inainte de DSM-III-R, TAG avea statutul de categorie reziduala de diagnostic. in parte din cauza acestei pozitii, validitatea tulburarii a fost contestata. Cu toate acestea, DSM-III-R si DSM-IV nu mai descriu TAG ca pe o categorie reziduala, datorita aparitiei ei independente de anxietate, care presupune numai anticiparea panicii sau a expunerii la nelinisti fobice sau obsesive (denumita adesea anxietate anticipatorie) (Barlow et al., 1986a). Prin urmare, diagnosticul de TAG se aplica unei persoane cu tulburari de panica, cind nelinistea nu are drept obiect teama de un atac de panica. La fel, TAG si fobia sociala pot coexista daca anxietatea nu este asociata doar cu teama de o evaluare negativa, ci rezulta si din prezenta unor griji cotidiene. O alta modificare adusa de DSM-IV a fost excluderea simptomelor autonome de pe lista simptomelor somatice concludente. Schimbarea este argumentata prin procentul scazut de pacienti cu TAG care confirmau simptomele autonome (Marten et al., 1993), precum si prin descoperirea faptului ca simptomele legate de tensiunea motorie, agitatie si insomnie sint asociate mai degraba cu evaluarile individuale ale tulburarii, spre deosebire de simptomele din spectrul activitatii autonome (Brown et al., 1995). De asemenea, datele obtinute prin studierea unei populatii non-clinice, folosind DASS (Depression, Anxiety and Stress Scale; Lovibond si Lovibond, 1995), vin in sprijinul ideii ca nelinistea este asociata mai degraba cu simptomele de stres sau tensiune decit cu spectrul simptomelor autonome (Lovibond, 1998). Rezultate similare au fost relevate recent, pe baza unui esantion non-clinic; din mai multe simptome somatice, singurul care a dovedit o relatie speciala cu nelinistea a fost tensiunea musculara (Joorman si Stober, 1999). Studiile fiziologice sugereaza ca exista un procent redus de reactivitate autonoma ca raspuns la stresul fiziologic asociat cu TAG, desi acest model nu ii este specific (Connor si Davidson, 1998; Hoehn-Saric, 1998). Se pare ca nelinistea duce la diminuarea activitatii vagale (sau parasimpatice), mai degraba decit a activitatii simpatice (xerostomia, transpiratie, urinare), care este clasificata de obicei in sfera activitatii autonome (Thayer et al., 1996).
Spre deosebire de DSM-IV, ICD-l0 considera necesara prezenta simptomelor hiperactivitatii autonome (de exemplu, ameteala, transpiratie, tahicardie) si, de asemenea, impune o structura ierarhica de diagnoza. Diagnosticul nu poate fi silit daca exista si tulburare de panica, tulburare fobica, TOC sau hipocondrie. Prin urmare, un raport recent asupra nivelului ridicat de concordanta dintre cele doua sisteme de diagnoza pare surprinzator. Aceste descoperiri ar trebui probabil reconsiderate, avind in vedere faptul ca pacientii studiati prezentau comorbiditate cu tulburarea de panica (care putea fi cauza frecventei ridicate a simptomelor autonome raportate) si ca nu au fost evaluate criteriile decisive ale DSM (precum natura excesiva si incontrolabila a nelinistii) (Starcevic si Bogojevic, 1999).

Diagnosticul diferential si evaluarea

Printre factorii fizici care pot declansa si intretine tulburari somatice asemanatoare cu anxietatea se numara abuzul cronic de droguri (de exemplu, stimulenti precum amfetaminele sau cofeina) sau sindromul de sevraj (determinat de consumul de alcool, benzodiazepine sau opiacee). Atit criteriile de diagnostic ale ICD-l0, cit si cele ale DSM-IV mentioneaza clar excluderea unor conditii medicale generale, cum ar fi hipertiroidismul.
DSM-I V precizeaza ca, pentru silirea unui diagnostic diferential
corect, avind in vedere si celelalte tulburari de anxietate, trebuie sa
se evalueze elementul cogniticentral al anxietatii. in continuare,
DSM-IV subliniaza necesitatea excluderii anxietatii determinate de
cresterea in greutate - specifica anorexiei nervoase -, de frica de a
nu suferi de o boala grava - specifica hipocondriei - sau de frica de
a fi departe de casa sau de rudele apropiate - specifica anxietatii de
separare. Cu toate acestea, conform studiilor epidemiologice, rareori
se ajunge la excluderea diagnosticului de TAG pe baza identificarii
unei nelinisti asociate cu o alta tulburare sau mentinute si declansate
de factori fizici (Wittchen et ai, 1995). De asemenea, DSM-IV
exclude in mod special diagnosticul de TAG in cazul in care problema
apare numai in cadrul unei tulburari afective, precum SSPT, al unei
tulburari psihotice sau de dezvoltare. ICD-l0 nu permite silirea
acestui diagnostic daca sint indeplinite criteriile unui episod depresiv.
Din punct de vedere teoretic si clinic, diagnosticul diferential al
TAG si al tulburarii depresive majore prezinta un oarecare interes,
deoarece aceste doua tulburari au multe elemente comune. Conform
Breslau si Davis (1985), avind in vedere numarul scazut de cazuri in
care se produce separarea temporala a episoadelor la pacientii careIntrunesc criteriile de diagnostic atit pentru TAG, cit si pentru
depresie, reiese fie ca se justifica atribuirea unui statut rezidual in
cazul TAG, fie ca TAG reprezinta un tip secundar de tulburare
depresiva majora. De asemenea, lipsa unui raspuns specific la
farmacoterapie, comuna pentru TAG si tulburarea depresiva majora,
a condus la presupunerea ca TAG ar putea constitui o componenta
prodromala sau reziduala a unei tulburari afective (Casacalenda si
Boulenger, 1998). Pe de alta parte, diverse studii sustin ca TAG si
tulburarea depresiva majora pot fi diferentiate destul de clar pe baza
punctajului obtinut pe HDARS (Hamilton Depression and Anxiety
Rating Scales ; Riskind et al., 1987 ; Copp et al., 1990) sau DASS
(Depression Anxiety Stress Scales; Lovibond si Lovibond, 1995;
Brown et al, 1997). Un studiu de anvergura desfasurat pe gemeni de sex feminin, care a evaluat rolul factorilor genetici in etiologia TAG, a descoperit ca acestia se suprapun cu cei responsabili pentru tulburarea depresiva majora (Kendler et al., 1992b). Rezultatele sugereaza ca, la femei, vulnerabilitatea genetica fata de TAG si tulburarea depresiva majora sint, probabil, una si aceeasi, insa probabilitatea manifestarii uneia sau alteia este rezultatul influentelor mediului.
TAG si tulburarea distimica pun problema unui diagnostic diferential mai dificil de silit. intr-un studiu asupra relatiei dintre cele doua afectiuni, Riskind si colaboratorii sai (1991) arata ca ambele prezinta o gravitate medie, sint transsituationale si cronice. Pe baza unor cercetari sistematice in literatura de specialitate si a informatiilor nepublicate, acestia au ajuns la concluzia ca argumentele in sprijinul diferentierii intre TAG si tulburarea distimica sint neconvingatoare.
Comorbiditatea dintre TOC si TAG este destul de frecventa (Sanderson si Wetzler, 1991), ceea ce da nastere unei alte dileme in privinta diagnosticului diferential. Chiar daca nelinistea specifica pacientilor cu TAG poate parea adesea de natura obsesiva si meditativa, este posibila diferentierea din perspectiva clinica intre nelinistea intilnita in TAG si gindurile obsesive observate in TOC. Prima evaluare a acestor doua tipuri de procese mentale a fost realizata de Turner si colaboratorii sai (1992), care au aratat ca, desi exista trasaturi comune, diferentierea este posibila. Grijile caracteristice TAG sint de obicei autoinitiate (spre deosebire de specificul non-inten-tional, intruziv, al obsesiilor), sint egosintonice (opuse celor egodis-tonice) si legate de o serie nedefinita de ingrijorari permanente din viata unei persoane (spre deosebire de un ansamblu specific de griji, de exemplu contaminarea, violenta sau blasfemia). Totodata, conform Abramowitz si Foa (1998), nelinistea specifica TAG si obsesia specifica TOC sint fenomene distincte; autorii au demonstrat ca prezenta comorbida a TAG la pacientii cu TOC nu implica o severitate a obsesiilor sau a compulsiilor, ci mai degraba un nivel ridicat al nehotaririi, un simt exagerat al responsabilitatii si grijilor mai intense legate de viata cotidiana. Langlois si colaboratorii sai (2000a, 2000b) au identificat o serie de diferente, dar si unele caracteristici comune ale preocuparilor si obsesiilor la un grup de populatie non-clinica, confirmind distinctia egosintonica/egodistonica. Subiectii au afirmat ca gindurile intruzive egodistonice sint mai putin deranjante, determina o interferenta redusa si sint mai usor de evitat decit grijile. Cu toate acestea, este putin probabil ca aceasta diferenta sa se mentina si intr-un studiu asupra unui grup clinic deoarece, prin definitie, obsesiile determina o detresa semnificativa si sint greu de depasit. De obicei, evaluarea tulburari anxioase generalizate s-a axat pe metode cum ar fi HAS (Hamilton Anxiety Scale ; Hamilton, 1959) sau STAI (State-Trait Anxiety Inventory ; Spielberger et al., 1983). HAS este, in primul rind, o modalitate de masurare a anxietatii somatice, in timp ce STAI include atit itemi somatici, cil si cognitivi. Alte lipuri de evaluare ale simptomelor anxietatii sint Beck Anxiety Inventory (Beck et al., 1988) si DASS (Lovibond si Lovibond, 1995), ultimul fiind deosebit de util in evaluarea simptomelor specifice doar depresiei, anxietatii si tensiunii/stresului, excluzind simptomele comune acestor trei sindroame. Penn State Worry Questionnaire (Meyer et al., 1990) este folosit pe scara larga ca mijloc de evaluare a nelinistii patologice ; pentru copii si adolescenti a fost adaptata o versiune valida si demna de incredere (Chorpita et al., 1997). Alte chestionare evalueaza criteriile de diagnostic ale TAG (Generalized Anxiety Disorder Questionnaire; Roemer et ai, 1995), continutul preocuparilor (de exemplu, Worry Domains Questionnaire; Tallis et ai, 1992; AnxiousThoughts Inventory ; Wells, 1994) sauconstructe teoretice despre care se considera ca ar contribui la evolutia sau mentinerea tulburarii (de exemplu, Intolerance of Uncertainty and Wliy Worry Questionnaires ; Freeston et al., 1994, 1996a).

Comorbiditatea
Problema unui grad ridicat de comorbiditate cu alte tulburari anxioase si depresive a devenit evidenta din momentul in care TAG a putut fi diagnosticata independent de alte tulburari. Cercetarile asupra unor populatii clinice si non-clinice au demonstrat raritatea cazurilor "pure" de TAG (Sanderson si Wetzler, 1991 ; Brown si Barlow, 1992; Brawman-Mintzer et al., 1993; Wittchen et al., 1994; Yonkers et al., 1996). Folosind datele furnizate de NCS, Wittchen si colaboratorii sai (1994) au descoperit ca 90,4% din cazurile de TAG cu prevalenta pe viata prezentau comorbiditate cu o alta tulburare psihica. Cele mai frecvente tulburari comorbide sint tulburarea depresiva majora, tulburarea de panica si (doar din punct de vedere al comorbiditatii curente) agorafobia. Procentajele nu au fost influentate in mare masura de folosirea unor reguli ierarhice de diagnoza. Conform lui Judd si colaboratorilor sai (1988), 84% dintre cazurile de TAG prezentau o tulburare afectiva comorbida cu prevalenta pe viata. Chiar si atunci cind nu pot fi puse alte diagnostice, o mare parte dintre pacientii cu TAG sustin ca au suferit cel putin un atac de panica (73% ; Sanderson si Barlow, 1990) si ca au avut nelinisti specifice fobiei sociale (75% ; Rapee et al., 1988). in plus, conform Rapee et al. (1988), 79% dintre pacientii cu un diagnostic primar de TAG au declarat ca manifesta cel putin o temere de intensitate moderata, iar 61 % au afirmat ca uneori evita cel putin o situatie sociala.

Validitatea de construct a diagnosticului

Validitatea de construct a TAG a fost contestata din mai multe perspective, in afara de strinsa ei legatura cu tulburarea depresiva majora. De exemplu, inainte de aparitia DSM-IV, studiile asupra validitatii diagnosticului de TAG s-au dovedit nesatisfacatoare. Corelarea relatidefectuoasa a evaluarilor din cadrul studiilor anterioare (de exemplu, Di Nardo et al., 1983 ; Riskind et al., 1987) poate fi explicata prin intermediul criteriilor de diagnostic DSM-III, care incadra TAG intr-o categorie reziduala si nu considera nelinistea drept trasatura definitorie a tulburarii. Spre deosebire de simptomele somatice ale TAG, nelinistea poate fi evaluata destul de corect (Sanderson si Barlow, 1990). Un studiu mai recent care a utilizat criteriile DSM-III-R a generat statistici dezamagitoare in ceea ce priveste corelarea evaluarilor, dar s-a desfasurat pe un esantion de dimensiuni reduse (Mannuzza et al., 1989). Cu toate acestea, datele recent obtinute prin aplicarea interviului structurat CIDI (Composite International Diagnostic Interview) au produs o excelenta corelare a evaluarilor (x= 0,96) in cazul diagnosticului de TAG, rezultat la fel de bun sau chiar mai bun decit cel obtinut in ceea ce priveste alte tulburari anxioase; studiul a avut drept subiect un grup de 575 de pacienti din 18 centre (Wittchen etal., 1991). Desi aceste date sint mai promitatoare, validitatea diagnosticului de TAG poate fi compromisa de procentajul ridicat de comorbiditate.
In plus, TAG constituie probabil o tulburare anxioasa "primara" sau o vulnerabilitate fata de dobindirea unei anxietati suplimentare sau a unor tulburari depresive (Barlow si Wincze, 1998; Maser, 1988). Conform lui Breier si colaboratorilor sai (1985, p. 793), TAG ar putea fi o "manifestare prodromala, incompleta sau reziduala a altor tulburari psihice". Aceasta concluzie este in concordanta cu evidentierea in cadrul tulburarii de panica a unui prodrom de anxietate generalizata (Garvey etal., 1988) si cu ideea ca anxietatea generalizata ar putea reprezenta un dezechilibru emotional initial la pacientii cu agorafobie (Roth si Argyle, 1988). Rapee (1991b) a atras la rindul sau atentia asupra expresiei anxietatii ca trasatura in TAG, citind ca argumente silitatea temporala a acesteia, debutul inselator si lipsa unei focalizari specifice a anxietatii. TAG este cea mai "fireasca" tulburare anxioasa, data fiind normalitatea preocuparilor in cadrul populatiei generale si manifestarea acesteia pe fondul unui continuum al anxietatii ca trasatura de caracter. Akiskal (1998) a argumentat ca TAG poate fi clasificata mai degraba ca o predispozitie temperamentala spre neliniste, reprezentind, prin urmare, o exacerbare a unei inclinatii normale a personalitatii. Cu toate acestea, TAG difera in ceea ce priveste dimensiunile, daca nu si calitativ, de preocuparile si anxietatea pe care le manifestam cu totii uneori, insa abia atunci cind simptomele au o anumita durata sau severitate care influenteaza existenta si activitatile unei persoane, se poate vorbi despre o "tulburare".
Maser (1998) a sustinut ca procentajul ridicat al cazurilor comor-bide clinice sau subclinice de TAG cu alte tulburari anxioase sau depresive ar putea fi raspunzator pentru instalarea frecventa a nelinistii in cadrul acestor tulburari, ca si pentru lipsa de specificitate a acestui simptom. Folosind datele furnizate de ECA, Bienvenue si colaboratorii sai (1998) au at profilurile demografice si ale comorbiditatii pentru cinci grupuri de persoane, care includeau pacienti diagnosticati conform criteriilor DSM-III-R, si pentru patru grupuri de control. Grupurile s-au dovedit a fi asemanatoare din punct de vedere al variabilelor demografice si al comorbiditatii, indiferent de indeplinirea criteriului nelinistii sau de durata anxietatii si a simptomelor asociate (care varia de la o luna la sase luni). Singurul grup care s-a diferentiat a fost cel care nu a intrunit cele sase simptome asociate cerute. Acesti autori contesta validitatea de construct a criteriilor de diagnostic DSM-III-R pentru TAG.
De asemenea, nici simptomele somatice asociate nu intrunesc specificitatea necesara diagnosticului. Brown si colaboratorii sai (1995) au afirmat ca, desi majoritatea pacientilor dintr-un grup diagnosticat cu TAG manifesta trei din cele sase simptome specificate de DSM-IV, acest criteriu este indeplinit si de un procent ridicat de pacienti cu alte tulburari anxioase sau depresive. Cu toate acestea, nu toti pacientii cu un diagnostic principal reprezentat de o alta tulburare anxioasa intrunesc criteriile de diagnostic pentru TAG (Sanderson si Wetzler, 1991), fapt care sugereaza ca, desi simptomele anxietatii generalizate sint comune si altor tulburari anxioase, ele nu sint sinonime cu sindromul TAG.
Exista insa si argumente care sustin validitatea TAG drept un construct independent de diagnoza. O evaluare a factorilor genetici si de mediu specifici si comuni pentru TAG si tulburarea de panica, efectuata pe o populatie de perechi gemelare masculin-masculin, a indicat o predispozitie genetica specifica tulburarii de panica, sugerind ca cele doua tulburari sint distincte cel putin partial, din punct de vedere etiologic (Scherrer et al, 2000). Breitholtz si colaboratorii sai (1999) au descoperit diferente importante intre pacientii cu TAG si cei cu tulburare de panica, sub aspectul continutului gindurilor, fapt ce vine in sprijinul specificului cognitial celor doua tulburari. La fel, Abramowitz si Foa (1998) au sustinut ca nelinistea asociata cu TAG si obsesiile asociate cu TOC sint fenomene distincte. Acestia au descoperit ca prezenta comorbida a TAG la pacientii cu TOC nu este asociata cu severitatea obsesiilor sau compulsiilor, ci mai degraba cu niveluri mai ridicate de nehotarire, cu un simt al responsabilitatii exagerat si cu nelinisti excesive legate de preocupari cotidiene. Conform lui Brown si colaboratorilor sai (1993), desi o mare parte dintre pacientii cu TOC manifestau simptome de neliniste, grupurile de pacienti cu TOC, respectiTAG puteau fi diagnosticate diferentiat prin interviul clinic. in cele din urma, un studiu asupra validitatii de construct a diagnozelor din sfera tulburarilor anxioase si depresive a aratat ca pacientii diagnosticati cu TAG au un punctaj unic al profilului, conform mai multor modalitati de autoevaluare, iar acest profil diferentiaza in mod semnificatipacientii cu TAG de alte grupuri cu diagnostice diferite (Zinbard si Barlow, 1996).