Tulburari psihice. Tr.cr.cr. reprezinta un cadru nozologic interdisciplinar, fiind un punct de convergenta a cel putin 3 specialitati medicale: neurochirurgie, neurologie si psihiatrie, necesitatea interventiei diagnostice si terapeutice dintr-un punct de vedere sau altul, fiind dictata, in linii generale, de factorul cronologic in raport cu momentul producerii traumatismului, a tipurilor leziunilor ce se produc ca urmare a acestuia si implicit a simptomatologiei clinice, existind de asemenea si eventualitatea necesitatii interventiei diagnostice si terapeutice concomitente. Din punct de vedere etiopatogenetic, diagnostic si terapeutic, este necesar a se face o distinctie primordiala intre
tulburarile psihice din faza acuta si cele din faza tardiva a traumatismelor cranio-cerebrale. 1). Faza acuta. Manifestarile patologice in -aceasta faza reprezinta consecinta directa a actiunii supramaximale a factorului traumatic, cu repercusiuni asupra functiilor cerebrale in general, iar in mod particular asupra oaselor craniene, a meningelui, a tesuturilor cerebrale (parenehim cerebral). Din punct de vedere clinic, alaturi de simptome de ordin medical general si neurologic, simptomatologia cardinala, pe psihic, este reprezentata de tulburarile de constiinta ale traumatizatului, care se pot manifesta imediat dupa traumatism, dupa un interval liber, sau pot sa reapara dupa remisia lor initiala; durata acestor
tulburari psihice fiind variabila, in functie de o serie de factori, de la perioade scurte, de ordinul minutelor, pina la ore, zile sau chiar saptamini. Din punct de vedere al structurii psihopatologice, tulburarile psihice reprezinta fie o modificare de claritate a constiintei, respectiv de nivel, de la simpla obtuzie a constiintei pina la coma, fie o tulburare psihica mai complexa, psihotica, in genere de tip confuzional (v. CONFUZIE MINTALA), a). Tulburarile de claritate a constiintei, esalonate, in functie de profunzime, de la obtuzie, obnubilare, torpoare, pina la coma, sint in relatii majore cu intensitatea si consecintele traumatismului, modificarea brusca a constiintei de tip coma, fiind expresia implicatiilor traumatismului, in special asupra trunchiului cerebral si mezodiencefaiului. Instalarea modificarilor de claritate a constiintei prezinta unele particularitati generale, dar nu absolute, in functie de anumite entitati anatomo-clinice, dintre care se mentioneaza doar cele principale si mai frecvente: Colapsul cerebral, consecinta a pierderii de LCR (fisuri,
fracturi osoase), a tulburarilor circulatorii, sau, la babrini, o scadere a producerii de lichid, ca urmare a sclerozarii plexurilor coroide (v. LICHID CEFALORAHIDIAN), se poate manifesta prin tulburari de constiinta instalate cu sau fara un interval liber initial. Comotia cerebrala reprezinta o tulburare dinamica trecatoare a functiilor cerebrale, ca urmare a actiunii agentului traumatic; modificarile de constiinta apar, de obicei, imediat dupa traumatism, cu durata de citeva minute pina la ore, manifestindu-se clinic mai frecvent prin obtuzie sau obnubilarea constiintei.
Contuzia cerebrala, ce are ca substrat leziuni vasculare (hemoragice) si parenchimatoase (dilacerarea tesutului cerebral), cit si fenomene de edem cerebral; din punct de vedere clinic se manifesta indeosebi prin tulburari de constiinta de tip oomatos, instalate imediat dupa traumatism, durind ore, zile sau chiar saptamini. Hematomul intracerebral, mai frecvent cu localizare temporala sau frontala, se manifesta prin tulburari de claritate a constiintei, care se pot instala brusc sau dupa un interval liber. Hemoragia intraventriculara (inundatia ventriculara cerebrala) se manifesta prin coma profunda, b). Tulburari psihice de tip psihotic, din faza acuta a tr.cr.cr., sint dupa cum s-a mentionat anterior, in general, de tip confuzional cu fenomene stuporoase sau onirice, modalitatea de debut fiind reprezentata fie de manifestarea lor ca atare imediat dupa traumatism, eventualitate mai rar intilnita, sau mai frecvent apar ceva mai tirziu, in speta dupa o perioada initiala comatoasa, in momentul cind bolnal iese din coma. Amploarea clinica a tulburarilor de tip psihotic nu este obligatoriu a fi intr-un raport concordant cu intensitatea traumatismului. In patogenia tulburarilor de tip psihotic din faza acuta a tr.cr.cr., alaturi de tulburarea dinamicii functiilor cerebrale ca urmare a actiunii agentului traumatic, se pare ca "stressul emotional", conjunctural, al producerii traumatismului, intervine de asemenea in determinarea acestui tip de tulburari psihice. Evolutia tulburarilor psihice din faza acuta a tr.cr.cr. depinde de factori diversi, dar ea este in general favorabila, respectiv benigna, cu exceptia cazurilor unde s-au produs leziuni cerebrale severe. in ceea ce privesc tulburarile de claritate a constiintei, in cazul evolutiei favorabile, constiinta este recistigata progresiv, bolnal putind traversa o perioada mai lunga sau mai scurta de perplexitate, pina la redobindirea claritatii normale a constiintei, ulterior putin-du-se manifesta o stare de astenie, cu tulburari dismnezice, care se amelioreaza si ele progresiv. Exista insa posibilitatea ca in unele cazuri, tulburarile de memorie sa fie mult mai pronuntate, cel mai frecvent sub forma amneziei antero-retro-grade (v. AMNEZIE), care poate persista chiar citeva saptamini, rezidual putindu-se constata o lacuna mnestica, ce corespunde fazei acute a traumatismului. O eventualitate mai rara este reprezentata de amneziile "sistematizate", in care bolnal uita selectiv anumite categorii de cunostinte (de ex. o limba straina, cunostintele profesionale) sau de amnezie globala, in care bolnal isi uita pina si propria identitate. in alte cazuri evolutia tulburarilor psihice initiale se face in directia unui sindrom Korsakov, cu evolutia subacuta, in care simptomatologia majora este reprezentata de urmatoarea triada: amnezie de fixare, confabulatie si false recunoasteri. Printre factorii de prognostic nefavorabili se mentioneaza citeva conditii preexistente traumatismului reprezentate de: etilismul cronic,
epilepsie cit si senilitate.
Din punct de vedere terapeutic, tulburarile de claritate a constiintei nu implica o terapie aparte, ele se amelioreaza in caz de evolutie favorabila in contextul general al interventiei terapeutice initiale, care are caracter de urgenta medico-chirurgicala, modalitatile de aplicare a terapiei fiind de tip neurochirurgical (evacuarea hematoamelor, ridicarea infundarilor osoase si eschilectomia, tratarea plagilor), reechilibrarea hidroelectrolitica, combaterea complicatiilor infec-tioase etc, dar mai ales se impune totdeauna observarea suficienta in timp a bolnalui, atit din punct de vedere clinic cit si a examinarilor paraclinice. In tulburarile psihotice post-traumatice se recomanda utilizarea neurolepticelor, avind in vedere efectul lor antipsihotic si sedati v, cele mai accesibile fiind substantele fenotiazinice (ciordelazin, plegomazin, romtiazin) sau butirofenonele (haloperidol, triperidol). Arseni si colab., atrag insa atentia ca neurolepticele, prin influenta lor asupra senzorialului, pot masca pe clinic aparitia unor complicatii. Evident fiind vorba frecvent de un bolnav confuz, se vor aplica si masurile generale de asistenta a acestei categorii de bolnavi (alimentatie,
igiena corporala etc). Pe masura ce constiinta revine la normal, intr-un interval care, dupa cum s-a vazut, poate fi variabil, combinarea judicioasa a terapiei medicamentoase cu psihoterapia primeste un rol de prim ordin. Intr-o viziune dinamica este esential sa se
retina ca perioada imediat urmatoare recistigarii constiintei este deosebit de importanta, in sensul ca o terapie bine condusa in aceasta etapa creeaza premisele unei bune recuperari a bolnalui. Psihoterapia, judicios aplicata, in functie de particularitatile personalitatii bolnalui anterioare traumatismului, cit si de starea psihica actuala, trebuie sa asigure, printre altele, o autoevaluare din partea bolnalui, conforma cu realitatea, dar intr-o viziune optimista, fapt facilitat, in general, de starea de sugestibilitate crescuta a acestor bolnavi, dar care are ca revers, o posibila deschidere spre iatrogenie, mai ales prin atitudinea apartinatorilor bolnalui, avind in vedere posibilele stari conflictuale, reprezentate de contextul circumstantelor de producere a traumatismului, cit si a implicatiilor lor pe uri diverse (medical, material, responsabilitatii etc). Evident psihoterapia se aplica pe fundalul unui tratament medicamentos, in general simptomatic, prin utilizarea, la nevoie, a tranchilizantelor si a tonicelor (crelizin, lecitina, encephabol, vitamine, in special din grupul B). Consolidarea starii de sanatate, respectiv remisia tulburarilor psihice, in caz de evolutie favorabila, necesita uneori chiar 1218 luni. De aceea, recuperarea bolnalui necesita o asistenta medicala variata, ca metode si modalitati de aplicare, vizind in principal reantrenarea bolnalui la profesiunea anterioara, schimbarea locului de munca sau re-orientarea profesionala, iar daca este cazul, incadrarea intr-un grad de invaliditate corespunzator potentialului functional restant, raportat la solicitarile profesionale. 2) Faza tardiva. Desi binecunoscuta din punct de vedere clinic, patogenia acestor tulburari nu este elucidata pe deplin. Pentru majoritatea autorilor, elementul anatomic cel mai caracteristic este reprezentat de procesele de glioza, la care se asociaza tulburari circulatorii, dereglari neurovegetative etc. Este absolut necesar sa subliniem insa si importanta personalitatii anterioare traumatismului, in sensul existentei unor trasaturi neurotice sau psihopatice, a imaturitatii afective etc, care pot interveni patoplas-tic in determinarea manifestarilor psihice tardive posttrauma-tice.
Din punct de vedere clinic, aceste tulburari se pot manifesta in mai multe forme dupa cum urmeaza: Stari deficitare posttraumatice. Atributul de deficit se refera in special la capacitatile operationale ale gindirii, dar, in unele cazuri, se instaleaza tulburari mai ample care afecteaza si personalitatea bolnalui, concretizate clinic si prin alterarea comportamentului bolnalui. in aceasta situatie ne aflam in fata unei demente posttraumatice, pe care trebuie sa o deosebim de simpla dete-rioare a capacitatilor operationale a gindiirii, mentionata anterior. Epilepsia posttraumatica se datoreste proceselor cioa-triciale cerebrale, fiind deci de natura simptomatica. Data aparitiei primelor crize se situeaza intre 6 luni si un an dupa traumatism. in afara crizelor clinice, se poate asocia, din punct de vedere psihic, cu tulburari afective, in special viscozitatea afectiva, cit si manifestari comportamentale impulsive. Cere-brastenia posttraumatica, cunoscuta in literatura franceza si sub denumirea de "sindrom subiectiv comun al traumatizatilor cerebrali", consta dintr-un complex de simptome clinice polimorfe, care se instaleaza indeosebi dupa comotii cerebrale, de obicei la citeva saptamini de la faza acuta, ameliorindu-se in general in citeva luni. Interpretarea determinarii acestei entitati clinice tine cont atit de aspectul simptomelor ce indica modificari microlezionale cerebrale cit si de simptomatologia functionala, in care personalitatea premorbida, cit si contextul general socio-profesional-familiar, joaca un rol in directia amplificarii sau diminuarii consecintelor sindromului organic. De remarcat ca intensitatea simptomatologiei clinice nu este in raport cu gravitatea starii clinice in faza acuta, iar din punct de vedere evolutiv starea bolnalui se amelioreaza de obicei in decurs de citeva luni. Desi sindromul este denumit generic "subiectiv" exista si o simptomatologie obiectiva, dupa cum se v
a vedea in cele ce urmeaza. Din punct de vedere subiectiv, simptomul cardinal este reprezentat de
cefalee difuza, accentuata de efortul intelectual, lumina (indeosebi scintilanta), zgomote, vibratii etc, la care se adauga tulburari de
somn de tipul insomniei cit si a cosmarurilor, senzatie de vertij, de obicei fara rotirea obiectelor, iar, din punct de vedere afectiv, iriilitate pe un fond de hiperemotivitate. Tabloul clinic se completeaza cu o stare de astenie, cit si tulburari de
dinamica sexuala. Din punct de vedere obiectiv, examenul neurologic poate releva diverse tulburari discrete cum ar fi: hiperreflexie osteotendinoasa, tulburari de forta musculara, modificari in sfera sensibilitatii superficiale sau profunde, semne cerebeloase etc. Examenul vestibular poate arata semne de hi-per sau hipoexciilitate vestibulara, iar cel cochlear (audio-grama) poate indica surditate de intensitate diversa. Examenul fundului de ochi poate releva prezenta unei hi per- sau hipoten-siuni a arterei centrale a retinei. O literatura bogata s-a acumulat in domeniul anomaliilor electroencefalografice. Fara a intra in detalii de specialitate electroencefalografica, trebuie remarcat, de la inceput, ca din punct de vedere semiologic exista un polimorfism amplu al modificarilor inregistrate, dar problema cea mai importanta este aceea a interpretarii semnificatiei lor, in cazul concret al bolnalui, lucru care se poate realiza numai prin interpretarea anomaliilor EEG in lumina loului clinic cit si a celorlalte explorari care s-au mentionat. Unul din aspectele EEG frecvent intilnite este acela de disfunctie bioelectrica, prin intricarea ritmului alfa cu unde lente, in special theta. Exista si posibilitatea inregistrarii unor anomalii de tip iritativ sau chiar existenta unor modificari ,,in focar". Pneumoencefalografia poate indica diverse grade de atrofie cerebrala, care se traduc prin imagini de dilatare ventriculara. Examinarile psihometrice, efectuate prin aplicarea unor teste psihologice, pot indica epuizarea rapida a capacitatilor operationale ale gindirii sau indica existenta unei stari de deteriorare intelectuala. Dupa cum s-a mentionat evolutia este de obicei favorabila, simptomatologia estompindu-se progresiv in decurs de citeva luni. Referitor la evolutie, mai trebuie adaugat faptul ca, personalitatea anterioara traumatismului isi lasa amprenta asupra evolutiei, ca in cazul persoanelor in virsta, simptomatologia poate trena, dar poate faptul, cel mai demn de luat in considerare, este posibilitatea intricarii loului clinic cu simptome de sinistroza, fapt ce reprezinta un element de prognostic mai rezervat. De asemenea, datorita tolerantei scazute la alcool a acestor bolnavi, consumul bauturilor alcoolice, sub orice forma, este categoric interzis,
alcoolismul reprezentind un factor de agravare a simptomatologiei. Neuro-zele posttraumatice. Cristalizarea unor tulburari psihice in limitele unei neuroze, in faza tardiva a traumatismelor craniene, este o eventualitate care se poate concretiza fie in sensul constituirii unei neuroze actuale, fie in sensul reactivarii unei suferinte neurotice anterioare traumatismului. in esenta, simptomatologia acestor neuroze nu difera cu nimic de cea a neurozelor, singurul fapt nou fiind acela al instalarii sau reactivarii lor dupa un traumatism cranio-cerebral (v. NEUROZE). In atie cu cerebrastenia posttiaumaUca, suferinta psihica a bolnalui este preponderenta in trairile subiective ale acestuia, simptomele obiective ocupind un loc mai putin important, iar in lipsa unui tratament adecvat evolutia este trenanta. De asemenea loul neurozelor posttraumatice se poate intrica cu simptome de sinistroza, fapt ce se repercuta nefavorabil in evolutie. Starea psihopoida posttraumatica. in aceasta eventualitate, tulburarea esentiala este reprezentata de modificarile care se produc in personalitatea bolnalui si care se concretizeaza, din punct de vedere clinic, printr-o scadere a capacitatii de autocritica si autocontrol, de unde deriva o serie de tulburari de comportament, ce pot fi, eventual, exacerbate si de consumul de alcool. Sinistroza este reprezentata de o stare
mintala particulara, in care bolnal exagereaza suferinta sa. Caracterul particular al acestei stari rezida in faptul ca nu este vorba de o simulatie constienta, bolnal isi supraliciteaza suferinta si prezinta o serie de manifestari revendicatorii, care in timp duc la autosugestionarea acestuia, fapt ce poate fi favorizat si de un comportament necorespunzator al anturajului, care, prin atitudinea adoptata, favorizeaza intretinerea acestui cerc vicios. Dupa cum am vazut sinistroza poate completa loul clinic al neurozelor posttraumatice sau a sindromului subiectiv comun si ea trebuie deosebita de adevarata simulatie, in care bolnal, oa urmare a unui calcul deliberat, isi supraliciteaza suferinta, in scopul obtinerii unor avantaje (concediu medical, pensie, daune etc). Tratamentul itulburarilor psihice in faza tardiva a tir.or.ar. trebuie considerat in (raport ou complexitatea problemelor pe care le ridica aceasta categorie de bolnavi, neoesi-tind in functie de natura loului clinic, realizarea unei combinari juste a mijloacelor psihoterapeutice si ergoterapeutice cu cele de terapie medicamentoasa, care, impreuna cu masurile de reabilitare, pot duce la resilirea starii de sanatate a bolnalui, in ceea ce priveste cazurile, unde se constituie una din entitatile clinice mentionate in cadrul tulburarilor psihice din faza tardiva, ierarhizarea mijloacelor terapeutice este in functie de tipul acestor tulburari. Astfel, cerebrastenia posttraumatica si neurozele posttraumatice, vor fi tratate dupa principiile terapeutice mentionate la modulul neuroze, iar starile deficitare, in concordanta cu cele descrise la modulul demente (v. NEUROZE si DEMENTE). Epilepsia posttraumatica beneficiaza de tratament antiepileptic. Consolidarea starii de sanatate in cazul unui tr.cr.cr. poate sa dureze chiar 1218 luni, astfel incit numai dupa o analiza minutioasa, tinind cont si de acest fapt, putem incadra bolnal in unele forme tardive de suferinta psihica. Modelul examinarilor paraclinioe expus, la cerebrastenia postfcraumatica, alaturi de examinarile clinice ce urmaresc dinamica evolutiva, reprezinta calea prin oare putem efectua o evaluare a starii de sanatate a bolnalui, metodologie care este urmata dealtfel, atit in cazul expertizei capacitatii de munca cit si a celei medico-judic iare
