. Daca aceasta distinctie este adevarata, ar trebui facuta si din punct de vedere clinic. De asemenea, datorita faptului ca unii cred ca acest lucru este posibil, revenim

pe scurt asupra conceptelor de idei delirante si idei prevalente pentru a sustine afirmatia noastra ca acest lucru este cel putin foarte dificil.

Conceptul de idei prevalente a fost introdus de Wernicke, care le distinge de idei delirante si idei obsesive. in ciuda traducerilor din textele germane, conceptul a fost ignorat pana de curand de psihiatria americana, cu toate ca si-a facut aparitia in textele britanice.

Conceptul a fost reluat de McKenna, care descrie starea de neliniste paranoida, gelozia morbida, hipocondria, dismorfofobia, ideile delirante de parazitoza si anorexia nervoasa, toate fiind caracterizate de ideile prevalente, in final, a fost inclus in cuprinsul lui DSM-III si DSM-III-R, dar tulburarile nu sunt descrise ca fiind caracterizate de ideile prevalente.

Descrierea clasica a lui Jaspers reprezinta cheia diferentierii ideilor delirante si ideilor prevalente. El a devenit primul interesat in descrierea psihopatologiei cand a incercat sa separe iluzia de gelozie secundara dezvoltarii de personalitate' si acelea produse de un proces fizic'; forma caracteristica tulburarilor paranoide si mai tarziu de schizofrenie. El nu face diferentierea intre idei delirante si idei prevalente, dar o face pe cea dintre idei delirante adevarate (sau idei delirante primare) si idei prevalente. Aceasta incapacitate de a face distinctia intre ideile prevalente si ideile delirante (exceptand ideile delirante primare) este demonstrata fenomenologic. Hoenig comenteaza: fenomenologia ne ajuta sa evitam gravele capcane in incercarea de a clarifica conceptul de idei delirante, dar aceasta nu ajuta sa sustina noncontroversatul criteriu de a fi aplicat in clinica si sa permita identificarea unei experiente date cum ar fi distinctia delirului de alte trairi paranoide asemanatoare ideii delirante (delusion-like): idei prevalente sau excentrice etc'. El exemplifica aceste dificultati la pacientii care au idei delirante privind faptul ca emana unui miros neplacut.

Ideile hipocondriace si dismorfofobice sunt convingeri continue si nu par a fi apropiate pentru a Ie imparti in categorii de idei delirante si non-delirante. O posibilitate ar fi sa clasificam toate intensitatile ca idei prevalente sau asemanatoare ideilor delirante.

Berrios semnaleaza convingerea patologica a pacientului de agresiune parazitara ce poate fi considerata ca o tulburare cognitiva sau senzoriala. Literatura engleza a subliniat forma, iar literatura continentala a argumentat ambele puncte de vedere, chiar etichetarea acestei tulburari ca halucinatie tactila cronica'. in aprofundarea cognitiva, convingerea este considerata o

idee deliranta (sau o idee prevalenta) si in aprofundarea senzoriala ea este o elaborare deliranta a unei experiente senzoriale patologice primare, cum ar fi halucinatia tactila, parestezia sau pruritul.

Halucinatiile tactile produse de cocaina trebuie sa fie diferentiate de idei delirante de parazitoza, in timp ce cocainomanii le descriu asemanatoare' sau ca si', dar niciodata nu cred ca halucinatiile lor sunt cu adevarat prezente. La pacientii cu idei delirante adevarate de parazitoza, ambele surse par posibile.

Convingerea de a avea un corp urat mirositor poate fi considerata ca o halucinatie sau o idee prevalenta. Pryse-Phillips descrie aceasta ca o halucinatie, dar el nu exclude alte posibilitati. Videbech este mult mai exact cand isi descrie cei cinci pacienti; numai doi dintre ei au simtit mirosul urat. Ceilalti trei au fost convinsi de reactiile altor oameni. Aceasta distinctie nu numai ca are un interes academic, dar explicatia psihopatologica a unei halucinatii olfactive este probabil diferita de explicatia unei idei prevalente, aspectul senzorial este absent la pacientii dismorfofobici, dar in literatura sunt cateva cazuri cu parestezie in organul afectat.

Din analiza fenomenologica si cercetarea ideilor delirante mentionata in literatura, este evident ca experientele dismorfofobice nu pot fi impartite in categorii de idei delirante si non delirante.

Aspectele psihosociale trebuie luate serios in considerare. in evaluarea raspunsului la tratament, insanatosirile spontane si raspunsurile nespecifice, trebuie de asemenea a fi luate in consideratie.

in opinia noastra, dismorfofobia si hipocondria nu ar trebui separate pana cand nu exista un criteriu clar pentru a face acest lucru; pana atunci, ele ar trebui incluse in tulburarile somatoforme. Literatura este mult mai consistenta in includerea delirului de parazitoza si a ideilor delirante (sau halucinatiilor) referitoare la mirosul propriului corpul ca tulburari paranoide. Dar epidemiologia acestor doua tulburari este diferita. Rolul organicitatii si defectelor cerebrale in ideile delirante de parazitoza necesita studii suplimentare. Examinarile clinice si paraclinice nu par sa dea raspunsul dorit. Pentru halucinatiile haptice intrinseci, organicitatea nu pare sa fie importanta. Epilepsia lobului temporal poate produce halucinatii olfactive neplacute, dar ele nu sunt de natura extrinseca.

in consecinta, sugeram ca toate dismorfofobiile primare si hipocon-driile sa fie incluse in tulburari somatoforme si considerate ca entitati distincte de ideile delirante de parazitoza si halucinatii ale mirosului neplacut

ale propriului corp. Ulterior s-ar putea ca ele sa devina o clasa de tulburari psihotice neclasificate in alta parte. Tabelul 2.

DSM-III-R. TULBURARI DELIRANTE, SUBTIPUL SOMATIC

Dismorfofobia si ideile delirante mirosului corpului au epidemiologia si reactia de evitare sociala secundara ca trasaturi comune.

Dismorfofobia este una dintre cele mai greu abordabile afectiuni, dar la care proportia semnificativa de pacienti raspund la inhibitorii de serotonina selectivi. Acest grup de medicamente a revolutionat tratamentul acestor tulburari care afecteaza pana la 1% din populatia SUA. Se pare ca antidepresivele de tip inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei actioneaza favorabil si in dismorfofobiile de tip halucinator. De asemenea, folosirea unor neuroleptice si a psihoterapiei a fost indicata.

Dismorfofobie si automutilare

Abordarea cadrului mai putin delimitat al automutilarii in raport cu dismorfofobia este justificata deoarece marturisita sau nu aceasta sta la originea actului autoagresiv.

Automutilarea, alterarea deliberata sau distructia tesuturilor organismului, fara intentie constienta de suicid - a fost examinata atat ca simptom al bolilor mintale, dar si ca simptom distinct.

Comportamentul de automutilare este privit atat ca simptom al altor afectiuni, dar si ca sindrom distinct, cu evolutie autonoma.

Comportamentele ce duc la automutilare patologica au fost clasificate in trei grupe de baza:

1) Acte accidentale, ce duc la alterari majore ale tesuturilor, asociate in general cu psihoze si intoxicatii acute;

2)       Comportamente stereotipe fixe, ritmice, ce par fara semnificatie, asociate cu retardul mintal;

3)       Comportamente superficiale sau moderate - taierea pielii, arderea, zgarierea, asociate cu o varietate de tulburari mintale.

Unii autorii sugereaza ca sindromul format din automutilari superficiale, moderate si repetitive trebuie sa fie privit ca o tulburare impulsiva. Sindromul coexista cu alterari ale caracterului, in multe cazuri.

Conceptul comportamentului de autodistrugere fizica, include o gama larga de situatii: incercari de suicid nesimualte, gesturi suicidare, intreruperea unui tratament medical vital: dializa, indeletniciri foarte riscante si hobby-uri ca: parasutismul, curse de viteza; intoxicatii acute, alcoolism cronic, obezitate severa, tabagismul exagerat si automutilarea, aceasta din urma fiind o forma directa de comportament autodistructiv, ce poate aparea o singura data, sporadic sau repetat, ducand la diferite grade de distractie tisulara.

Pentru a descrie automutilarea s-au folosit mai multi termeni: auto-agresiune, ranirea intentionata, masochism, ranirea simbolica, sindrom Munchausen, incercari de suicid, autovatamare deliberata, a se preface bolnav, autotaierea usoara, parasuicidul. Folosirea unei multitudini de termeni pentru a descrie comportamente similare, indica un grad de confuzie. Pentru ca automutilarea nu este un comportament suicidar credem ca trebuie evitati termenii ce sugereaza suicidul.

De asemenea, automutilarea nu ar trebui sa includa comportamente ce vatama organismul indirect.

Winchel si Stanley au clasificat automutilarea dupa contextul clinic in care apare: retard mintal, psihoze, pedepsire penala, tulburari primare de personalitate borderline, dar aceasta clasificare nu include comportamentele

de automutilare asociate cu o varietate de conditii psihiatrice si neuropsihia-trice, altele decat psihozele si tulburarile de caracter.

Automutilarea majora. Actele majore de automutilare nu sunt simpto-me esentiale ale altor tulburari, dar pot aparea ca trasaturi asociate. Ele apar in general brusc, au un grad ridicat de distructie, cu exceptia autocastrarii transsexuale ce este ificata cu atentie. Ele sunt asociate cu stari psiho-tice, intoxicatii acute, dar apar de asemenea si in encefalitele acute si cronice, transsexualism, tulburarile de personalitate schizoida, retardul mintal, faza reziduala a schizofreniei si in tulburari deosebite de actele acelor bolnavi ce vor sa-si puna capat zilelor (ex.: prin taierea vaselor de sange), acte ce nu sunt considerate automutilari.

Persoanele cu risc ridicat sunt cele care au antecedente de automutilare, boala psihotica cu preocupari religioase, sexuale sau care isi schimba brusc infatisarea fizica prin raderea parului de pe cap, smulgerea sprancenelor.

Unii bolnavi sunt indiferenti la actele lor si nu le pot explica, iar altii ofera explicatii atat de idiosincratice, incat impiedica orice intelegere. in multe cazuri, totusi, temele explicative au continut religios sau sexual (ex.: enucleerea ochiului pentru ispasirea pacatelor ori castrarea pentru a capata o infatisare mai feminina) Calmul bolnavului dupa automutilare sugereaza ca acest comportament rezolva, cel putin temporar, niste conflicte ce nu au fost constientizate. Menninger considera actele majore de automutilare ca fiind un substituent al suicidului.

Simptomele dominante ce se asociaza acestui sindrom sunt: disperarea, anxietatea, furia si fenomenele favorizante predispozante ca: lipsa de suport social, homosexualitatea masculina, abuzul de alcool si medicamente si idei suicidare la femei.

Sindromul este asociat cu depresia si psihoza.

Trasatura caracteristica a sindromului de automutilare repetata este esecul recurent de a rezista impulsurilor de autovatamare fizica, fara intentii constiente de suicid. Cel mai frecvent act de autovatamare este sectionarea (incizia) pielii, alaturi de: producerea de arsuri ale pielii, auto-lovirea, inteparea, zgarierea, ruperea oaselor, lovirea capului, interventia in vindecarea ranilor.

Acest sindrom este frecvent asociat tulburarilor de personalitate de tip histrionic, anti-sociale, multiple sau tulburarilor prin stres posttraumatic. Unii prezinta niste caracteristici ale tulburarilor de personalitate in timpul bolii, care se pot diminua pe masura ce sindromul se remite. Acesti bolnavi

au frecvent probleme cu alimentatia, au in antecedente sau pot dezvolta o anorexie nervoasa, bulimie nervoasa sau ambele. O mica parte pot prezenta episoade de alcoolism, cleptomanie sau ambele.

Acesti bolnavi incearca sa exploateze efectele pe care automutilarea lor o produce asupra celorlalti (de ex.: sa obtina o atentie sporita, sa-i faca pe altii sa se simta vinovati sau pentru cei internati, pentru a obtine transferul intr-un loc mai bun).

Tulburarea incepe la sfarsitul copilariei sau la inceputul adolescentei, creste, descreste si se poate croniciza. La multi, afectiunea ia sfarsit dupa 10-15 ani, desi mai pot persista acte izolate de automutilare. Cand apare o tulburare de alimentatie sau un abuz de alcool, comportamentul automutilam diminua, dar revine dupa ce acestea s-au ameliorat. La unii, aceste comportamente pot aparea simultan.

Desurarea fizica prin cicatrici sau rani infectate, poate duce la izolare si respingere sociala (unii sunt atat de jenati de aspectul lor, incat rar apar in public), altii evita sa poarte camasi cu maneca scurta, haine decoltate sau costume de baie. Sunt frecvente incercarile de suicid de buna credinta', ca rezultat al demoralizarii adaugate incapacitatii de a-si controla afectiunea; totusi, actele de suicid se produc prin metode, altele decat automutilarea: cum ar fi depasirea dozelor de medicamente.

Desi afectiunea este considerata multifactoriala', debutul ei a fost legat de anumite situatii stresante. Factorii predispozanti pot fi: abuzul fizic, sexual, in copilarie, diverse proceduri chirurgicale sau afectiuni medicale ce necesita internarea, alcoolismul sau depresia parintilor, sau convietuirea intr-un institut ce asigura o ingrijire completa.

Alti factori favorizanti posibili: inclinatia spre accidente, tendinte perfectioniste, insatisfactia privind forma corpului sau organele genitale si incapacitatea de a tolera si exprima sentimentele. Cele mai frecvente fenomene favorizante precipitante sunt: respingerea reala sau perceputa si situatiile ce produc sentimente de: furie, neajutorare sau vinovatie.

Desi automutilarea ocazionala apare a fi mai frecventa, in special in adolescenta si aparent mai frecvent la femei, adevarata ei prevalenta este necunoscuta.

Automutilarea este un comportament ce nu poate fi inteles fara referiri la comportamentele biologice, psihologice, sociale si culturale.

Tabelul 3.

Un comportament automutilant deviant difera in gravitate, in grad de afectare tisulara si ca numar de episoade. Clasificarea in cele trei tipuri: major, stereotipic, superficial/moderat, este utila clinic, pentru ca fiecare tip se asociaza cu anumite tulburari mintale. Ele se pot suprapune, dar aceasta clasificare ofera un cadru initial indispensabil pentru a ajunge la diagnostic.