Manifestarile in sine si teama de ele reprezinta principala problema, desi anxietatea care le urmeaza este simptomul definitoriu pentru acest tip de tulburari. Asadar, nu este de mirare ca medicamentele anxiolitice precum benzodiazepinele s-au dovedit a nu fi tocmai remediile ideale ; desi reduc atit starea de neliniste, cit si anxietatea anticipatorie si redau calmul pacientului, nu reusesc sa reduca temerile principale, specifice fiecarei afectiuni. Exista anumiti factori generali care par sa predispuna la toate aceste tulburari, iar tratamentul ar trebui sa vizeze atit scaderea acestei vulnerabilitati generale, cit si reducerea temerilor specifice fiecarei tulburari. in acest modul veti gasi un model general al anxietatii, pe care terapeutii il pot explica pacientilor. Este in concordanta cu terapiile cognitiv-com-portamentale recomandate si tine seama de ratele crescute de comor-biditate observate. modulul prezinta, de asemenea, metodele de diagnostic si de evaluare, precum si epidemiologia bolii si serviciile medicale disponibile.

Un model al anxietatii

Curba Yerkes-Dodson

Gravitatea tulburarilor anxioase este deseori subestimata, deoarece teama este, de obicei, un sentiment normal, util si protector. Depresia, pe de alta parte, este rareori bagatelizata, fiindca nu are aproape niciodata vreun efect benefic, ba de multe ori se dovedeste chiar periculoasa. Ideea de inutilitate a anxietatii este extrem de importanta in managementul tulburarilor anxioase. Multi pacienti s-au obisnuit sa evite si sa se teama de situatiile in care anxietatea e fireasca, reactionind ca si cum sentimentul ar fi anormal si resimtind astfel noi frici, ceea ce le complica boala.
In 1908, Yerkes si Dodson au descris o relatie intre anxietate si randament care ii poate ajuta pe pacienti sa inteleaga atit efectele benefice, cit si pe cele extenuante ale temerilor firesti. Rezultatele unor activitati care cer indeminare se imbunatatesc pe masura ce tensiunea unei persoane se amplifica, deci nelinistea are, initial, un efect benefic. Aceasta crestere a randamentului atinge nivelul maxim in momentul in care persoana devine incordata si vigilenta. Orice crestere a anxietatii dincolo de acest nivel optim poate avea consecinte negative, reducind rapid capacitatea motorie si procesele intelectuale complexe si deteriorind abilitatea de a percepe noi informatii. Joaca mai bine daca este procat" este o expresie colocviala referitoare la anxietatea benefica, iar si-a pierdut capul" traduce perfect efectele negative ale acestui sentiment.
Pacientii cu tulburari anxioase sufera foarte mult de pe urma consecintelor negative ale anxietatii excesive, pentru ca acestea le afecteaza munca si relatiile personale, le limiteaza activitatile si sansele. Constienti ca teama lor exacerbata ii poate face sa dea totul peste cap, au tendinta sa evite situatiile dificile ca sa nu se faca de ris si prefera sa stea in umbra celorlalti decit sa ia atitudine si sa riste sa fie raniti. Tratamentul trebuie sa inceapa lent, tinindu-se cont de efectele negative ale anxietatii. De fapt, multi pacienti declara ulterior ca primele sedinte de tratament sint o nebuloasa totala; eram prea preocupat sa ma concentrez". intelegerea intr-o anumita masura a efectelor anxietatii asupra performantei se dovedeste utila pacientilor. De aceea, este inclusa in multe dintre ghidurile practice de tratament.

Componentele modelului
Daca r sa-si trateze adecvat pacientii, terapeutilor le va fi de ajutor acest model ipotetic al relatiei dintre dificultati, personalitate, starea de alerta, depasirea obstacolelor si simptome. Modelul la care fac referire autorii este prezentat in ura 2.1. El va fi ilustrat cu date obtinute mai ales in urma studiilor efectuate la Clinical Research Unit for Anxiety and Depression, pentru a inlesni astfel structurarea unui corp inchegat si simplu de informatii. Cititorilor interesati de modele mai detaliate ale caracteristicilor anxietatii le recomandam sa consulte studiile semnate de Barlow (2000) sau Gray si McNaughton (2000). Majoritatea modelelor considera amenintarea drept stimulul declansator al nelinistii care preceda simptomele. Nivelul de excitare depinde de trei factori: masura in care evenimentul ostil potential este perceput de individ drept o amenintare, masura in care individul raspunde de obicei unei amenintari printr-o stare de excitatie ridicata si capacitatea acestuia de a controla deopotriva starea de agitatie si amenintarea. Nelinistea este perceputa ca o suita de senzatii asemanatoare raspunsului de tip lupta sau fugi", simptome care, odata cronicizate, se transforma in disperare sau frici irationale.
Cei mai multi indivizi incearca sa isi controleze starea de excitatie straduindu-se sa anuleze amenintarea care a generat nelinistea. Dar este greu de crezut ca o amenintare serioasa poate fi indepartata atit de rapid. De fapt, multe dintre amenintarile reale sint partial nerezolvabile si proaca, adesea, daune. Asadar, in astfel de situatii trebuie sa va pastrati controlul, sa ramineti calm si rational pina la aplicarea celei mai bune strategii de indepartare a pericolului, evitind efectele nocive ale anxietatii crescute. Elementele acestui model - evenimentele, evaluarea, simptomele, anxietatea specifica sau nevroza si confruntarea cu situatia potential primejdioasa prin rezolvarea problemei -r fi tratate pe rind.

Evenimente neplacute
Majoritatea oamenilor devin anxiosi atunci cind se confrunta cu pierderea persoanei iubite, a pozitiei, averii sau sigurantei. Cercetarea acestor fapte de viata a demonstrat in repetate rinduri legatura dintre astfel de amenintari si starea de anxietate (Andrews et al., 1978), dar a aratat si ca aceasta relatie este de scurta durata, majoritatea oamenilor revenindu-si destul de repede; ceea ce sugereaza ca o persoana obisnuita poate trece destul de repede peste evenimentele neplacute (Andrews, 1981). Ea se impaca in citeva luni cu pierderea averii sau a pozitiei sociale, iar moartea unui parinte, copil sau sot este depasita intr-un an sau doi. Dar anumite experiente sint atit de puternice, incit continua sa se manifeste prin neliniste si printr-o sensibilitate crescuta fata de alte posibile amenintari o lunga perioada de timp. Evenimentele neplacute pot fi evaluate cu ajutorul chestionarelor (Tennant si Andrews, 1976) sau in cadrul unor interviuri detaliate despre contextul in care au avut loc (Brown si Harris, 1978). Am utilizat cu succes ambele metode si, cu toate ca ele caracterizeaza evenimentele in functie de praguri diferite, par sa genereze aceleasi asocieri (Andrews, 1988). Evenimentele extrem de grave reprezinta principala - si, uneori, singura - cauza a SSPT. S-a demonstrat ca un cumul de astfel de intimplari neplacute preceda declansarea atacurilor de panica, a fobiei sociale si a TOC; dar evenimentele nefericite nu sint nici necesare, nici suficiente pentru a explica instalarea TAG. Multe neplaceri ale vietii, considerate initial o amenintare, s-au dovedit a avea consecinte benefice. Procesul de evaluare a lor este cel care decide daca un eveniment este sau nu potential amenintator.

Evaluarea

Cind ne confruntam cu evenimente neplacute si potential primejdioase, ne intrebam Reprezinta acest lucru o amenintare pentru mine ? " -vrind, de fapt, sa stim daca amenintarea este imprevizibila si incontro-labila. Evenimentul este evaluat in functie de experienta noastra anterioara si de ceea ce se stie despre intimplarile asemanatoare. O parte a acestei evaluari este luntara, in timp ce alta, realizata in mod automat sau la nivel inconstient, pare determinata de senzatia irationala de pericol. Daca amenintarea este neclara si evaluarea obiectiva nu se poate realiza, schemele automate legate de pericol prevaleaza.
Nu sunetele care se aud in intuneric" sint amenintatoare, ci semnificatiile pe care le asociem lor. De exemplu, cineva care a fost trezit din somn de scirtiitul unei usi si va da vina pe motan va adormi cu usurinta la loc. Dar, daca se va gindi ca i-au patruns hotii in casa, va deveni agitat si speriat, inima ii va bate nebuneste si gura i se va usca in timp ce isi va repeta in gind ce e de facut. Abia cind va constata ca zgomotele au fost procate de pisica va putea sa se culce inapoi. Asadar, nu ceea ce se intimpla, ci ceea ce ne temem ca s-ar putea intimpla proaca anxietatea. Prin urmare, cea mai buna metoda de a reduce frica consta in evaluarea obiectiva a situatiei, silirea celei mai potrivite metode de actiune si punerea ei in aplicare. Cele mai multe dintre evenimentele care proaca o anxietate crescuta sint relativ complexe si, pentru ca semnificatiile depline ale unei situatii se descopera in timp, evaluarea si confruntarea reprezinta procese recurente.

Excitatia si simptomele anxietatii

Cind o situatie este identificata ca amenintatoare, excitatia este raspunsul automat care conduce la actiune, presupunind ca actiunea este posibila. Daca actiunea nu este posibila, tensiunea fizica ce ar fi determinat-o este perceputa sub forma unor simptome, care reprezinta schimbarile fiziologice asociate raspunsului de tip lupta sau fugi". Printre acestea se numara accelerarea ritmului cardiac (resimtita sub forma palpitatiilor), redirectionarea singelui dinspre organele interne spre muschi (care proaca uscarea gurii, greata si disconfort abdominal), respiratie ingreunata (dificultati de respiratie sau senzatie de sufocare; apoi, daca se produce hiperventilatia, amorteala, furnicaturi, ameteala, dureri usoare de cap si disconfort precordial), tensiune musculara (resimtita sub forma de tremuraturi, incordare a muschilor si durere) si o diminuare a atentiei (care duce la dificultati de concentrare si, daca senzatia persista, la derealizare si depersonalizare).
Majoritatea persoanelor nu reusesc sa asocieze aceste simptome cu o amenintare precedenta; in schimb, le percep ca semn al iminentei unui pericol fizic. Se tem ca sint pe punctul de a face un atac de cord, de a se prabusi, a lesina, innebuni sau chiar de a-si pierde viata. Aceasta amenintare iminenta a integritatii fizice devine, la rindul ei, un pericol imposibil de controlat, intensificind astfel nivelul de excitatie si simptomele corespondente. Toti pacientii care sufera de tulburari de anxietate trebuie sa inteleaga fiziologia fireasca a acestor afectiuni daca r sa-si poata gestiona eficient propria teama.