Acest modul reprezinta un ghid al terapeutului cu privire la principiile si administrarea tratamentului; totodata, vor fi evidentiate citeva dintre problemele cel mai des intilnite pe parcursul terapiei. Identificarea componentelor active ale tratamentului eficient al tulburarii anxioase generalizate necesita studii aprofundate, insa elementele principale ale acestuia sint:
a fundamentele tratamentului, bazate pe modelul "abilitatilor de a face tata" al terapiei cognitiv-comportamentale, prin care pacientii invata sa-si dezvolte capacitatea de a-si controla anxietatea si de a-si asuma responsabilitatea pentru schimbarea si controlul gin-durilor, sentimentelor si comportamentului;
a terapia cognitiva, ce are drept scop controlul procesului de ingrijorare de catre pacient.
Practicile de relaxare, de obicei o forma de relaxare progresiva a muschilor, reprezinta un supliment util al tratamentului, in special in cazurile in care persoana este deranjata de efectele si intensitatea sporita a tensiunii musculare cronice.

Evaluarea

Se presupune ca, inainte de inceperea tratamentului, evaluarea clinica elimina posibilitatea comorbiditatii, care ar necesita un tratament specific imediat, ca, de pilda, un episod grav de depresie. Daca este prezenta depresia, aceasta devine prioritatea terapiei, iar necesitatea tratamentului ulterior al simptomelor de anxietate este reevaluata dupa disparitia depresiei. Adesea, datorita asemanarilor fenomenologice dintre cele doua tulburari, se impune silirea existentei TAG inainte de debutul unui episod depresiv semnificativ, pe baza informatiilor legate de istoricul cazului, sau dupa incheierea unui tratament eficient al tulburarii depresive.
Desi pacientii cu diagnosticul primar de TAG nu intrunesc intotdeauna criteriile pentru un alt diagnostic, ei manifesta adesea nelinisti si comportamente specifice altor tulburari anxioase. Se intilnesc frecvent atacurile de panica, anxietatea sociala, evitarea fobica, obsesiile si anxietatea asociata cu boala. Terapeutul trebuie sa fie capabil sa recunoasca aceste trasaturi diverse si sa le abordeze pe parcursul tratamentului. De exemplu, in cadrul abordarii cognitiv--comportamentale, este indicat sa se discute temerile legate de investigatii si evaluarile negative sau despre nelinistile provocate de faptul ca o senzatie fizica reprezinta intr-adevar un indiciu al unei afectiuni serioase, care pune in pericol viata. in cazul multor persoane, un exercitiu de incetinire a respiratiei (probabil datorita asocierii cu meditatia) permite obtinerea unui control temporar asupra episoadelor acute de anxietate intensa. Prin urmare, pacientilor li se poate induce destul de rapid un sentiment accentuat de control, care le permite sa recunoasca stimulii declansatori de anxietate si sa aplice strategii cognitive. Diferentierea dintre gindurile obsesive si preocupari sau framintari a fost evidentiata in modulul 20, iar identificarea acestor tipuri de ginduri necesita o evaluare atenta. De asemenea, este important ca pacientii sa invete sa recunoasca deosebirile dintre obsesii si preocupari/framintari, iar apoi sa adopte strategia de management potrivita ( tratamentul gindurilor obsesive, in modulul 17).
Relatia dintre diversele ginduri, sentimente sau comportamente necesita o munca de detectiv, realizata prin colaborarea dintre pacient si terapeut. La fel, elaborarea unor strategii pentru a face fata dificultatilor trebuie intreprinsa uneori in mod indirect. Se impune o abordare care mizeaza pe colaborarea cu pacientul, iar interventiile trebuie sugerate adesea in felul urmator: "Ma intreb daca factorii acestia ar putea fi cauza problemei ? Ce strategii credeti ca s-ar dovedi utile, luind in considerare ceea ce stim despre anxietate si strategiile pe care le-am invatat pina acum ? Ce-ar fi sa le aplicam si sa vedem daca observam eo diferenta?". Terapeutii trebuie sa-i ajute pe pacienti sa foloseasca orice probleme sau obstacole care intervin in decursul tratamentului pentru a descoperi mai multe informatii pe baza carora sa rafineze formularea problemelor si strategiile de tratament. De exemplu, o formulare comportamentala detaliata ar contribui la identificarea situatiilor, evenimentelor, gindurilor, sentimentelor sau comportamentelor care continua sa declanseze sau sa mentina anxietatea, prin urmare ar fi utila pentru imbunatatirea strategiilor de interventie.

Forma tratamentului

Este posibil ca majoritatea terapeutilor care folosesc acest ghid sa aiba sedinte individuale cu pacientii. Desi nu au fost intreprinse studii directe asupra formatului de grup in atie cu cel individual, se pare ca abordarea individuala prezinta citeva avantaje. Desi structura tratamentului poate fi flexibila, programul ar trebui sa inceapa cu o discutie despre scopurile tratamentului, pentru fiecare persoana in parte. Monitorizarea in intervalul dintre sedinte a situatiilor care declanseaza anxietatea, evitarea si ingrijorarea poate incepe de la prima sedinta si va ajuta pacientul sa constientizeze mai bine aparitia si impactul acestora. Prezentarea informatiilor si abilitatilor in ghidul practic pentru pacienti reprezinta un bun punct de reper in ceea ce priveste ordinea de parcurgere a subiectelor, incepind cu expunerea informatiilor despre specificul tulburarii si a ratiunilor care stau la baza tratamentului. Butler si Booth (1991) au sugerat ca formula tratamentului trebuie silita in jurul celei de-a patra sedinte de tratament. Apoi, sedintele urmatoare pot avea loc saptaminal (sau de doua ori pe saptamina), interval de timp ce permite consolidarea abilitatilor si aplicarea acestora in viata cotidiana a pacientului, precum si identificarea si rezolvarea problemelor curente. La Anxiety Disorders Unit din Sydney, pacientii sint programati, in medie, pentru sedinte saptaminale de o ora, timp de 8 saptamini, apoi, la o luna dupa incheierea tratamentului, sint convocati la o sedinta de evaluare. Sedintele finale se axeaza asupra recapitularii si exersarii abilitatilor, adaptate necesitatilor individuale. Daca este nevoie, pot fi utilizate sectiunile corespunzatoare din "Ghidul practic pentru pacienti" referitoare la alte tulburari anxioase (de exemplu, anxietatile sociale, din "Fobia sociala. Ghid practic pentru pacienti").
Ritmul schimbarilor prin care trece pacientul aflat sub tratament difera de la caz la caz. De obicei, speranta ca anxietatea si nelinistea sa dispara complet la finalul tratamentului este lipsita de realism. Cu toale acestea, este important ca pacientii sa faca dovada faptului ca pot folosi cu succes abilitatile pe care le-au invatat, ca le-au consolidat si sint capabili sa continue sa le aplice, chiar si Iara sa se intilneasca in mod regulat cu terapeutul. Progresele includ aplicarea spontana si cu succes a strategiilor cognitive in afara sedintelor sau finalizarea sarcinilor de expunere gradata.

Desfasurarea tratamentului

Sedintele initiale
Dupa evaluare, exista citeva probleme importante care trebuie discutate cu pacientii la inceputul tratamentului. Adesea, persoanele se prezinta pentru tratament dupa ce au suferit de anxietate generalizata timp de mai multi ani, uneori aproape intreaga lor viata. Prin urmare, sint inclinati sa-si considere dificultatile drept o componenta sila -daca nu chiar integrala - a personalitatii. Confruntarea cu niveluri fluctuante de anxietate timp de luni sau ani intregi i-a determinat sa se simta descurajati si pesimisti fata de posibilitatea unei schimbari, in consecinta, este important sa afle la inceputul tratamentului ca sint posibile intr-adevar schimbari reale in ceea ce priveste modelele de gindire si reactie foarte vechi.
De asemenea, trebuie subliniat foarte clar la inceputul tratamentului faptul ca pacientii vor fi solicitati sa-si asume responsabilitatea pentru modificarile propriului comportament si, prin urmare, sa exerseze abilitatile pe care le vor invata. Cu alte cuvinte, este important sa se spulbere orice mit al pacientilor legat de solutiile facile pe care le poate oferi tratamentul pentru dificultatile lor determinate de anxietate. inca de la prima sedinta, trebuie evidentiata ideea ca vor trebui sa se dedice zilnic activitatii de controlare a anxietatii, atit pe parcursul tratamentului, cit si in lunile care vor urma. Trebuie insistat asupra faptului ca nu va avea loc o schimbare brusca, dupa ani intregi in care s-au obisnuit sa gindeasca si sa se comporte intr-un anume fel. Este esential ca pacientul si terapeutul sa aiba aceleasi scopuri si asteptari legate de tratament. De exemplu, daca pacientul urmareste "sa scape de anxietate", terapeutul trebuie sa-i prezinte o alternativa realista - de exemplu, "sa controleze mai bine anxietatea (o componenta ineviila a existentei umane), astfel incit aceasta sa nu mai tulbure comportamentul si sa nu mai determine o detresa excesiva". Prima sedinta de tratament va consta in principal dintr-o discutie adecvata asupra acestor chestiuni, incluzind evidentierea scopurilor terapiei si informarea pacientului cu privire la natura anxietatii.

Elemente generale
Ca si in cazul tratamentului tuturor celorlalte tulburari anxioase, accentul trebuie sa cada asupra regularitatii temelor pentru acasa. Pacientii vor afla cit de curind ca, pentru a deveni eficiente, strategiile trebuie exersate, in special in cazul unor niveluri ridicate de anxietate. Pe tot parcursul tratamentului, trebuie subliniata importanta practicarii regulate a tehnicilor in intervalele dintre sedinte, cind anxietatea are un nivel relativ scazut. Butler si Booth (1991) au subliniat caracteristicile comune ale tratamentelor eficiente, printre care se numara:
a scopul tratamentului - cresterea autocontrolului si independentei pacientului;
a folosirea "Ghidului practic pentru pacienti", care pune la dispozitie informatii despre natura anxietatii si fundamentele tratamentului, permite consemnarea progreselor si indica teme pentru acasa;
a o relatie de colaborare intre pacient si terapeut;
a o structura a tratamentului care sa permita folosirea eficienta a timpului si sa evidentieze punctele esentiale ale terapiei.
De asemenea, Butler si Booth (1991) au sugerat ca terapeutii sa apeleze la "formulari" si "schite" in programele de tratament. Formularea problemelor ofera un cadru necesar intelegerii clare a simptomelor si a factorilor care contribuie la perpetuarea simpto-melor, in contextul unui model congnitiv-comportamental al anxietatii. Aceste formulari contribuie la elaborarea unor ipoteze pe baza carora sint silite strategiile de tratament. Schitele sau urile detaliate ale sarcinilor de lucru, care evidentiaza in mod explicit aspecte utile ale tratamentului, pot fi elaborate si pastrate pentru a fi utilizate pe viitor, in vederea rezolvarii eficiente a altor probleme cauzate de anxietate. Strategiile fundamentale ale tratamentelor sint prezentate detaliat in "Ghidul practic pentru pacienti". Materialele oferite sint accesibile terapeutilor cu o pregatire temeinica in domeniul teoriei si tehnicilor cognitiv-comportamenlale.

Terapia prin relaxare
Nu se stie cu exactitate daca relaxarea progresiva a muschilor ca atare este decisiva pentru ameliorarea simptomelor TAG, mai ales daca se are in vedere eficacitatea aparenta a tratamentelor care nu implica aceasta componenta (de exemplu, Durham et ai, 1997; Ladouceur et ai, 2000a). in plus, este posibil ea rezultatele terapiei prin relaxare ca tratament complet sa se datoreze consecintelor generate de oferirea unei strategii alternative la ingrijorare, in momentul aparitiei stimulilor declansatori. Cu toate acestea, deoarece multi pacienti reclama nivelul ridicat de tensiune si consecintele acesteia, relaxarea este o tehnica utila, care ii ajuta sa-si controleze simptomele somatice. Practica regulata a exercitiilor de relaxare este intotdeauna incurajata, insa nu se recomanda ca o sedintele de tratament sa fie dedicate doar acestei componente. Ca terapie unica, relaxarea nu este mai eficienta decit medicatia placebo (, de exemplu, Hunt si Singh, 1991).

Terapia cognitiva

Una dintre trasaturile esentiale ale TAG o reprezinta caracterul absolut al preocuparii sau ingrijorarii, care se deosebeste de grijile pacientilor eu alte tulburari anxioase ce tind sa fie destul de discrete sau limitate la un singur domeniu general. Gama larga de nelinisti, idei si asteptari manifestata de pacientii cu TAG necesita flexibilitate din partea terapeutului, care poate fi nevoit sa abordeze ginduri disfunctionale asociate cu domenii multiple. Cu siguranta, in tulburarea anxioasa generalizata, nelinistea are drept caracteristica interpretarea catastrofica, exprimata adesea in termenii deficientelor personale (Butler si Booth, 1991 ; Breitholtz et al., 1999; Davey si Levy, 1998 ; Molina el al., 1998). Aceste interpretari se preteaza in special la interventii cognitive standard, care au drept obiect ideile, atitudinile si asteptarile nerealiste si eronate. De obicei, gindirea persoanelor cu TAG poarta amprenta unei perceptii generale a amenintarii, iar reactia acestora la o multitudine de stimuli din existenta cotidiana este una de alarmare. Printre aceste amenintari se numara soneria telefonului (care aduce vesti despre un dezastru), intilnirile cu colegii de serviciu (care isi vor da seama in cele din urma de incompetenta individului) sau simptomele unei gripe (un virus mortal pe care doctorii il vor ignora din nou).
Adesea, persoanele se simt coplesite atunci cind constientizeaza caracterul global al gindirii lor defectuoase. in aceste momente, este utila identificarea unor modele sau teme generale asupra carora sa se axeze tratamentul. De exemplu, credinta ca persoana respectiva este incompetenta poate declansa o varietate de crize de intensitate mai mica, ori de cite ori se impune indeplinirea unei sarcini sau luarea unei decizii. Punerea in discutie a temerii principale (de exemplu : "Sint incompetent, doar ca nimeni nu a observat inca") si convingerea

Una dintre caracteristicile ingrijorarii patologice o reprezinta relativa absenta a afirmatiilor orientate spre prezent si nelinistea excesiva legata de evenimente viitoare care au putine sanse sa se intimple (Borkovec et al., 1998; Dugas el al., 1998). Astfel, un scop important al terapiei il constituie sprijinul acordat pacientilor pentru a se concentra asupra componentelor concrete ale problemei in momentul aparitiei acesteia si pentru a diferentia intre problemele care necesita o rezolvare imediata si cele indepartate sau improbabile. Din acest punct de vedere, sint importante strategiile din cadrul terapiei cognitive, prin care pacientilor li se cere sa evalueze in mod realist probabilitatea ocurentei unui eveniment de care se tem ("Ce sanse sint ea acest lucru sa se intimple cu adevarat ? "). La fel, trebuie pus accent pe lipsa de realism a temerilor pe care se fundamenteaza ingrijorarea (de exemplu : "Pur si simplu stiu ca voi pica examenul"), pe identificarea problemei de rezolvat (de exemplu ; "Cum sa ma pregatesc cit mai bine pentru examen") sau pe silirea faptului ca ingrijorarea este rezonabila, insa excesiva sau inhibatoare (de exemplu, neliniste cauzata de un examen important, manifestata la ora 3 noaptea sau intr-un alt moment cind ar fi mai productiv ca individul sa studieze).
Predominanta gindurilor fata de imagini sta la baza teoriei evitarii nelinistii, formulata de Borkovec si colaboratorii sai (1998), aparind si in modelul lui Dugas si al colaboratorilor sai (1998). Conform acestor modele, nelinistea permite o evitare a imaginarului asociat cu subiectul anxietatii si, prin urmare, se ajunge la reducerea anxietatii somatice respective. in prezent, exista o serie de argumente potrivit carora preocuparile pot capata un caracter mai concret in urma unei abordari eognitiv-comportamentale care implica expunerea la imagini cu un continut generator de neliniste (Stober si Borkovec, 2000). Din nou, s-a argumentat ca identificarea componentelor concrete sau specifice ale ingrijorarii contribuie la identificarea solutiilor problemelor potentiale sau la invalidarea preocuparilor de natura abstracta (de exemplu ; "Nu voi face fata" sau "Sint incompetent"). Intoleranta la incertitudine reprezinta o componenta esentiala a modelului cognitiv-comportamental al TAG elaborat de Dugas si colaboratorii sai (1998). in consecinta, unul dintre principalele scopuri ale tratamentului va fi acela de a-i invata pe pacienti sa manifeste o mai mare toleranta la incertitudine atunci cind se confrunta cu ambiguitati, fie in mod direct, prin punerea la indoiala a ideii ca certitudinea poate 11 obtinuta sau este necesara, fie indirect, prin utilizarea experimentelor comportamentale. De exemplu, persoanele pot ti incurajate sa desfasoare activitati sau sa ia decizii fara a dispune de prea multe informatii sau asigurari din partea celorlalti, testind astfel probabilitatea incidentei potentialelor deznodaminte negative. Ideile inutile referitoare la ingrijorare, care contribuie la mentinerea acesteia (Dugas el al., 1998 ; Wells si sectiuner, 1999), pot fi disputate in mod direct (de exemplu : "Ce dovada avem ca nelinistea te ajuta sa-ti rezolvi problemele?) sau indirect (de exemplu: "Putem sa punem capat ingrijorarii si sa vedem daca lucrul de care te temi se va intimpla ? "). in final, deoarece unul dintre scopurile importante ale tratamentului este ca pacientul sa functioneze independent de terapeut, trebuie evitata asigurarea, care poate descuraja pacientul sa evalueze si sa puna la indoiala propriile ginduri inutile. Desi terapeutul trebuie sa ofere informatii exacte despre tulburare, tratamentul ei si prognoza acesteia, trebuie sa fie atent cu raspunsurile date pacientilor care adreseaza mereu intrebari de tipul "E posibil ca sentimentul acesta chinuitor sa fie doar anxietate ? " sau "Voi reusi sa trec peste asta ? ". Astfel de incercari de a obtine asigurari trebuie redirectionate catre pacient, prin intermediul tehnicilor cognitive; de exemplu: "Nu pot sa raspund la intrebarea asta. Tu ce crezi, avind in vedere probele si discutiile noastre despre anxietate ? ".

Expunerea gradata
Multe persoane cu TAG evita anumite situatii, care vor trebui abordate pe parcursul terapiei, folosind principiile expunerii gradate. Cu toate acestea, este recunoscut faptul ca mare parte din comportamentul de evitare al acestor persoane poate fi destul de subtil si include tehnici precum evitarea oricaror stimuli care le aminteste de temerile lor (de exemplu, lecturarea ziarului, conversatia cu anumite persoane, meditatia asupra anumitor subiecte), evitarea interactiunilor care ar putea determina conflicte cu alte persoane, evitarea rezolvarii unor probleme sau chiar forme de "evitare interna", pentru a preveni implicarea totala in anumite activitati (de exemplu, metodele de distragere precum numaratul sau fredonatul in gind). Distragerea nu este o tehnica eficienta de management al anxietatii daca impiedica punerea la indoiala a conceptiilor esentiale, rezolvarea problemelor sau expunerea la stimuli anxiogeni. Majoritatea modalitatilor subtile de evitare pot fi abordate facind apel la principiile de baza ale expunerii gradate : silirea unor scopuri comportamentale specifice, care pot fi descompuse in etape mai mici, dupa caz.
Multi pacienti initiaza o serie de comportamente inutile, in incercarea de a diminua anxietatea si disconfortul pe termen scurt (de exemplu, cautarea asigurarilor, verificatul), si este posibil ca acestea sa necesite o abordare conforma cu principiile expunerii si prevenirii raspunsului. De exemplu, persoanele care isi fac griji in mod constant pentru siguranta unei persoane iubite au tendinta de a o contacta in mod frecvent atunci cind nu se afla in preajma, pentru a se asigura ca nu i s-a intimplat nimic rau. Abordarea acestei nelinisti trebuie sa includa neaparat expunerea la stimuli care o pot declansa (de exemplu, separarea de persoana iubita) si prevenirea comportamentului de asigurare.

Rezolvarea structurata a problemelor
Aceasta este o metoda foarte directa. Pacientii nu intimpina de obicei dificultati in intelegerea celor cinci etape ale metodei. in practica, putini pacienti cu TAG se confrunta cu dificultati in rezolvarea problemelor, odata ce anxietatea se afla la niveluri normale, iar in multe cazuri nu este nevoie sa se dedice mult timp acestei metode. Rezultatele studiilor vin in sprijinul ideii ca aceste persoane au greutati din cauza orientarii defectuoase a problemelor, mai degraba decit sub aspectul abilitatilor de a rezolva problemele ca atare (Ladouceur et al., 1998). Cu toate acestea, in situatia in care problemele par coplesitoare sau insurmonile, rezolvarea lor structurata ofera un cadru excelent pentru solutionare sau pentru atingerea scopurilor propuse. in plus, pacientii pot fi incurajati sa aplice rezolvarea problemelor intr-o mare varietate de circumstante, nu doar in privinta problemelor practice cotidiene evidente cu care se confrunta. De exemplu, metoda poate fi utilizata drept cadru general pentru ificarea sarcinilor de expunere, pentru atingerea scopurilor pe termen scurt si lung si pentru facilitarea luarii deciziilor.

Sedinta finala

Ultima sedinta trebuie folosita pentru a pregati terenul in scopul consolidarii si amplificarii rezultatelor tratamentului. Este indicat sa cuprinda urmatoarele puncte:
1. Subliniati ideea ca incheierea tratamentului nu inseamna sfirsitul practicarii regulate si sistematice a strategiilor de management al anxietatii.
2. Amintiti-le pacientilor ca anxietatea este o componenta normala a existentei umane si ca nu exista "vindecare". Cu toate acestea, scopul lor este sa reuseasca sa o controleze.
3. Recapitulati scopurile tratamentului, specificate la inceputul acestuia ; siliti care sint obiectivele neindeplinite inca si asigurati-va ca pacientul este capabil sa sileasca modalitatile de atingere a acestora.
4. Asigurati-va ca flecare pacient si-a creat o strategie de management al anxietatii pe care o va folosi in viitor. Se pot dovedi utile discutiile despre stimulii susceptibili de declansarea unor episoade de anxietate, tensiune sau neliniste (pe baza experientelor anterioare), care ar trebui integrati in strategie.
5. Amintiti-le pacientilor ca este lipsit de temei sa creada ca pot scapa in citeva saptamini de nelinistea si gindirea irationala manifestata de atita eme.