E. Kraepelin', preluind termenul de dementa precoce de la Morel, descrie, in manualul sau, pentru prima oara aceasta entitate nozografica. Predecesorii sai, din secolul al XlX-lea, au subliniat deja o serie de importante caracteristici, cum ar fi debutul timpuriu, disociatia, autismul si progresi deteriorare mentala. Studiul clinic al lui Kreapelin s-^a bazat mai ales pe catatonie, publicata de Kahlbaum in 1874, si pe hebefrenie, descrisa de Heckel, in 1870. Ulterior lui E. Bleuler (1911) ii revine meritul de a fi adunat in grupul schizofreniilor toate formele clinice la care considera drept elemente esentiale prezenta disociatiei si a autismului. Mai tirziu Kleist, Leonhardt, Jaspers, K. Schnei-der si Langfeld au adus fiecare contributii importante in precizarea cadrului actual al S. Etiopatogenie. S. ramine si pe mai departe cel mai controversat modul din psihiatrie, fapt care explica insistentele mari cu care fiecare noua cucerire in domeniul biologiei si-a gasit aici un larg ecou. Ereditatea continua sa fie incriminata; datele statistice arata ca riscul imbolnavirii in populatie este de aproximativ 1%, dar cifra ajunge la 23"/o in familiile care au schizofreni intre iudele de gradul II sau III. In acelasi timp, morbiditatea ajunge la 40% la copin cu ambii parinti schizofreni si la 5060% la gemenii mono-zigoti. Rosenthal, Kety, in studiile lor pe gemeni, au aratat ca acestia se nasc cu multe complicatii (nasteri prelungite, asfixii etc.) si ca in cursul dezvoltarii, din primii ani mai ales, pot prezenta modificari neuropsihice diverse, confirmind ipoteza existentei unei aderate vulnerabilitati genetice. S-a cautat de asemenea cu multa ardoare sa se elucideze rolul jucat de factorii toxiinfectiosi in aparitia S. Kraepelin credea intr-o endotoxina; Baruk a emis ipoteza unei intoxicatii hepato-di-gestive, iar Buscaino a incercat sa arate rolul toxinei colibaci-lare. Osmond a lansat teoria existentei unui factor toxic meolic al epinefrinei, si anume taraxeina, care ar putea produce S.; Harley-Mason s-a gindit la un proces de transmetilare a catecolarninelor, similar cu substantele halucinogene, fapt oare a determinat pe Hoffer si Osmond sa preconizeze un tratament masiv cu nicoti namida, care este un metilacceptor. La rindul lor, psihiatrii americani au incercat sa demonstreze importanta primordiala a factorilor socio-familiali in aparitia S. Cercetarile in aceasta directie facute de Hoff, Green, Erikson, Lids si altii au aratat ca in familia de schizofreni exista intotdeauna o insemnata carenta afecti, care da aerul unei "familii de roboti", unde fiecare membru isi duce propria viata, tolerindu-se reciproc, dar neinteresindu-se de preocuparile celuilalt si parti-cipind putin sau deloc la evenimente comune. Simptomatologie. Debutul S. reprezinta unul din cele mai importante momente ale bolii pentru instituirea unui tratament eficace; el este de multe ori cu greu recunoscut ca atare, pentru ca simptomatologia in aceasta perioada este departe de a fi caracteristica si, dealtfel, poate fi usor confundata cu alte boli psihice cu care, cel putin aparent, are elemente comune. Cele mai individualizate forme de debut sint: a). Debutul acut, care imbraca aspectul unui episod confuzo-oniric, maniacal, depresiv sau ce-nestopat. Unii autori includ aici si debutul comportamental (medico-legal) manifestat prin viol, furturi repetate, gabondaj, prostitutie etc. Episodul psihotic are o durata riabila (aproximativ 26 saptamini), dupa care urmeaza o perioada de relati remisie. La aproximativ 6 luni, episodul se repeta similar cu precedentul sau sub o alta forma simptomatologica, urmat de o noua tendinta de remisie, pentru ca, odata cu cel de-al treilea episod, sa se intre cu aderat in perioada de stare a bolii. in totalitatea sa, debutul acut intermitent se intinde pe o perioada de aproximativ 13 ani. b). Debutul lent, insidios apare in adolescenta si se manifesta printr-o schimbare progresi a tinarului. Acesta manifesta dezinteres pentru problemele practice si concrete, incepe sa se adinceasca in studierea unor speculatii abstracte sterile, se indeparteaza de colegi, isi petrece majoritatea timpului citind, visind de unul singur in vreun ungher. Devine retras, refuza sa mearga la petreceri, excursii, concursuri sportive, are o privire distrata, este neglijent, delasator, se imbraca ciudat, vorbeste fara a putea fi inteles si urmarit, ride singur, gesticuleaza, pare mereu distrat, visator, c). Debutul subacut se caracterizeaza printr-o simptomatologie cenesitopata, care se instaleaza intr-o perioada de 6 luni1 an; preocuparile ipocondriace, uneori bizare, il fac sa consulte diversi medici. Perioada de stare coincide cu instalarea simptomelor particulare S., regasite in majoritatea formelor clinice descrise in aceasta perioada. Cele mai semnificative simptome sint: disociatia, lipsa preocuparilor pentru propria sa dezvoltare in perspecti, platitudinea afecti, autismul, halucinatiile, mai ales auditive, ideile delirante de interpretare

relatie

persecutie, lipsa promptitudinii si a preciziei in decizii si operatii concrete, tendinta de a a intr-o lume a speculatiilor sterile si a ipotezelor, detasarea vibizila de ambianta si proiectarea intr-o ipostaza imaginara, similara visului. Executind automat ceea ce i se cere, de cele mai multe ori, schizofrenul amina ceea ce urma sa rezolve din proprie initiati. La acestea se adauga frecvente perioade de blocaj, negativism, de activitati paradoxale stereo tipe ori impulsive, cu aspect ludic, sau de un manierism exagerat. Celor patru simptome principale descrise de Bleuler

disociatia, autismul, ambilenta si platitudinea afecti , li s-au adaugat cu timpul altele, fara a se putea insa atribui nici unuia o aderata loare patognomonica. Fiecare forma clinica se bazeaza pe prezenta unor tulburari, care au o preponderenta riabila si sint, ia rindul lor, completate de seria ampla de tulburari secundare si accesorii. Prezenta dispozitiei delirante si a delirelor in special, desi este semnificati, nu constituie unul din cele mai importante elemente, cunoscindu-se ca exista forme de S. in care iele pot lipsi cu desarsire. Tulburarile psihice sint de multe ori insotite de modificari neuro vegetative, endocrine si somatice, modificari care completeaza loul clinic. Cu toata aceasta mare diversitate de tulburari, pentru a realiza o sistematizare, Endicott, Spitzer si alti psihiatrii americani impart simptomele, oare apar in perioada de stare a S., dupa importanta lor, in 3 categorii principale si anume: Simptome semnificative, care aduc precizari in elaborarea diagnosticului de S.; aplatizarea afecti, tulburarile de gindire formale (asociatiile de idei), delirul de influenta, ecoul gindirii, furtul gindirii si tulburarile catatonice. Simptome obserte frecvent in S., dar care pot apare si in alte boli psihice, astfel ca diagnosticul se face cu prudenta: apatia, agitatia psihomotorie de tip catatonic, halucinatiile cenestopatice si auditive. Simptome care sint comune S. si altor boli psihice, ceea ce face ca diagnosticul sa fie pus cu prudenta si dupa o indelungata obsertie: delirul de relatie, halucinatiile, comportamentul bizar, insilitatea legaturilor interpersonale, insuficienta supletii personale in diverse situatii, preocuparile cenestopatice. Dupa studiul transcultural intreprins de OMS (19731975) in 9 tari, cu nivel riat de dezvoltare socio-economica, s-a ajuns la concluzia ca simptomele cele mai frecvente si semnificative pentru precizarea diagnosticului de S. sint: lipsa perspicacitatii, halucinatiile auditive si verbale, ideile de referinta, delirul de relatie si persecutie, atmosfera de banuiala (suspiciune) platitudinea afecti, dispozitia deliranta, instrainarea si ecoul gindului. Formele clinice. Majoritatea autorilor clasifica formele clinice in functie de simptomele predominante. Schizofrenia paranoida este forma cea mai bine conturata si considerata mai ales de psihiatrii francezi drept cea mai tipica. Debutul sau, de obicei insidios, este mai tardiv ca a celorlalte forme (dupa 20 ani), iar caracteristica acestei forme o da complexul delirului halu-cinator de relatie

interpretare

persecutie, care prinde ca intr-un paienjenis intreaga personalitate a bolnavului. Ideile delirante pasagere, fragmentare, bizare si chiar absurde, se alimenteaza mereu din tematica paranoida, sustinuta dealtfel in permanenta de halucinatiile auditive, tactile si vizuale. Comentariul delirant megaloman poate apare tardiv, ca un nou mod de a sustine partitura persecutorie. Schizo frenia hebefrena, descrisa pentru prima oara de Heller (1870), debuteaza de obicei lent, in plina perioada pubertara, prin aparitia treptata a degradarii psihice. Lipsa de interes, ambilenta si sentimentul instrainarii apar impreuna cu barajul gindirii, perseverarea ideati sub o falsa si dit aparenta masca de veselie nemotita. Bolnavii sint capabili sa faca fel de fel de glume sau de farse de prost gust, devenind grosolani si vulgari. Tulburarile de limbaj, sub forma de neologisme, ecolalie, iteratie, se alatura gravelor tulburari de comportament. Exploziile nemotite de ris si plins sint urmate de inertie, pasivitate, neinde-minare, incapatinare. Datorita tulburarilor mari din sfera coni-ti, acesti bolnavi nu pot fi tinuti in familie. Evolutia hebefreniei merge spre o degradare a persoanei, motiv pentru care este considerata ca forma ou cel mai rezert prognostic. Schizofrenia catatonica se manifesta printr-o serie de tulburari psi-homotorii, descrise de Kahlbaum, sub denumirea de catatonie. In cursul evolutiei, loul clinic prezinta doua perioade mai distincte: o perioada de agitatie psihomotorie catatonica si alta de stupoare catatonica. Forma agitata are o durata scurta (cite zile) si apare ca o aderata descarcare psihomotorie primiti, elementara, limitata la un spatiu restrins si putin influentata de anturaj. In forma stuporoasa, care are o durata de saptamini sau chiar de luni de zile, se pot obser majoritatea elementelor care formeaza sindromul catatonie si anume: flexibilitatea ceroasa, negativismul, pasivitatea, fenomenele de ecou (ecola-xia, ecomimia, ecopraxia); 'manierismele si automatismul de comanda completeaza, in general, manifestarile din S. catatonica. Schizofrenia simpla are un debut lent, insidios si o simptomatologie mai stearsa, cu tendinta evidenta spre cronicizare. Autismul, bizareriile, aplatizarea afecti si disociatia sint simpto-mele cele mai des obserte, la care se adauga preocuparile cenestopate, neglijenta profesionala, episoadele onirice, halucinatiile auditive etc. Alte forme clinice. in afara celor patru forme considerate clasice se mai descriu: forma infantila, juvenila, tardi, neurasteniforma, psihopatiforma, S. grefata, schizomania, S. latenta etc. forme dealtfel mai rar intilnite si cu o simptomatologie mai putin caracteristica, fapt pentru care sint in parte contestate de unii psihiatri. Diagnosticul diferential. Cele mai multe probleme de diagnostic diferential le ridica formele de debut unde simptomatologia nefiind bine conturata, loul clinic poate fi usor confundat cu o alta boala psihica (neuiroza, psihopatie, psihoza maniaco-depresi etc.). In perioada de stare, dificultatile in precizie diagnostica sint date mai ales de formele atipice si oligosimptomatice. Evolutia generala a S. a demonstrat ca 2545o/0 dintre bolnavi se resilesc complet sau aproape complet, astfel ca pot duce o viata csinormiala in cadrul ambiantei lor sociofamiliale si profesionale; din rest, 5"/0 se transforma in psihoze reziduale sau cronice si ramin internate, iar restul de 5060o/0 au o evolutie periodica, oare solicita o supraveghere mai sustinuta realizindu-se o insertie mai mult familiala decit sociala. Dealtfel se stie ca in S. majoritatea transformarilor au loc in primii 3 ani, dupa care se instaleaza o platforma aproximativ constanta pentru viitorii 2040 ani. Prognosticul unei S. se face mai ales dupa debut si forma clinica. Astfel, debutul acut, zgomotos are un prognostic mai favorabil decit debutul lent progresiv. De asemenea episoadele confuzo-onirioe acute au un prognostic mai bun decit starile halucinator-paranoide prelungite. Bolnavul care a prezentat inaintea debutului o buna adaptare socio-profesionala si familiala avea un prognostic mai bun decit acela oare a avut anterior imbolnavirii o insertie socio-profesionala si familiala precara. Tratamentul S. este complex, el obligind la un terapeutic amplu si bine alcatuit. Este de preferat ca in perioada de debut sa se faca o cura intensi de neuroleptice majore (clorpromazina, haloperidol, levomepromazina), cura urmata indeaproape de un tratament ambulator cu psihotrope retard sau depot (Modi-ten, Lyogen); bolnavul schizofrenic fi cuprins intr^un tratament psiho-socioterapeutic de redresare socio-profesionala. in aceasta directie, psihiatria de sector, alaturi de laboratoarele de sanatate mintala, pot sa intervina cu multa eficienta. Cura Sakel (v. INSULINOTERAPIE) continua sa aiba o indicatie speciala pentru formele de debut, asa dupa cum electrosocul (v. ELECTRQSOC) poate fi folosit in episoadele de mare intensitate, in combinatie cu psihotropele majore. Expertiza me-dico-legala. Infractiunile si delictele comise de schizofreni sint relativ reduse ca numar. Data fiind gravitatea afectiunii si prezenta simptomelor psihotice sub imperiul carora se produc, bolnavul este considerat fara discernamint si urma in continuare un tratament obligatoriu ambulator sau ou internare.